病歷書寫培訓(xùn)

病歷書寫培訓(xùn)病歷書寫培訓(xùn)第1頁2我院病歷書寫參考標(biāo)準(zhǔn)★《廣東省病歷書寫規(guī)范》（廣東省衛(wèi)生廳編?。?8★衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局公布（）第36號文“關(guān)于印發(fā)《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基礎(chǔ)規(guī)范（試行）》通知”（年9月1日起施行）★國家中醫(yī)藥管理局公布（）第66號文“國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于修訂印發(fā)中醫(yī)住院病案首頁通知”（年1月1日施行）病歷書寫培訓(xùn)第2頁3病案功效病案是病人在醫(yī)院診療、治療全過程原始統(tǒng)計(jì)，它包含有首頁、入院統(tǒng)計(jì)、病程統(tǒng)計(jì)、出院統(tǒng)計(jì)、檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)、護(hù)理統(tǒng)計(jì)等。它服務(wù)于臨床、醫(yī)療、教學(xué)、科研、保險、咨詢、法律等各個領(lǐng)域。伴隨醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展和醫(yī)療體制改革深入，病案資料應(yīng)用價值越來高，應(yīng)用范圍逐步擴(kuò)充?；颊呦硎苤闄?quán)，能夠查閱和復(fù)制相關(guān)病案資料；商業(yè)醫(yī)療保險，使保險企業(yè)業(yè)務(wù)與病案資料結(jié)緣；醫(yī)療人本化、按病種付費(fèi)、醫(yī)院績效考評等對病案資料管理和使用提出新需求；醫(yī)療、教學(xué)、科研等傳統(tǒng)上應(yīng)用病案資料領(lǐng)域?qū)Σ“腹芾砉ぷ饔辛烁咭?。自?月1日開始施行最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干要求》，要求醫(yī)療舉證責(zé)任倒置，使病案資料成為醫(yī)患糾紛主要證據(jù)。病歷書寫培訓(xùn)第3頁4一、基礎(chǔ)要求（一）、病歷書寫應(yīng)該用藍(lán)黑墨水，電腦打印病歷需有醫(yī)生親筆署名（署名式印章）。（二）、病歷書寫應(yīng)該使用漢字和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用外文縮寫和無正式漢字譯名癥狀、體征、疾病名稱等能夠使用外文。中醫(yī)術(shù)語使用依照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。（三）、病歷書寫應(yīng)該文字工整，字跡清楚，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。當(dāng)書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)該用藍(lán)黑色墨水筆雙劃線劃在改錯字體上，將正確字詞標(biāo)注其旁。劃線時要注意保持原統(tǒng)計(jì)清楚、可辨。不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。每頁改錯超出3處，或任一改錯個別超出8個字時，該頁需重新謄錄。病歷書寫培訓(xùn)第4頁5（四）、實(shí)習(xí)醫(yī)師和試用期醫(yī)師書寫病歷需經(jīng)本院取得執(zhí)業(yè)資格醫(yī)生審閱、修改并署名。入院統(tǒng)計(jì)、首次病程統(tǒng)計(jì)、申請會診統(tǒng)計(jì)、轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)、搶救統(tǒng)計(jì)、死亡統(tǒng)計(jì)、出院統(tǒng)計(jì)、死亡病歷討論統(tǒng)計(jì)等主要統(tǒng)計(jì)應(yīng)有主治或以上職稱醫(yī)師署名。（五）、上級醫(yī)生在修改下級醫(yī)生書寫病歷時，應(yīng)該用紅色墨水筆，注明修改日期并署名。修改時要注意保持原統(tǒng)計(jì)清楚、可辨。（六）、因搶救影響，未能及時書寫病歷，應(yīng)該在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補(bǔ)記，并加以注明。病歷書寫培訓(xùn)第5頁6（七）、對按照相關(guān)要求需取得患者書面同意方可進(jìn)行醫(yī)療活動（如特殊檢驗(yàn)、特殊治療、珍貴或自費(fèi)藥品、手術(shù)、輸血、試驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)該由患者本人及近親屬或關(guān)系人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)該由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)該由其近親屬簽字，沒有近親屬，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字情況下，可由院長或醫(yī)務(wù)科責(zé)任人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療辦法不宜向患者說明情況，應(yīng)該將相關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書?；颊邿o近親屬或者患者近親屬無法簽署同意書，由患者法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。凡是屬于以上不能由患者自己署名情況，都應(yīng)在病程統(tǒng)計(jì)上加以統(tǒng)計(jì)說明。必要時需患者近親屬、代理人或關(guān)系人署名認(rèn)可這一統(tǒng)計(jì)說明。病歷書寫培訓(xùn)第6頁7二、住院病歷一些詳細(xì)要求（一）、入院統(tǒng)計(jì)1、入院統(tǒng)計(jì)應(yīng)該于患者入院后24小時內(nèi)完成。2、實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)生和本院住院醫(yī)師書寫入院統(tǒng)計(jì)均需在患者入院48小時內(nèi)由上級醫(yī)師審閱批改并署名，上級醫(yī)師署名時要寫明技術(shù)職稱(如“主治醫(yī)師╳╳╳”、“主任醫(yī)師╳╳╳”等)。主治以上技術(shù)職稱者書寫住院統(tǒng)計(jì)在署名時要寫明技術(shù)職稱，不需再經(jīng)上級醫(yī)師署名。病歷書寫培訓(xùn)第7頁83、入院統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包含：普通資料、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史(問題：住院期間發(fā)生藥品過敏應(yīng)否補(bǔ)充統(tǒng)計(jì)？)、女性患者經(jīng)帶胎產(chǎn)史、其它情況(包含個人史、婚育史、家族史)、體格檢驗(yàn)、?？撇∪诵栌袑？茩z驗(yàn)、輔助檢驗(yàn)、中醫(yī)診療、西醫(yī)診療。（問題：中醫(yī)舌脈象應(yīng)于現(xiàn)病史中統(tǒng)計(jì)，還是應(yīng)于體格檢驗(yàn)中統(tǒng)計(jì)？）4、我院不另行設(shè)置“再次或?qū)掖稳朐航y(tǒng)計(jì)”、“24小時內(nèi)入出院統(tǒng)計(jì)”和“24小時內(nèi)入院死亡統(tǒng)計(jì)”。有上述情況者按“入院統(tǒng)計(jì)”要求進(jìn)行書寫。如患者因同一個疾病再次或?qū)掖巫∪氡驹簳r，在現(xiàn)病史中要求首先對此次住院前歷次相關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫此次入院現(xiàn)病史。5、24小時內(nèi)出院（死亡）患者可免寫首次病情統(tǒng)計(jì)和出院小結(jié)。6、轉(zhuǎn)科病人入院統(tǒng)計(jì)由轉(zhuǎn)出科負(fù)責(zé)書寫。病歷書寫培訓(xùn)第8頁9（二）、病程統(tǒng)計(jì)一些詳細(xì)要求1、首次病程統(tǒng)計(jì)為患者入院后第一次病程統(tǒng)計(jì)，應(yīng)該在患者入院后8小時內(nèi)完成。首次病程統(tǒng)計(jì)由接診含有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格醫(yī)師或試用期醫(yī)師書寫，試用期醫(yī)師書寫首次病程統(tǒng)計(jì)應(yīng)由上級醫(yī)師在48小時內(nèi)審閱署名。首次病程統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包含：(1)、普通項(xiàng)目；(2)、病情關(guān)鍵點(diǎn)(同入院統(tǒng)計(jì)問診、體檢等內(nèi)容)；(3)、中醫(yī)辨病辨證依據(jù)和西醫(yī)診療依據(jù)；(4)、中醫(yī)判別診療與西醫(yī)判別診療內(nèi)容。中醫(yī)判別診療內(nèi)容能夠是“病”方面判別，如胃痛與腹痛判別；也能夠是“證”方面判別，如風(fēng)寒感冒與風(fēng)熱感冒判別。(5)、入院診療；(6)、診療計(jì)劃。病歷書寫培訓(xùn)第9頁102、普通病程統(tǒng)計(jì)可由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，也可由試用期醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書寫。實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫后，上級醫(yī)師應(yīng)及時閱改署名。3、對病?；颊邞?yīng)該依據(jù)病情改變隨時書寫病程統(tǒng)計(jì)，天天最少1次，統(tǒng)計(jì)時間應(yīng)該詳細(xì)到分鐘。病重患者，最少2天統(tǒng)計(jì)1次病程統(tǒng)計(jì)。對病情穩(wěn)定患者，最少3天統(tǒng)計(jì)1次病情統(tǒng)計(jì)。入院前3天及手術(shù)后前3天，最少每日統(tǒng)計(jì)1次。4、上級醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)（包含主治查房統(tǒng)計(jì)和副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)）可由下級醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫，再由上級醫(yī)師查對審查后署名。病歷書寫培訓(xùn)第10頁115、上級醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)指主治以上醫(yī)師查房時對患者病情、證候、診療、判別診療、當(dāng)前治療辦法療效分析及下一步診療意見等統(tǒng)計(jì)。詳細(xì)要求以下：（1）、主治醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)：首次主治查房統(tǒng)計(jì)應(yīng)該于患者入院48小時內(nèi)完成。主治醫(yī)師其它日常查房統(tǒng)計(jì)間隔時間視病情和診療情況確定，但最少每5天一次。如有科主任或副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)，可列入主治查房統(tǒng)計(jì)次數(shù)。主治醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)假如由下級醫(yī)師書寫，應(yīng)在查房內(nèi)容上方書寫“╳╳╳主治醫(yī)師查房”，右下方由下級醫(yī)師署名后，再由查房主治醫(yī)師(或同級、或上級醫(yī)師)查對審查后署名。假如由主治醫(yī)師本人書寫，則無須在查房內(nèi)容右上方書寫“╳╳╳主治醫(yī)師查房”，只需在右下方簽上本人姓名及標(biāo)明專業(yè)技術(shù)職稱。(2)、科主任、副主任醫(yī)師以上任職資格醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)要求每七天不少于1次。主任查房統(tǒng)計(jì)需有查房醫(yī)生（或同等級醫(yī)生）審核署名。病歷書寫培訓(xùn)第11頁126、搶救統(tǒng)計(jì)中需列出參加搶救醫(yī)生姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)。統(tǒng)計(jì)搶救時間應(yīng)該詳細(xì)到分鐘。7、會診統(tǒng)計(jì)由會診醫(yī)師在會診單寫下會診意見后夾在病歷內(nèi)，病程統(tǒng)計(jì)中應(yīng)有會診意見內(nèi)容(要求獨(dú)立書寫，并標(biāo)注“會診統(tǒng)計(jì)”標(biāo)題)。8、全部住院手術(shù)均要有以下病歷內(nèi)容（1）術(shù)前小結(jié)；（2）麻醉統(tǒng)計(jì)；（3）手術(shù)統(tǒng)計(jì)；（4）手術(shù)護(hù)理統(tǒng)計(jì)；（5）術(shù)后首次病程統(tǒng)計(jì)；（6）手術(shù)同意書(手術(shù)過程中，若路徑、方式、方法發(fā)生改變，應(yīng)重新簽署知情同意書)。另外，病情較重或手術(shù)難度較大病例均要有術(shù)前討論統(tǒng)計(jì)。以上內(nèi)容均要有對應(yīng)標(biāo)題。病歷書寫培訓(xùn)第12頁13(1)、術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作總結(jié)。內(nèi)容包含簡明病情、術(shù)前診療、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等。(2)、手術(shù)統(tǒng)計(jì)應(yīng)由手術(shù)者或第一助手書寫，由第一助手書寫時手術(shù)者應(yīng)署名。手術(shù)統(tǒng)計(jì)應(yīng)該在術(shù)后24小時內(nèi)完成。(3)、術(shù)后首次病程統(tǒng)計(jì)是指參加手術(shù)醫(yī)師在患者術(shù)后送返病房后即時完成病程統(tǒng)計(jì)。內(nèi)容包含手術(shù)時間、術(shù)中診療、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡明經(jīng)過、術(shù)后處理辦法、術(shù)后應(yīng)該尤其注意觀察事項(xiàng)等。隨即3天，最少每日統(tǒng)計(jì)1次病程統(tǒng)計(jì)，其中有一次是上級醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)(術(shù)后病程統(tǒng)計(jì))。病歷書寫培訓(xùn)第13頁149、特殊檢驗(yàn)、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢驗(yàn)、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者通知特殊檢驗(yàn)、特殊治療相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢驗(yàn)、治療醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包含特殊檢驗(yàn)、特殊治療項(xiàng)目名稱、目標(biāo)、可能出現(xiàn)并發(fā)癥及風(fēng)險、患者署名、醫(yī)師署名等。特殊檢驗(yàn)、特殊治療：是指含有以下情形之一診療、治療活動：（一）有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果檢驗(yàn)和治療；（二）因?yàn)榛颊唧w質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險檢驗(yàn)和治療；（三）臨床試驗(yàn)性檢驗(yàn)和治療；（四）收費(fèi)可能對患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)檢驗(yàn)和治療。病歷書寫培訓(xùn)第14頁1510、出院統(tǒng)計(jì)應(yīng)該在患者出院時完成并復(fù)制一份給患者。11、死亡統(tǒng)計(jì)是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過統(tǒng)計(jì)，應(yīng)該在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包含入院日期、死亡時間、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過(重點(diǎn)統(tǒng)計(jì)病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診療等。統(tǒng)計(jì)死亡時間應(yīng)該詳細(xì)到分鐘。

12、死亡病例討論統(tǒng)計(jì)是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或含有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析統(tǒng)計(jì)。內(nèi)容包含討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。

病歷書寫培訓(xùn)第15頁16（三）、醫(yī)囑不得涂改。暫時醫(yī)囑需取消，用紅色墨水筆在醫(yī)囑上標(biāo)注“取消”字樣并署名，寫明取消時間。長久醫(yī)囑單超出3張應(yīng)及時重整，術(shù)后、轉(zhuǎn)科、重整醫(yī)囑時，應(yīng)在最終一項(xiàng)醫(yī)囑下面用紅筆劃線，線下正中用藍(lán)黑墨水筆標(biāo)明“術(shù)后醫(yī)囑”、“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“重整醫(yī)囑”。重整醫(yī)囑應(yīng)抄錄原醫(yī)囑起始日期和時間，醫(yī)師署名欄均由重整醫(yī)囑醫(yī)師署名。若時間相同數(shù)條醫(yī)囑，署名者只需第一行及最終一行采取封頭封尾署名，余項(xiàng)用直線連接。（四）檢驗(yàn)匯報(bào)分常規(guī)、生化(包含免疫、細(xì)菌學(xué)等化驗(yàn)檢驗(yàn))、技診檢驗(yàn)等三大類粘貼，要求按日期次序呈疊瓦狀粘貼整齊(右側(cè)為粘貼線，每頁首張驗(yàn)單要求顯示醫(yī)院名稱和檢驗(yàn)項(xiàng)目名稱，其它驗(yàn)單只要求顯示檢驗(yàn)項(xiàng)目名稱)。

（五）手術(shù)護(hù)理統(tǒng)計(jì)、體溫單和護(hù)理統(tǒng)計(jì)由護(hù)士按護(hù)理部制訂要求進(jìn)行書寫。病歷書寫培訓(xùn)第16頁17患者有權(quán)復(fù)印病歷資料患者有權(quán)復(fù)印病歷客觀材料，包含：入院統(tǒng)計(jì)、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)匯報(bào)、特殊檢驗(yàn)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉統(tǒng)計(jì)單、病理資料、護(hù)理統(tǒng)計(jì)。普通情況下，患者若有需要復(fù)印病歷資料，在出院第3個工作日后持身份證、門診病歷、出院統(tǒng)計(jì)到醫(yī)務(wù)科辦理相關(guān)手續(xù)，醫(yī)務(wù)科審核同意后，到病案室復(fù)印并加蓋證