疑難危重病例討論專家講座

病史資料患者祝和兵，男，43歲。入院診療：

1.發(fā)燒查因：

1）急性上呼吸道感染？2）泌尿系感染？3）腫瘤源性疾病？4）風濕類疾??？

2.肝癌主訴：上腹脹20余天，發(fā)燒6天。既往史：有乙肝病史20余年，未行特殊治療。否定高血壓、冠心病、糖尿病病史。否定結(jié)核病史。否定手術(shù)、外傷史。否定食物、藥品過敏史。體格檢驗：T

37℃，P100次/分，R

19次/分，BP

121/89

mmHg

疑難危重病例討論專家講座第1頁輔助檢驗-08-24：肝膽脾胰超聲示：肝硬化、門脈高壓、肝內(nèi)多發(fā)實性結(jié)節(jié)（考慮肝Ca），肝內(nèi)多發(fā)小囊腫，門靜脈栓團形成，膽囊淤膽，脾腫大，腹腔未見顯著積液；-08-27胸部CT示：1.雙肺轉(zhuǎn)移性腫瘤2.右肺中葉少許纖維、硬結(jié)及鈣化灶3.右上肺大泡；右肺門及縱膈鈣化灶；血培養(yǎng)及判定：培養(yǎng)兩天無致病菌生長-08-29:血常規(guī)：WBC

3.38G/L，N

65.9%，RBC

3.97T/L，HGB

113g/L，PLT

137G/L。-09-01：雙下肢動靜脈彩超：右側(cè)髂總靜脈栓團、右下肢深靜脈血流瘀滯。雙下肢動脈彩超：未見顯著異常-09-03

：肝臟腹部彩超：1.門靜脈右支Ca栓可能

2.中量腹水。疑難危重病例討論專家講座第2頁

試驗室檢驗-08-24：血液分析示：白細胞：8.79，中性粒細胞絕對值：7.78G/L,淋巴細胞絕對值：0.63G/L，中性粒細胞百分比：88.5%,淋巴細胞百分比：7.2%；肝功效：ALT179IU/L,AST221IU/L,r-GT419IU/L,Alb45g/L，TBIL35.7umol/L-08-29:血常規(guī)：WBC

3.38G/L，N

65.9%，RBC

3.97T/L，HGB

113g/L，PLT

137G/L。疑難危重病例討論專家講座第3頁病程進展

疑難危重病例討論專家講座第4頁-08-29

雙下肢無水腫-09-01

雙下肢腫脹不適，雙下肢不對稱水腫，以右下肢顯著疑難危重病例討論專家講座第5頁

治療方案綜合護肝，抗腫瘤，抗感染治療后患者體溫維持正常。繼續(xù)行護肝、退黃、利尿、預防肝性腦病等對癥治療，注意確保電解質(zhì)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。患者肝區(qū)隱痛，需考慮癌性疼痛可能性大，必要時給予嗎啡片止痛對癥處理。疑難危重病例討論專家講座第6頁討論要處理問題主要護理診療及護理辦法？疑難危重病例討論專家講座第7頁護理診療

2體液過多與肝功效減退相關(guān)、門靜脈高壓引發(fā)水鈉潴留相關(guān)3營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與進食少相關(guān)、與胰島素分泌或作用缺點引發(fā)代謝紊亂相關(guān)4活動無耐力與年紀偏大、營養(yǎng)攝入不足相關(guān)。5疼痛頭痛與血壓高相關(guān)6并發(fā)癥：肝性腦病、感染7潛在并發(fā)癥電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、上消化道出血、肝腎綜合征疑難危重病例討論專家講座第8頁相關(guān)知識----下肢靜脈血栓形成什么是下肢靜脈血栓形成？

由下肢靜脈血栓形成所致靜脈炎稱為血栓性靜脈炎，常見于下肢淺靜脈，可由藥品靜脈注射，或由大，小隱靜脈曲張并發(fā)癥或脈管炎伴發(fā)病或本身免疫性疾病一部分而存在著。其臨床表現(xiàn)有4大主征：下肢腫脹、疼痛、淺靜脈擴張、患肢皮溫增高。

疑難危重病例討論專家講座第9頁疑難危重病例討論專家講座第10頁

發(fā)病原因①靜脈血流淤滯：如長時間制動，臥床者，手術(shù)后、偏癱、截癱患者，下肢靜脈血流遲緩、淤滯，血小板與血管內(nèi)膜接觸機會增多，血小板可能沉積粘附在血管內(nèi)膜上，組成血栓形成關(guān)鍵。②血液高凝狀態(tài)：如創(chuàng)傷、手術(shù)、大面積燒傷等原因造成失血、失液而又補充不足或妊娠、腫瘤、高齡、肥胖及其它疾病等患者本身原因，均可使機體處于高凝狀態(tài)。③靜脈內(nèi)膜損傷：手術(shù)可造成血管內(nèi)膜直接和間接損傷，如靜脈穿刺、輸注刺激性藥品、外傷、感染等原因，均可造成靜脈壁損傷，當靜脈壁損傷后血小板黏附其上，發(fā)生聚集，促進血栓形成。

疑難危重病例討論專家講座第11頁

引發(fā)靜脈血栓危險原因高危原因:骨折(髖部或大腿)/髖或膝關(guān)節(jié)置換/大型普外科手術(shù)/大創(chuàng)傷/脊髓損傷中危原因:關(guān)節(jié)鏡膝部手術(shù)/中心靜脈置管/化療/慢性心衰或呼吸衰竭/雌激素替換治療/惡性腫瘤/口服避孕藥/癱瘓/妊娠/產(chǎn)后等

低危原因:臥床＞3天/長時間旅行靜坐不動（如長時間乘汽車或飛機旅行）/年紀/腔鏡手術(shù)（如膽囊切除術(shù)）/肥胖/靜脈曲張疑難危重病例討論專家講座第12頁

問題討論怎樣預防靜脈血栓脫落針對下肢靜脈血栓形成患者，我們應(yīng)給予怎樣護理。疑難危重病例討論專家講座第13頁

怎樣預防靜脈血栓脫落1.要求絕對臥床休息2～3周、且患肢制動。2.防止突然體位改變，床上活動時防止活動過大。禁止擠壓、按摩、熱敷下肢。3.防止增加腹壓原因：保持大便通暢，防止屏氣用力動作；防止猛烈咳嗽等。疑難危重病例討論專家講座第14頁

測量方法1.測量點分別為髕骨上緣15cm處和髕骨下緣10cm處。2.雙側(cè)相差>1cm既考慮有臨床意義。疑難危重病例討論專家講座第15頁

預防辦法對于長久臥床患者，應(yīng)幫助患者定時翻身、活動雙下肢、按摩和關(guān)節(jié)被動運動，并注意保暖，防止在嚴寒環(huán)境下暴露肢體。手術(shù)后應(yīng)指導和勉勵患者進行早期床上活動，包含深呼吸、下肢被動和主動運動。在下肢感覺未恢復前，護士應(yīng)給予被動運動和按摩，1次/h，3~5

min/次，雙腿輪番進行。適度按摩腓腸肌，可加速下肢血液循環(huán)，促進下肢靜脈回流，下肢感覺肌力恢復后，指導患者作膝、踝、趾關(guān)節(jié)伸屈和舉腿運動，病情允許情況下，勉勵患者盡早離床活動。下肢骨科手術(shù)后，應(yīng)指導患者進行早期患肢肌肉等長收縮練習，漸進為髖、膝關(guān)節(jié)屈伸練習，由被動進為主動。防止在膝下墊硬枕和過分屈髖，以免影響靜脈回流，防止過緊腰帶、絲襪和緊身衣物。對長久輸液者應(yīng)盡可能保護其靜脈，防止在同一靜脈同一部位重復穿刺，輸注刺激性藥品時，防止藥液滲出血管外，防止在下肢靜脈輸液。

疑難危重病例討論專家講座第16頁下肢靜脈血栓形成護理病情觀察親密觀察患者生命體征，尤其注意呼吸情況，觀察有沒有不明原因呼吸困難及氣促、胸痛、咯血等，同時注意觀察下肢皮溫度、顏色、彈性、疼痛及腫脹程度、患肢感覺、足背動脈搏動情況，天天測量并統(tǒng)計下肢周徑，觀察并了解疾病發(fā)展及恢復情況，如有異常及時通知醫(yī)生。遵醫(yī)囑進行抗凝、溶栓、祛聚和水化治療，監(jiān)測生命體征，注意出血情況，天天按時監(jiān)測凝血酶原。下肢深靜脈血栓患者要防止勞累、撞傷、砸傷及凍傷;鞋襪要寬松;要保暖防寒。保持患肢清潔衛(wèi)生，防止刺激損害皮膚。疑難危重病例討論專家講座第17頁患肢保護與保溫

患者應(yīng)絕對臥床休息2周，早期臥床休息非常主要，抬高患肢高于心臟20～30cm同時，膝關(guān)節(jié)微屈15°，患肢制動，禁止按摩患側(cè)肢體，防止血栓脫落，對休克應(yīng)取休克臥位，并保持環(huán)境平靜，防止不良刺激。急性期后勉勵患者逐步下床活動，但防止猛烈運動。天天測量患肢周徑，觀察腫脹情況。下肢深靜脈血栓患者要防止勞累、撞傷、砸傷及凍傷;鞋襪要寬松;要保暖防寒。保持患肢清潔衛(wèi)生，防止刺激損害皮膚。飲食調(diào)理

下肢深靜脈血栓患者多食新鮮蔬菜、水果、適量蛋肉，低脂肪、低熱量為宜。疑難危重病例討論專家講座第18頁預防褥瘡

下肢深靜脈血栓患者要長時間臥床，輕易形成褥瘡。要病人多翻身，患肢要經(jīng)常變換體位，活動膝及踝關(guān)節(jié)，易壓部位可用滑石粉按摩或用生理鹽水清潔局部，可預防褥瘡發(fā)生。加強肢體功效鍛煉

下肢深靜脈血栓患者堅持適當活動，促進下肢血液循環(huán)，預防關(guān)節(jié)攣縮，肌肉萎縮。若患血栓性靜脈炎，抬高抬高床腳15cm，局部熱敷，壓迫刺激腓腸肌，加速回心血量，可降低下肢腫脹。疑難危重病例討論專家講座第19頁心理護理

因為血管病病程長、痛苦大，下肢深靜脈血栓患者輕易失去治療信心，所以要多多勉勵病人，樹立戰(zhàn)勝病魔信心，要有樂觀精神，心情要舒暢，生活要有規(guī)律，解除思想負擔。疑難危重病例討論專家講座第20頁疑難危重病例討論專家講座第21頁

出院指導指導患者注意休息、抬高患肢、注意保暖、防止抓撓和蚊蟲叮咬。下床活動時穿彈力減壓襪，以促進下肢靜脈回流。防止長時間站立。3~6個月后勉勵患者堅持鍛煉，如步行、騎自行車，20~30

min/次，天天盡可能屢次鍛煉，以促進側(cè)支循環(huán)建立。遵醫(yī)囑服用抗凝藥品最少連續(xù)6~12個月，以防復發(fā)，高凝狀態(tài)不能消除病例，抗凝治療時間長短可無限制。出院后仍需穿彈力襪3～6個月，做好彈力襪保養(yǎng)，臥床時抬高患肢，堅持適量活動，不可長時間保持同一姿勢。如久站久坐，以防復發(fā);禁煙;通知患者連續(xù)應(yīng)用抗凝