慢性腎臟病心血管并發(fā)癥的防治策略

慢性腎臟病心血管

并發(fā)癥防治策略

慢性腎臟病心血管并發(fā)癥的防治策略第1頁普通知識(shí)腎臟結(jié)構(gòu)慢性腎臟病心血管并發(fā)癥的防治策略第2頁腎臟微細(xì)結(jié)構(gòu)集合管腎小球腎小管入球小動(dòng)脈出球小動(dòng)脈腎臟過濾生成尿液基本單位，200萬潛力巨大，但受損后極難再生慢性腎臟病心血管并發(fā)癥的防治策略第3頁腎臟功效一部動(dòng)力強(qiáng)大超自動(dòng)化機(jī)器！經(jīng)過排泌尿液，去除(蛋白質(zhì))代謝廢物和進(jìn)入人體有害物資經(jīng)過產(chǎn)生尿液，調(diào)整體內(nèi)水，電解質(zhì)和酸堿平衡含有內(nèi)分泌功效，產(chǎn)生和分解一些激素（腎素、促紅素、維生素D3等）慢性腎臟病心血管并發(fā)癥的防治策略第4頁目錄序言危險(xiǎn)原因臨床表現(xiàn)預(yù)防提議治療（一）生活方式（二）藥品治療（三）介入治療小結(jié)慢性腎臟病心血管并發(fā)癥的防治策略第5頁前言心血管并發(fā)癥發(fā)病率高、死亡率高嚴(yán)重威脅生活質(zhì)量及生存時(shí)間主動(dòng)防治心血管并發(fā)癥非常必要慢性腎臟病心血管并發(fā)癥的防治策略第6頁目錄序言危險(xiǎn)原因臨床表現(xiàn)預(yù)防提議治療（一）生活方式（二）藥品治療（三）介入治療小結(jié)

慢性腎臟病心血管并發(fā)癥的防治策略第7頁危險(xiǎn)原因與普通患者相同傳統(tǒng)危險(xiǎn)原因CKD患者特有危險(xiǎn)原因血液透析相關(guān)危險(xiǎn)原因慢性腎臟病心血管并發(fā)癥的防治策略第8頁傳統(tǒng)危險(xiǎn)原因高血壓、高血糖、高尿酸、血脂異常吸煙、老齡、男性、肥胖、活動(dòng)少、精神壓力絕經(jīng)后、冠心病家族史、已經(jīng)有左心室肥厚慢性腎臟病心血管并發(fā)癥的防治策略第9頁CKD特有危險(xiǎn)原因蛋白尿、RAS系統(tǒng)激活、水鈉潴留、貧血、鈣磷代謝紊亂尿毒癥毒素、高同型半胱氨酸血癥、氧化應(yīng)激、營(yíng)養(yǎng)不良、感染與炎癥反應(yīng)凝血功效異常、代謝性酸中毒慢性腎臟病心血管并發(fā)癥的防治策略第10頁血液透析相關(guān)原因動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、透析液及透析用水質(zhì)量、透析器生物不相容性透析中低血壓、低氧血癥、透析中細(xì)胞外液快速改變、電解質(zhì)、酸堿度快速改變轉(zhuǎn)移性鈣化致血管、心肌、軟組織鈣化、肉毒堿缺乏等慢性腎臟病心血管并發(fā)癥的防治策略第11頁目錄序言危險(xiǎn)原因臨床表現(xiàn)預(yù)防提議治療（一）生活方式（二）藥品治療（三）介入治療小結(jié)

慢性腎臟病心血管并發(fā)癥的防治策略第12頁

臨床表現(xiàn)頑固性高血壓心功效不全（收縮、舒張功效）冠心病、急性冠脈綜合征（不穩(wěn)定心絞痛、急性心肌梗死）腦血管病變（腦卒中、腦動(dòng)脈供血不足）外周血管病變慢性腎臟病心血管并發(fā)癥的防治策略第13頁慢性腎臟病心血管并發(fā)癥的防治策略第14頁透析患者造成死亡主要原因?yàn)榧毙怨诿}綜合征、急性左心功效不全、腦出血急性冠脈綜合征時(shí)往往無自主癥狀，其特征為緘默、無痛性心肌缺血在老年、糖尿病腎病透析患者中最為顯著慢性腎臟病心血管并發(fā)癥的防治策略第15頁目錄序言危險(xiǎn)原因臨床表現(xiàn)預(yù)防提議治療（一）生活方式（二）藥品治療（三）介入治療小結(jié)慢性腎臟病心血管并發(fā)癥的防治策略第16頁預(yù)防提議心血管情況評(píng)價(jià)心電圖、超聲心動(dòng)圖檢驗(yàn)，有沒有心肌肥厚、心肌缺血及心臟功效血清高敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、肌鈣蛋白T（TnT）血脂、鈣、磷及iPTH，評(píng)價(jià)心血管事件發(fā)生危險(xiǎn)頸動(dòng)脈超聲，了解大動(dòng)脈內(nèi)膜厚度、狹窄及粥樣斑快沉積情況，間接評(píng)價(jià)全身動(dòng)脈情況慢性腎臟病心血管并發(fā)癥的防治策略第17頁

預(yù)防提議經(jīng)過以上多項(xiàng)檢驗(yàn)，評(píng)價(jià)患者是否已存在心血管病變，伴發(fā)心血管并發(fā)癥危險(xiǎn)程度，以確定預(yù)防和治療策略慢性腎臟病心血管并發(fā)癥的防治策略第18頁目錄序言危險(xiǎn)原因臨床表現(xiàn)預(yù)防提議治療

（一）生活方式

（二）藥品治療（三）介入治療小結(jié)

慢性腎臟病心血管并發(fā)癥的防治策略第19頁精神壓力可引發(fā)血管內(nèi)膜收縮，加速血管老化保持樂觀情緒，保持良好心態(tài)延緩血管衰老

慢性腎臟病心血管并發(fā)癥的防治策略第20頁慢性腎臟病心血管并發(fā)癥的防治策略第21頁在盧森堡舉行世界衛(wèi)生組織會(huì)議上，健康教授提出新用鹽指導(dǎo)：健康成年人每日鹽攝入量上限由以前6克降為5克慢性腎臟病心血管并發(fā)癥的防治策略第22頁靠近目標(biāo)方法：盡可能少吃或不吃超市中熟食，使用定量小勺子不進(jìn)或少進(jìn)高鹽食物，如味精、蠔油、醬油、咸菜、熟食，做菜時(shí)用醋、蔥、蒜、辣椒、芥末等調(diào)味，以增加食欲慢性腎臟病心血管并發(fā)癥的防治策略第23頁戒煙：主動(dòng)吸煙、被動(dòng)吸煙都有害建立無煙環(huán)境慢性腎臟病心血管并發(fā)癥的防治策略第24頁有氧運(yùn)動(dòng)能夠刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生一氧化氮慢性腎臟病心血管并發(fā)癥的防治策略第25頁體重減輕可降低CRP水平和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)

慢性腎臟病心血管并發(fā)癥的防治策略第26頁目錄序言危險(xiǎn)原因臨床表現(xiàn)預(yù)防提議治療

（一）生活方式

（二）藥品治療（三）介入治療小結(jié)

慢性腎臟病心血管并發(fā)癥的防治策略第27頁（一）藥品治療

1.降低血壓

2.糾正腎性貧血3.調(diào)整脂質(zhì)代謝異常4.抗氧化治療5.抗炎治療6.調(diào)整鈣、磷代謝紊亂7.NO8.緩解心絞痛、急性心肌梗死藥品治療慢性腎臟病心血管并發(fā)癥的防治策略第28頁1.降低血壓依據(jù)患者個(gè)體情況，如年紀(jì)原因、心血管、腦血管及全身情況，理想血壓水平日間<135/85mmHg，夜間<120/80mmHg方法：低鹽飲食，低鈉透析液或可調(diào)鈉透析液；嚴(yán)格控制體重，減輕容量負(fù)荷，降低兩次透析間期體重增加水平；對(duì)于頑固性高血壓，還可應(yīng)用HDF、HF、高通量透析器，去除體內(nèi)縮血管物質(zhì)降壓藥品可選取CCB、ACEI、ARB、β受體阻滯劑，αβ受體聯(lián)合阻滯劑慢性腎臟病心血管并發(fā)癥的防治策略第29頁（一）藥品治療

1.降低血壓

2.糾正腎性貧血3.調(diào)整脂質(zhì)代謝異常4.抗氧化治療5.抗炎治療6.調(diào)整鈣、磷代謝紊亂7.NO8.緩解心絞痛、急性心肌梗死藥品治療慢性腎臟病心血管并發(fā)癥的防治策略第30頁2.糾正腎性貧血

血紅蛋白水平應(yīng)維持在110-120g/L，紅細(xì)胞壓積33-36%合理應(yīng)用口服或靜脈鐵劑、葉酸和B族維生素、促紅細(xì)胞生成素糾正貧血，改進(jìn)心肌缺血、缺氧情況，緩解心室壁肥厚，降低心絞痛發(fā)作慢性腎臟病心血管并發(fā)癥的防治策略第31頁（一）藥品治療

1.降低血壓

2.糾正腎性貧血

3.調(diào)整脂質(zhì)代謝異常4.抗氧化治療5.抗炎治療6.調(diào)整鈣、磷代謝紊亂7.NO8.緩解心絞痛、急性心肌梗死藥品治療慢性腎臟病心血管并發(fā)癥的防治策略第32頁3.調(diào)整脂質(zhì)代謝異常ＮＣＥＰ－ＡＴＰⅢ指南制訂脂質(zhì)代謝紊亂定義慢性腎臟病心血管并發(fā)癥的防治策略第33頁3.調(diào)整脂質(zhì)代謝異常他汀類調(diào)脂藥不但含有降脂作用，還有降脂以外作用，它是繼ACEI以后含有遼闊前景藥品對(duì)于高TC、高LDL-C者應(yīng)該應(yīng)用他汀類調(diào)脂藥經(jīng)過抗炎、免疫調(diào)理、抗增殖，抑制細(xì)胞外基質(zhì)沉積到達(dá)保護(hù)腎臟、心臟作用慢性腎臟病心血管并發(fā)癥的防治策略第34頁3.調(diào)整脂質(zhì)代謝異常他汀類藥品保護(hù)血管、促使粥樣斑塊穩(wěn)定機(jī)制（1）降低斑塊脂質(zhì)關(guān)鍵中氧化低密度脂蛋白水平（2）提升斑塊表面纖維帽穩(wěn)定性（3）改進(jìn)內(nèi)皮舒張功效，上調(diào)NOS活性（4）降低炎癥反應(yīng)慢性腎臟病心血管并發(fā)癥的防治策略第35頁（一）藥品治療

1.降低血壓

2.糾正腎性貧血3.調(diào)整脂質(zhì)代謝異常

4.抗氧化治療5.抗炎治療6.調(diào)整鈣、磷代謝紊亂7.NO8.緩解心絞痛、急性心肌梗死藥品治療慢性腎臟病心血管并發(fā)癥的防治策略第36頁4.抗氧化治療

因?yàn)檠趸瘧?yīng)激致細(xì)胞因子產(chǎn)生增多，過量自由基產(chǎn)物及低水平抗氧化物質(zhì)，加重氧化應(yīng)激，造成內(nèi)皮細(xì)胞功效受損、炎癥和動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生當(dāng)前大多數(shù)臨床研究經(jīng)過補(bǔ)充維生素E、維生素C、β胡蘿卜素單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用來預(yù)防冠心病，沒有得出必定有益結(jié)果，不推薦使用于普通人群但對(duì)于尿毒癥透析患者補(bǔ)充維生素E或應(yīng)用含有維生素E膜材質(zhì)做成透析器則有一定益處。需強(qiáng)調(diào)補(bǔ)充大劑量維生素E（>400IU/日），有可能增加全部原因死亡率慢性腎臟病心血管并發(fā)癥的防治策略第37頁（一）藥品治療

1.降低血壓

2.糾正腎性貧血3.調(diào)整脂質(zhì)代謝異常4.抗氧化治療

5.抗炎治療6.調(diào)整鈣、磷代謝紊亂7.NO8.緩解心絞痛、急性心肌梗死藥品治療慢性腎臟病心血管并發(fā)癥的防治策略第38頁5.抗炎治療在急性感染后，發(fā)生心血管事件風(fēng)險(xiǎn)顯著增加在呼吸道、泌尿道感染后，發(fā)生MI、缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)較平時(shí)增加他汀類、ACEI、VitE藥品，生物相容性好透析膜、超純凈透析液，能夠改進(jìn)炎癥狀態(tài)慢性腎臟病心血管并發(fā)癥的防治策略第39頁（一）藥品治療

1.降低血壓

2.糾正腎性貧血3.調(diào)整脂質(zhì)代謝異常4.抗氧化治療5.抗炎治療6.調(diào)整鈣、磷代謝紊亂7.NO8.緩解心絞痛、急性心肌梗死藥品治療慢性腎臟病心血管并發(fā)癥的防治策略第40頁6.調(diào)整鈣、磷代謝紊亂

CKD患者鈣磷代謝異常，鈣磷乘積>65mg2/dl2時(shí)，極易發(fā)生轉(zhuǎn)移性鈣化鈣鹽沉積于血管內(nèi)層、中層及粥樣斑快中，深入加重冠狀動(dòng)脈病變，加重血管硬化指南提議將鈣磷乘積控制在55mg2/dl2以下慢性腎臟病心血管并發(fā)癥的防治策略第41頁（一）藥品治療

1.降低血壓

2.糾正腎性貧血3.調(diào)整脂質(zhì)代謝異常4.抗氧化治療5.抗炎治療6.調(diào)整鈣、磷代謝紊亂7.NO8.緩解心絞痛、急性心肌梗死藥品治療慢性腎臟病心血管并發(fā)癥的防治策略第42頁7.NO

患者體內(nèi)NO合成受到抑制造成血管收縮和高血壓當(dāng)前已經(jīng)應(yīng)用和正處于研究狀態(tài)藥品及辦法包含：降血脂辦法（飲食、降脂藥），氧自由基去除劑或抗氧化劑，NO供體如硝酸酯類慢性腎臟病心血管并發(fā)癥的防治策略第43頁（一）藥品治療

1.降低血壓

2.糾正腎性貧血3.調(diào)整脂質(zhì)代謝異常4.抗氧化治療5.抗炎治療6.調(diào)整鈣、磷代謝紊亂7.NO

8.緩解心絞痛、急性心肌梗死藥品治療慢性腎臟病心血管并發(fā)癥的防治策略第44頁8.緩解心絞痛、急性心肌梗死藥品治療

可應(yīng)用β受體阻滯劑、硝酸酯類、小分子肝素、抗血小板聚集藥品等當(dāng)前研究顯示阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用較單用阿司匹林效果更加好，可使嚴(yán)重心血管事件危險(xiǎn)性下降22%慢性腎臟病心血管并發(fā)癥的防治策略第45頁目錄序言危險(xiǎn)原因臨床表現(xiàn)預(yù)防提議治療

（一）生活方式

（二）藥品治療

（三）介入治療小結(jié)

慢性腎臟病心血管并發(fā)癥的防治策略第46頁（二）介入治療冠狀動(dòng)脈血管成型術(shù)：冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）：包含及經(jīng)皮經(jīng)腔冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張（PTCA）和支架置入術(shù)（STENT）冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)（CABG）：搭橋術(shù)PCI因其創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，當(dāng)前廣泛應(yīng)用于臨床；冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)需要開胸，對(duì)機(jī)體損傷大，而且尿毒癥患者凝血功效較差，所以要慎重考慮慢性腎臟病心血管并發(fā)癥的防治策略第47頁（二）介入治療PCI理想適應(yīng)癥：（1）藥品治療效果不佳，頻發(fā)心絞痛或再發(fā)心肌梗死，病變部位有存活心肌（2）若不進(jìn)行PCI治療預(yù)期死亡率、心肌梗死發(fā)生率很高（3）單支或多支血管病變，但狹窄病變較局限，位于大血管或大分支，血管鈣化不著（4）預(yù)期