胃腸外科病例分析一例

病例摘要患者男，74歲，于.07.1708：50，以“下腹脹痛伴停頓排氣排便20小時(shí)?！睘橹髟V入院。.09因“

大便帶血4月余”于我院診療“直腸腫瘤”，遂在全麻下行“腹腔鏡下直腸根治術(shù)(Dixon)+回腸暫時(shí)性造口術(shù)”，術(shù)順，術(shù)后病理：（直腸）潰瘍型中分化腺癌，侵及腸壁全層及腸周纖維脂肪組織。雙側(cè)切緣、環(huán)周切緣未見(jiàn)腫瘤。淋巴結(jié)：腸周淋巴結(jié)（0/9）未見(jiàn)轉(zhuǎn)移癌。診療：直腸惡性腫瘤（T3N0M0IIA期）.01于我院在全麻下行“回腸造口還納術(shù)+回腸部分切除術(shù)”，術(shù)順。胃腸外科病例分析一例第1頁(yè)病例摘要20小時(shí)前無(wú)顯著誘因突發(fā)下腹部疼痛，約巴掌大小，呈陣發(fā)性絞痛，無(wú)他處放射，與休息及體位無(wú)關(guān)；伴腹脹、肛門(mén)停頓排便、排氣，感惡心、無(wú)嘔吐，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)嘔血、咯血，無(wú)胸痛、胸悶，無(wú)尿頻、尿急，無(wú)乏力、氣促，無(wú)寒戰(zhàn)、高熱，無(wú)午后地?zé)?、夜間盜汗等不適，未予診治。既往患有“糖尿病”3年余，未服用藥品，空腹血糖控制在9.0mmol左右。9月余前于我院在全麻下行“腹腔鏡下直腸根治術(shù)(Dixon)+回腸暫時(shí)性造口術(shù)”，術(shù)順。6月余前在我院行“回腸造口還納術(shù)+回腸部分切除術(shù)”；無(wú)肝炎、結(jié)核、高血壓史；無(wú)食物、藥品過(guò)敏史；吸煙30年，天天吸煙20支左右，未戒煙，飲酒史50年，平均700克/日，未戒酒；已婚，適齡結(jié)婚，

育3男3女，無(wú)家族類似病史及遺傳病史。胃腸外科病例分析一例第2頁(yè)體格檢驗(yàn)體溫

36.6℃；脈搏98次/分；呼吸20次/分；血壓120/70

mmHg神志清醒，發(fā)育正力型，營(yíng)養(yǎng)中等，急性面容，痛苦表情，扶行入院，對(duì)答切題，查體欠合作。腹部稍膨隆，下腹部正中見(jiàn)一約5m手術(shù)愈合瘢痕；腹式呼吸運(yùn)動(dòng)存在，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)胃、腸型及異常蠕動(dòng)波；腹軟，右下腹及麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛，無(wú)反跳痛，余部位無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，未觸及包塊，墨菲氏征陰性，肝區(qū)未及叩擊痛，雙側(cè)腎區(qū)未及叩痛，肝濁音界存在，位于右鎖骨中線第Ⅴ肋間，下界位于右肋緣，脾濁音界無(wú)擴(kuò)大，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音活躍，約8次/分，未聞及振水音、氣過(guò)水音及血管雜音。肛門(mén)指診：肛緣無(wú)腫物，肛門(mén)括約肌擔(dān)心度適中，直腸壁尚光滑，未觸及顯著腫物，指套退出無(wú)染血。胃腸外科病例分析一例第3頁(yè)依據(jù)患者腹痛、腹脹、停頓排氣排便20小時(shí)，擬診“腸梗阻”，先需明確腸梗阻種類、原因機(jī)械性腸梗阻陣發(fā)性絞痛，伴有腸鳴音亢進(jìn)，可聞及氣過(guò)水聲，腹部查體可見(jiàn)局部隆起脹大腸袢，腹部立位片見(jiàn)近端腸腔擴(kuò)大、內(nèi)有液平面，遠(yuǎn)端塌陷；麻痹性腸梗阻連續(xù)性腹脹痛、腸鳴音消失、多有原發(fā)病因存在，如鉛中毒、急性腸炎、腸系膜血管栓塞至腸段壞死，立位片檢驗(yàn)見(jiàn)全部小腸和結(jié)腸都均勻脹氣。警覺(jué)機(jī)械性腸梗阻進(jìn)展，梗阻上端腸管過(guò)分?jǐn)U張?jiān)斐陕楸?；或梗阻上端腸管壞死穿孔，陣發(fā)性腹痛減輕，腹膜炎造成腸麻痹，掩蓋機(jī)械性腸梗阻癥狀。胃腸外科病例分析一例第4頁(yè)判斷梗阻部位小腸梗阻嘔吐出現(xiàn)較早而頻繁，水、電解質(zhì)與酸鹼平衡失調(diào)嚴(yán)重，腹脹不顯著；低位小腸梗阻，嘔吐出現(xiàn)晚，一次嘔吐量大，常有糞臭味，腹脹顯著。結(jié)腸梗阻結(jié)腸梗阻特點(diǎn)是，腹痛常不顯著，腹脹較早出現(xiàn)并位于腹周圍，嘔吐發(fā)生很遲，X線檢驗(yàn)結(jié)腸內(nèi)脹氣顯著，且在梗阻處突然中止，鋇灌腸可見(jiàn)梗阻部位。胃腸外科病例分析一例第5頁(yè)警覺(jué)絞窄性腸梗阻單純性梗阻單純性腸梗阻則可先用非手術(shù)治療。①腹痛猛烈，發(fā)作急驟，在陣發(fā)性疼痛間歇期，仍有連續(xù)性腹痛；②病程早期即出現(xiàn)休克，并逐步加重，或經(jīng)抗休克治療后，改進(jìn)不顯著；③腹膜刺激征顯著，體溫、脈搏和白細(xì)胞計(jì)數(shù)在觀察下有升高趨勢(shì)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)下降；④嘔吐出或自肛門(mén)排出血性液體，或腹腔穿刺吸出血性液體；⑤腹脹不對(duì)稱，腹部可觸及壓痛腸袢。絞窄性梗阻絞窄性腸梗阻預(yù)后嚴(yán)重，必須手術(shù)治療。胃腸外科病例分析一例第6頁(yè)1.糞塊梗阻：患者老年男性，胃腸動(dòng)力減弱，大便不暢，需注意排除因糞塊梗阻引發(fā)腸梗阻，待患者病情穩(wěn)定后行腸鏡檢驗(yàn)深入明確。2.腸道腫瘤：患者老年男性，既往直腸癌術(shù)后，不能排除由轉(zhuǎn)移/復(fù)發(fā)癌造成，腸鏡、腹部CT、小腸MRI等檢驗(yàn)可深入明確。3.慢性缺血性腸?。夯颊呃夏昴行?，有糖尿病壓病史，需注意該病可能，必要時(shí)可行血管造影深入排除。4.腸結(jié)核：腸結(jié)核致腸管瘢痕狹窄也可造成腸梗阻，但患者無(wú)結(jié)核病接觸史，無(wú)夜間盜汗、低熱等結(jié)核中毒癥狀，考慮該病可能性可能性小，必要時(shí)可行PPD及血抗結(jié)核抗體檢驗(yàn)深入排除。5.炎癥性腸?。簼冃越Y(jié)腸炎及克羅恩病，尤其是克羅恩病，也可出現(xiàn)腸梗阻，但患者無(wú)重復(fù)排粘液膿血便病史，考慮該病可能性小，必要時(shí)可行ANCA、ASCA及腸鏡檢驗(yàn)深入排除。6.粘連性腸梗阻：患者既往有兩次腹腔手術(shù)病史，故考慮該病不能排除。判斷梗阻原因胃腸外科病例分析一例第7頁(yè)還需同以下疾病判別1.闌尾炎：患者多有發(fā)燒，血象升高，經(jīng)典表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性下腹部疼痛，疼痛初位于臍周，后轉(zhuǎn)移至右下腹，麥?zhǔn)宵c(diǎn)有固定壓痛、反跳痛，患者無(wú)發(fā)燒，右下腹局部壓痛，無(wú)反跳痛，考慮為老年男性，體征癥狀可不顯著，暫時(shí)不能排除。2.急性胰腺炎：患者多有暴飲暴食、膽道梗阻等誘因，連續(xù)性腹痛，惡心、嘔吐后疼痛無(wú)緩解，膝胸臥位可緩解疼痛，伴血尿淀粉酶常有升高，腹部CT平掃+增強(qiáng)可幫助診療。3.輸尿管結(jié)石：患者多伴有血尿，可伴輸尿管上段及對(duì)側(cè)腎積水，輸尿管走行區(qū)有壓痛、叩擊痛，腹部平片及腹部CT可判別診療。依據(jù)患者癥狀、體征及相關(guān)病史暫不考慮此病。4.腸套疊：多有連續(xù)性腹痛、腹部臘腸樣包塊、回盲部空虛、排果醬樣便，2歲以下兒童多見(jiàn)，腹部彩超或CT有利于判別。5.急性胃腸炎：患者多有進(jìn)食不潔食物史，常有惡心、嘔吐，腹痛、腹瀉等消化道癥狀，禁食或口服抗生素后病情好轉(zhuǎn)。胃腸外科病例分析一例第8頁(yè)血常規(guī)07.1709:00WBC8.74%NEUT90%↑RBC4.69HB159PLT167急診生化淀粉酶淀粉酶50血糖8.60電解質(zhì)、尿素、肌酐均正常擬診“急性腸梗阻”，囑患者禁食，檢測(cè)尿量，予補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)支持治療，急查三大常規(guī)，急診生化，腫瘤標(biāo)識(shí)物，血淀粉酶，腹部立位片及胸部+全腹CT平掃胃腸外科病例分析一例第9頁(yè)胃腸外科病例分析一例第10頁(yè)胃腸外科病例分析一例第11頁(yè)胃腸外科病例分析一例第12頁(yè)胃腸外科病例分析一例第13頁(yè)胃腸外科病例分析一例第14頁(yè)臍至髂前上棘平面，回盲部可見(jiàn)環(huán)靶征，局部腸壁增厚，盲腸擴(kuò)張，周圍脂肪間隙含糊胃腸外科病例分析一例第15頁(yè)結(jié)合腹部CT平掃結(jié)果，排除胃十二指腸穿孔、胰腺炎、膽囊炎、尿路結(jié)石等CT示回盲部環(huán)靶征，盲腸擴(kuò)張，腸壁局部增厚，符合腸套疊征象綜上所述，考慮患者為回盲部病變引發(fā)急性完全性機(jī)械性腸梗阻，可能由腸套疊/回盲部腫瘤/闌尾炎引發(fā)。結(jié)合患者既往病史，腸結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病可能性小，有待腸鏡深入檢驗(yàn)，但患者處于疾病急性期，暫不宜行侵入性檢驗(yàn)。提議剖腹探查明確病因知道治療，家眷拒絕，堅(jiān)持保守治療，遂予留置經(jīng)鼻腸梗阻減壓導(dǎo)管，連續(xù)禁食，親密監(jiān)測(cè)生命征，統(tǒng)計(jì)減壓管引流量及尿量，維持水電解質(zhì)平衡，于靜脈營(yíng)養(yǎng)治療。待患者病情穩(wěn)定后行內(nèi)鏡或消化道造影檢驗(yàn)，深入明確診療。胃腸外科病例分析一例第16頁(yè)次日查房，患者訴腹痛未見(jiàn)顯著緩解，腹脹較前一日減輕，但腹部查體提醒右下腹局部腹肌擔(dān)心，右下腹出現(xiàn)反跳痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛顯著，腸鳴音減弱，約1-2次/分，直腸指診未觸及腫物，右前壁觸痛，無(wú)波動(dòng)感，考慮患者腸梗阻合并腸穿孔，腹膜炎造成腸蠕動(dòng)麻痹，遂腹脹減輕，并出現(xiàn)反跳痛，予復(fù)查血常規(guī)及腹部CT平掃。WBC5.65%NEUT86.1%HB145PLT137患者WBC仍較低水平，而腹部體征顯著，提醒患者免疫反應(yīng)不顯著。胃腸外科病例分析一例第17頁(yè)胃腸外科病例分析一例第18頁(yè)復(fù)查腹部CT平掃，胃十二指腸、胰腺、膽囊、雙腎、輸尿管同前片，未見(jiàn)異常。胃腸外科病例分析一例第19頁(yè)臍至髂前上棘平面，可見(jiàn)回盲部多環(huán)靶征，回盲部、升結(jié)腸及右下腹部部分小腸壁水腫增厚，邊界含糊，周圍脂肪間隙含糊，較前片進(jìn)展，盲腸略擴(kuò)張但較前片稍減輕。胃腸外科病例分析一例第20頁(yè)腹部平掃冠狀位見(jiàn)右下腹腸壁增厚水腫，腸周脂肪間隙含糊不清，滲出增多。胃腸外科病例分析一例第21頁(yè)1、全身情況有惡化趨勢(shì)，出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率增快或體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升或紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降者；2、腹痛和腹膜刺激征進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大；3、腸鳴音逐步減弱、消失或腹部逐步膨??；4、膈下有游離氣體，肝濁音界縮小或消失，或出現(xiàn)移動(dòng)性濁音；5、主動(dòng)救治休克而情況不見(jiàn)好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化；6、消化道出血；7、腹腔穿刺抽出氣體、不凝血、膽汁、胃腸內(nèi)容物等；8、直腸指診有顯著觸痛。剖腹探查指證胃腸外科病例分析一例第22頁(yè)患者病情較前深入進(jìn)展，腸鳴音減弱，出現(xiàn)麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛、局部腹肌擔(dān)心，CT示右下腹?jié)B出增多，腸壁水腫顯著，考慮回盲部病變進(jìn)展造成穿孔，腹膜炎造成腸麻痹；符合剖腹探查指證，通知家眷相關(guān)情況后，家眷同意急診行剖腹探查術(shù)術(shù)前診療：1.麻痹性腸梗阻(？)

2.急性腸梗阻(腸套疊可能性大)

3.直腸惡性腫瘤(術(shù)后

T3N0M0

IIA期)

4.糖尿病

病情進(jìn)展，保守治療效果不顯著胃腸外科病例分析一例第23頁(yè)剖腹探