胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩專家講座

胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩又稱胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）：是指孕37周后，胎兒體重小于2500g,或低于同孕齡平均體重兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；或低于同孕齡正常體重第10百分位數(shù)，是圍生期主要并發(fā)癥。。胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩專家講座第1頁(yè)病因（一）孕婦原因最常見(jiàn)，占50%~60%營(yíng)養(yǎng)原因：孕婦偏食，妊娠猛烈嘔吐，攝入蛋白質(zhì)維生素微量元素不足，胎兒出生體重與母體血糖水平呈正相關(guān)。妊娠并發(fā)癥與合并癥：如妊娠期高血壓疾病多胎妊娠心臟病貧血腎炎其它：孕婦年紀(jì)地域體重身高吸煙酗酒等胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩專家講座第2頁(yè)（二）胎兒原因（三）胎盤原因（四）臍帶原因胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩專家講座第3頁(yè)分類及臨床表現(xiàn)胎兒生長(zhǎng)基本分3期第一階段是從妊娠開(kāi)始至中期妊娠早期，主要是細(xì)胞增殖，全部器官細(xì)胞數(shù)目均在增加。第二階段，細(xì)胞繼續(xù)增加與增殖，包含細(xì)胞復(fù)制和器官生長(zhǎng)。第三階段為妊娠32周后，細(xì)胞增生肥大為主要特征，細(xì)胞體積快速增大，脂肪沉積。胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩專家講座第4頁(yè)依據(jù)胎兒生長(zhǎng)特征，普通將胎兒生長(zhǎng)受限分為3型：

1．內(nèi)因性均稱型FGR：少見(jiàn)，有害原因主要作用于受孕時(shí)或妊娠早期。常因一些染色體異常，感染性疾病及環(huán)境有害物質(zhì)所致。因?yàn)榘l(fā)病早，胎兒各器官細(xì)胞數(shù)均降低。其特點(diǎn)：

（1）腦重量輕，常有腦神經(jīng)發(fā)育障礙；

（2）胎兒體重、身長(zhǎng)及頭徑均相當(dāng)，但與孕周不相符；

（3）新生兒發(fā)育不全或身材矮小，外觀無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良；

（4）半數(shù)有先天畸形。

胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩專家講座第5頁(yè)2．外因性不均稱型FGR：常見(jiàn)，不利原因主要作用在妊娠中、晚期。如妊娠高血壓綜合征、慢性高血壓、糖尿病、過(guò)期妊娠等造成胎盤功效低下所致。其特點(diǎn)：

（1）胎兒各器官細(xì)胞數(shù)量正常，但體積??；

（2）身長(zhǎng)和頭徑與孕周相符，而體重偏低；

（3）新生兒特點(diǎn)為大頭、外觀呈營(yíng)養(yǎng)不良，發(fā)育不均稱。胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩專家講座第6頁(yè)3．外因性均稱型FGR：為上述兩型混合型，致病原因在整個(gè)妊娠期發(fā)生作用，常因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)不良，缺乏葉酸、氨基酸等主要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)所致。致病原因雖為外因，但其后果與內(nèi)因性均稱型FGR相同。特點(diǎn)：

（1）體重、身長(zhǎng)、頭徑均降低，但相當(dāng)；

（2）外表有營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)；

（3）各器官體積均小，尤以肝脾為著；

（4）胎兒無(wú)缺氧表現(xiàn)。

胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩專家講座第7頁(yè)三診療

1．病史

（1）了解此次妊娠過(guò)程中是否存在造成FGR危險(xiǎn)原因，應(yīng)尤其關(guān)注既往妊娠史中是否有胎兒生長(zhǎng)受限兒出生及慢性高血壓、慢性腎病、嚴(yán)重貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等疾?。挥袥](méi)有不良生活癖好，如吸煙、酗酒、濫用藥品等；工作或生活中是否接觸有害物理、化學(xué)原因。

（2）準(zhǔn)確判斷孕齡。

胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩專家講座第8頁(yè)2．體征

宮高、腹圍及孕婦體重改變經(jīng)常能反應(yīng)出胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況。大小與孕周不符是FGR最顯著、最輕易識(shí)別體征，動(dòng)態(tài)觀察宮底高度增加曲線改變，若低于正常宮高平均值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，則考慮FGR；妊娠晚期孕婦體重每七天增加0.5kg，若體重增加遲緩或停滯則有FGR可能；還可計(jì)算胎兒發(fā)育指數(shù)，胎兒發(fā)育指數(shù)=宮高(cm)-3×（月份+1），如指數(shù)在-3與+3之間為正常兒，低于-3則提醒有FGR可能。

胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩專家講座第9頁(yè)3．輔助檢驗(yàn)：

（1）B型超聲檢測(cè)評(píng)定胎兒生長(zhǎng)發(fā)育：

①頂臀徑（CRL）：孕早期反應(yīng)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育敏感指標(biāo)。10-12周以后因?yàn)樘焊┣?，脊柱向前彎曲，?zhǔn)確性受到影響。

②雙頂徑（BPD）：正常妊娠24周前，雙頂徑每七天增加約3mm，25-32周每七天增加約2mm，33-38周至足月每七天增加約1mm。38周后胎兒生長(zhǎng)速度顯著減慢，甚至可能停頓生長(zhǎng)。單次測(cè)定不可靠，需連續(xù)測(cè)定動(dòng)態(tài)觀察其改變。

胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩專家講座第10頁(yè)③股骨長(zhǎng)度（FL）：有報(bào)道股骨長(zhǎng)度低值僅表現(xiàn)在均稱型FGR，不均稱型FGR則不受影響。

④腹圍（AC）和頭圍（HC）：妊娠36周以前腹圍增加速度較快，36周之后開(kāi)始減慢，最初腹圍值小于頭圍值，36周時(shí)二者相等，今后腹圍值大于頭圍值?？捎?jì)算頭圍/腹圍、股骨長(zhǎng)/腹圍比值，評(píng)價(jià)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育是否協(xié)調(diào)，以了解FGR類型。

胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩專家講座第11頁(yè)（2）多普勒超聲技術(shù)：多普勒超聲技術(shù)對(duì)臍血流、胎兒血流檢測(cè)因胎盤血管病變等原因引發(fā)外因性不均稱型FGR常顯示血流圖異常，如臍動(dòng)脈、動(dòng)脈S/D比值升高，舒張期返流、胎兒靜脈導(dǎo)管返流、主動(dòng)脈流量降低等。

胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩專家講座第12頁(yè)（3）胎兒宮內(nèi)情況評(píng)定：

①羊水量：30%FGR可出現(xiàn)羊水量降低。當(dāng)胎兒血流重分布以保障主要臟器血流灌注時(shí)，腎臟血流量不足，腎功效減退，胎尿生成降低造成羊水量降低。

②胎心電子監(jiān)護(hù)及B型超聲聯(lián)合監(jiān)測(cè)進(jìn)行胎兒生物物理評(píng)分：FGR時(shí)，B型超聲檢測(cè)能夠顯示胎兒呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、肌張力下降、胎動(dòng)降低、羊水量少。胎心監(jiān)護(hù)NST可出現(xiàn)異常。經(jīng)過(guò)以上5項(xiàng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果，進(jìn)行胎兒生物物理評(píng)分。③胎盤成熟度及胎盤功效檢驗(yàn)：B型超聲檢驗(yàn)可觀察胎盤結(jié)構(gòu)改變，35周以前出現(xiàn)Ⅲ級(jí)胎盤，為病理性成熟圖象，應(yīng)警覺(jué)有沒(méi)有FGR。測(cè)定孕婦E3和E/C比值、血胎盤生乳素值判斷胎盤功效。

胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩專家講座第13頁(yè)治療治療越早，效果越好，早于孕32周開(kāi)始療效佳，孕36周后療效查（一）孕期治療（1）糾正不良生活習(xí)慣，如吸煙、酗酒、濫用藥品及接觸有害物質(zhì)等，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，并注意營(yíng)養(yǎng)均衡。

（2）臥床休息，取左側(cè)臥位，可糾正右旋，增加胎盤血流量，有效地增加不均稱型FGR體重，但對(duì)均稱型FGR效果不佳。

（3）主動(dòng)治療孕婦各種合并癥。

（4）增加血氧濃度：給予孕婦面罩吸氧每日2-3次，每次20-30分鐘，可改進(jìn)圍產(chǎn)兒結(jié)局，但胎兒生長(zhǎng)模式不能糾正。

胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩專家講座第14頁(yè)（5）改進(jìn)胎盤絨毛間隙供血，可用低分子右旋糖酐和丹參注射液靜脈滴注。將丹參注射液4-6ml加于500ml低右分子右旋糖酐溶液，每日1次，7-10日為一療程，可疏通微循環(huán)，降低血液粘稠度，改進(jìn)胎盤血液供給。有眼底出血、潰瘍病出血或其它出血傾向者禁用。

（6）補(bǔ)充鐵、鋅、鈣、維生素E及葉酸，靜脈點(diǎn)滴復(fù)方氨基酸，改進(jìn)胎兒營(yíng)養(yǎng)供給。但通常在孕38周以后胎盤絨毛間隙血管逐步關(guān)閉，已無(wú)法經(jīng)過(guò)改進(jìn)胎盤傳遞營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)路徑來(lái)糾正FGR，宜及早治療。

（7）口服小劑量阿司匹林抑制血栓素A2合成，提升前列環(huán)素與血栓素A2比值，擴(kuò)張血管、促進(jìn)胎盤循環(huán)，但不能提升出生體重，且有發(fā)生胎盤早剝風(fēng)險(xiǎn)。孕期長(zhǎng)久服用可能增加產(chǎn)后出血發(fā)病率，所以孕期服藥不宜超出6周。

胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩專家講座第15頁(yè)（二）繼續(xù)妊娠指征1宮內(nèi)監(jiān)護(hù)情況良好2胎盤功效正常3妊娠未足月，孕婦無(wú)并發(fā)癥與合并癥，能夠在親密監(jiān)護(hù)下妊娠至足月，但不應(yīng)該超出預(yù)產(chǎn)期。胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩專家講座第16頁(yè)（三）終止妊娠指征1治療后FGR毫無(wú)改進(jìn)，電子胎心監(jiān)護(hù)反應(yīng)差，胎兒生物物理評(píng)分4~6分，應(yīng)盡快終止妊娠2有胎兒宮內(nèi)缺氧表現(xiàn)，胎盤提前老化，胎兒停頓生長(zhǎng)3周以上3在治療妊娠合并癥與并發(fā)癥病情加重，妊娠繼續(xù)將危害母嬰健康或生命者，應(yīng)盡快終止妊娠4胎兒未足月，應(yīng)該主動(dòng)促胎肺成熟后再終止妊娠，方法：在終止妊娠前2天，肌注地塞米松5mg每日3次或經(jīng)腹部羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10mg以促使胎兒肺成熟胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩專家講座第17頁(yè)(四)分娩方式選擇選擇分娩方式應(yīng)考慮有沒(méi)有胎兒畸形、孕婦合并癥嚴(yán)重程度、胎兒宮內(nèi)情況等。因?yàn)镕GR對(duì)缺氧耐受性差，通常宜適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征，孕晚期胎兒停頓發(fā)育3周以上應(yīng)剖宮產(chǎn)，但有胎兒結(jié)構(gòu)異常者，應(yīng)經(jīng)*分娩。胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩專家講座第18頁(yè)五預(yù)防1建立健全三級(jí)圍生期保健，定時(shí)產(chǎn)前檢驗(yàn)，早發(fā)覺(jué)早診療早治療2孕期堅(jiān)強(qiáng)衛(wèi)士宣傳，注意營(yíng)養(yǎng)，降低疾病，防止接觸有毒有害物質(zhì)，