困難脫機(jī)成功案例

困難脫機(jī)病例討論

福建省立醫(yī)院外科ICU

副主任醫(yī)師龔書榕

困難脫機(jī)成功案例第1頁病情介紹患者陳**，女，64歲，因突發(fā)腦梗死，于-02-13入住神經(jīng)內(nèi)科保守治療后，病情好轉(zhuǎn)。保守治療期間患者因房顫，查心血管彩超及胸、腹主動(dòng)脈。深入行CTA提醒：主動(dòng)脈夾層（I型）。于-02-28在全麻下行Bentall+全弓（En-bloc)+象鼻子支架植入術(shù)。術(shù)后患者循環(huán)穩(wěn)定，氧合良好，復(fù)查胸片后拔除氣管插管，遷出ICU。術(shù)后第1天困難脫機(jī)成功案例第2頁病情介紹術(shù)后第5天，患者突發(fā)呼吸急促，咳大量白粘痰，氧合下降，SPO275%，神志朦朧，查體：雙肺可聞及大量濕性羅音。馬上聯(lián)絡(luò)麻醉科插管后傳入SICU。轉(zhuǎn)入后查體：P：100次/分，BP：105/55mmHg，SPO2:91%（FiO280%），R12次/分（鎮(zhèn)靜）,雙下肺呼吸音低，余肺大量濕性羅音；HR125次/分，律絕對(duì)不齊，各瓣膜未聞及明細(xì)病理性雜音。急查血?dú)馐綪H7.26，PaO269mmHg，PCO245mmHg，BE-6.9mmol/L，K+5.2mmol/L

床邊B超提醒：雙側(cè)中-大量胸腔積液急查血常規(guī)：WBC

11.9×10^9/L，N%

93.0%

生化：ALB

27g/L，AST

335U/L,ALT

378U/L，Scr458umol/l，K

5.5mmol/lCTnI

0.56ng/mL，pro-BNP25035.00Pg/ml降鈣素原

3.66ng/mL。........

困難脫機(jī)成功案例第3頁雙肺彌漫大片陰影于B超定位下行雙側(cè)胸腔置管引流術(shù)，引流液后復(fù)查床邊胸片（右圖）困難脫機(jī)成功案例第4頁病情介紹入科診療：1.主動(dòng)脈夾層術(shù)后2.急性左心衰竭3.肺部感染I型呼吸衰竭4.急性腎功效不全5.肝功效不全6.凝血功效不全7.腦梗塞恢復(fù)期治療：1.呼吸機(jī)輔助呼吸2.CRRT治療（CVVH）3.抗感染治療4.強(qiáng)心、控制輸液5.營養(yǎng)支持6.增強(qiáng)免疫7.抗凝困難脫機(jī)成功案例第5頁呼吸治療心功效欠佳，肺間質(zhì)水腫，肺順應(yīng)性差強(qiáng)心、CRRT治療（保持液體負(fù)平衡）困難脫機(jī)成功案例第6頁呼吸治療痰培養(yǎng)：銅綠假單胞桿菌依據(jù)藥敏針對(duì)性抗感染體位引流、纖支鏡吸痰跟蹤病原學(xué)改變困難脫機(jī)成功案例第7頁術(shù)后第10天（插管第6天）拔管前情況查體：體溫：36.5℃，脈搏：113次/分（房顫），呼吸：24次/分，血壓：135/33mmHg，SPO2:100%，雙肺呼吸音稍粗，雙肺可聞及少許濕性啰音。血常規(guī)：WBC9.2×10^9/L，N%

79.7%;生化:

ALB

36g/L，BUN

7.5mmol/l，Scr

139umol/l，K

4.0mmol/l，Na

136mmol/l，pro-ALB

158.0mg/l。痰培養(yǎng)：銅綠假單胞桿菌

血?dú)馐荆篜H7.44，PaCO232mmHg，PO2131mmHg，BE-2.0mmol/l，K+

4.8mmol/L，Na+136mmol/L，Lac1.2mmol/l氧合指數(shù)：374mmHg胸片：如右圖予拔管，改無創(chuàng)輔助通氣困難脫機(jī)成功案例第8頁無創(chuàng)通氣2小時(shí)后情況普通狀態(tài)：煩躁、呼吸急促費(fèi)勁（三凹征顯著）、大汗淋漓脈搏：134次/分，呼吸：35次/分，血壓：185/59mmHg，SPO2:95%血?dú)猓篜H7.26,PaCO244mmHg,PO2108mmHg（FiO280%）,BE-7.4mmol/l,Lac2.1mmol/l。再次插管機(jī)械通氣困難脫機(jī)成功案例第9頁重新行氣管插管后復(fù)查胸片（如左圖）：雙肺散在斑片狀陰影，肺紋理粗亂行Picco監(jiān)測(cè)：CI：2.7L/min/m2，GEDI：960ml/m2，ELWI：18ml/kg，SVRI：1510dyn/s/cm-5/m2，PVPI：2.1靜水壓升高型肺水腫心源性肺水腫困難脫機(jī)成功案例第10頁再次插管后治療方案氣管切開，繼續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣PiCCO監(jiān)測(cè)下進(jìn)行強(qiáng)心及液體管理抗感染、纖支鏡治療CRRT治療維持水電解質(zhì)平衡營養(yǎng)支持（腸內(nèi)營養(yǎng)為主）增強(qiáng)免疫......困難脫機(jī)成功案例第11頁呼吸治療肺復(fù)張：間斷于充分鎮(zhèn)靜基礎(chǔ)上進(jìn)行，多使用PEEP遞增法，使陷閉肺泡復(fù)張，增加功效殘氣量及肺順應(yīng)性困難脫機(jī)成功案例第12頁呼吸治療肺復(fù)張過程中滴定最正確PEEP，預(yù)防肺泡塌陷困難脫機(jī)成功案例第13頁

二次插管第6天，胸片改進(jìn)，肺順應(yīng)性升高，肺水降低（ELWI<10ml/kg）同時(shí)患者循環(huán)穩(wěn)定，氧合良好困難脫機(jī)成功案例第14頁逐步下調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)：僅保留2次同時(shí)支持模擬嘆氣呼吸困難脫機(jī)成功案例第15頁二次插管后10天起，每日間斷脫機(jī)8-16小時(shí)，夜間接機(jī)確保睡眠；并勉勵(lì)患者床旁坐位及站立困難脫機(jī)成功案例第16頁-03-29完全脫機(jī)-04-02封堵氣切套管并轉(zhuǎn)出SICU-04-08復(fù)查胸片(左圖)困難脫機(jī)成功案例第17頁總結(jié)1.早期脫機(jī)失敗原因：患者無法耐受無創(chuàng)通氣心功效欠佳，肺水仍多2.后期成功脫機(jī)原因：吸機(jī)治療策略：肺復(fù)張、高PEEP維持肺泡容積合理抗感染策略，保持無菌操作標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防感染加重早期CRRT治療，維持水電解質(zhì)平衡Picco監(jiān)測(cè)下液體管理及藥品治療，糾正心衰腸內(nèi)營養(yǎng)，輔以促進(jìn)胃腸動(dòng)力及預(yù)防腸道菌群失調(diào)困難脫機(jī)成功案例第18頁體溫預(yù)防感染及合理抗感染保持良好體溫趨勢(shì)