心肌梗死的治療進(jìn)展專家講座

急性心肌梗死診療和治療講座天津中醫(yī)學(xué)院第一從屬醫(yī)院急癥部羅利1心肌梗死的治療進(jìn)展第1頁AMI診療AMI診療標(biāo)準(zhǔn)：必須最少具備以下三條標(biāo)準(zhǔn)中兩條：(1)缺血性胸痛臨床病史；(2)心電圖動(dòng)態(tài)演變；(3)心肌壞死血清心肌標(biāo)識(shí)物濃度動(dòng)態(tài)改變。2心肌梗死的治療進(jìn)展第2頁EKG改變部分心肌梗死患者心電圖不表現(xiàn)ST段抬高，而表現(xiàn)為其它非診療性心電圖AMI改變，常見于老年人及有心肌梗死病史患者，所以血清心肌標(biāo)識(shí)物濃度測(cè)定對(duì)診療心肌梗死有主要價(jià)值。在應(yīng)專心電圖診療AMI時(shí)應(yīng)注意到超急性期T波改變、后壁心肌梗死、右室梗死及非經(jīng)典心肌梗死心電圖表現(xiàn)，伴有左束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，心電圖診療心肌梗死困難，需深入檢驗(yàn)確立診療。3心肌梗死的治療進(jìn)展第3頁血清心肌標(biāo)識(shí)物測(cè)定

肌鈣蛋白(TNT、TNI)特異性及敏感性均高于其它酶學(xué)指標(biāo)。天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK—MB)為傳統(tǒng)診療AMI血清標(biāo)識(shí)物，但應(yīng)注意到一些疾病可能造成假陽性。4心肌梗死的治療進(jìn)展第4頁歐洲心臟病協(xié)會(huì)AMI治療最新匯報(bào)

為AMI溶栓需要制訂AMI初步診療關(guān)鍵點(diǎn)：有胸痛或不適病史或入院時(shí)EKGST段抬高，或（認(rèn)定）新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯；注意重復(fù)型心電圖檢驗(yàn)血清心肌壞死標(biāo)志物（CK—MB和cTnI、cTnT）濃度升高。但對(duì)溶栓再灌注治療者無需此項(xiàng)結(jié)果有條件者，二維超聲心動(dòng)圖和核素心肌灌注顯像檢驗(yàn)對(duì)排除AMI有助診療5心肌梗死的治療進(jìn)展第5頁急性缺血性胸痛及疑診AMI患者危險(xiǎn)性評(píng)定如伴有以下任何一項(xiàng)屬于高?；颊撸号愿啐g(＞70歲)既往梗死史、心房顫動(dòng)前壁心肌梗死肺部啰音低血壓竇性心動(dòng)過速糖尿病6心肌梗死的治療進(jìn)展第6頁急性缺血性胸痛及疑診AMI患者

危險(xiǎn)性評(píng)定

初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖來評(píng)定其危險(xiǎn)性?；颊卟∷缆孰SST段抬高心電圖導(dǎo)聯(lián)數(shù)增加而增高。7心肌梗死的治療進(jìn)展第7頁急性缺血性胸痛及疑診AMI患者

危險(xiǎn)性評(píng)定血清心肌標(biāo)識(shí)物對(duì)評(píng)定危險(xiǎn)性可提供有價(jià)值信息。血清心肌標(biāo)識(shí)物濃度與心肌損害范圍呈正相關(guān)。肌鈣蛋白水平越高，預(yù)測(cè)危險(xiǎn)性越大。CK峰值和cTnI、cTnT濃度可粗略預(yù)計(jì)梗死面積和患者預(yù)后。8心肌梗死的治療進(jìn)展第8頁AMI分型傳統(tǒng)觀點(diǎn)重視病程結(jié)果、梗塞范圍透壁型：EKG有病理Q波灶性心梗：此型臨床易漏診(R壓低）心內(nèi)膜下心梗：EKG無病理Q波9心肌梗死的治療進(jìn)展第9頁新概念：有利于再灌注治療

臨床觀察溶栓治療在ST段抬高病人或新發(fā)LBBB（左束支傳導(dǎo)阻滯）病人（可掩蓋MIEKG表現(xiàn)）非常有效而在不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高M(jìn)I病人及EKG正?；驘o特異性表現(xiàn)者無效對(duì)ST段壓低者，甚至有害。10心肌梗死的治療進(jìn)展第10頁急性冠脈綜合癥(ACS)無ST段抬高ST段抬高

(V1~3抬高≥0.2mv,余導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.1mv)NSTEMI

UANQMIQ波MI11心肌梗死的治療進(jìn)展第11頁AMI中醫(yī)辨證分型AMI屬于中醫(yī)中“真心痛”、“厥心痛”、“胸痹”范圍，為本虛標(biāo)實(shí)之癥。氣血陰陽虛為本，血瘀、痰濁為標(biāo)。12心肌梗死的治療進(jìn)展第12頁七個(gè)基本證型

心氣不足型：氣短乏力，胸悶心慌，甚則心痛、頭暈、目旋，自汗，舌質(zhì)淡苔白，脈沉細(xì)或數(shù)。心血瘀阻型：胸痛猛烈，如此如絞，痛有定處，痛徹肩背，面色晦暗，口唇青紫，舌質(zhì)紫暗或可見斑點(diǎn)，舌下青筋，脈細(xì)弦澀或結(jié)代。痰濁閉阻型：胸悶、痛，形體肥胖，身重乏力或咯粘痰，苔白膩，脈滑。心陰虛損型：心痛時(shí)作，或灼熱疼痛，兼胸悶心悸，心煩不寐，頭暈盜汗，口干，大便干，舌紅少津，苔少或剝落，脈細(xì)數(shù)或結(jié)代。13心肌梗死的治療進(jìn)展第13頁七個(gè)基本證型氣滯心痛型：心胸滿悶，隱痛時(shí)作，痛無定處，心煩欲嘆息，情志不暢時(shí)誘發(fā)或加劇胸痛，噯氣覺舒，苔薄或白膩，脈弦細(xì)。寒凝心脈型：驟然心痛如絞，遇寒誘發(fā)，形寒肢冷，或出冷汗，心悸氣短，心痛徹背，苔薄白，脈沉緊。心陽衰脫型：胸痛猛烈，胸悶氣短，面色青灰，焦慮不安，四肢厥冷，冷汗不止，口唇青紫，舌質(zhì)紫暗，苔白滑，脈微細(xì)或結(jié)代。14心肌梗死的治療進(jìn)展第14頁AMI治療標(biāo)準(zhǔn)和目標(biāo)治療目標(biāo)――防止患者死亡，力圖降低患者不適和痛苦。治療標(biāo)準(zhǔn)――盡可能縮小缺血范圍，降低心肌受損程度，挽救瀕死心肌，預(yù)防梗死擴(kuò)大，及時(shí)處理并發(fā)癥，保護(hù)、維持心臟功效。治療辦法――怎樣盡可能快速使心肌再灌注，盡可能降低心肌耗氧。15心肌梗死的治療進(jìn)展第15頁AMI患者從發(fā)病至治療存在時(shí)間延誤

患者就診延遲院前轉(zhuǎn)運(yùn)、入院后診療和治療準(zhǔn)備所需時(shí)間過長(zhǎng)。所以，AMI院前搶救基本任務(wù)是幫助AMI患者安全、快速地轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院，方便盡早開始再灌注治療；重點(diǎn)是縮短患者就診延誤時(shí)間和院前檢驗(yàn)、處理、轉(zhuǎn)運(yùn)所需時(shí)間。16心肌梗死的治療進(jìn)展第16頁院前救治

在冠心病人中普及相關(guān)AMI癥狀及初步適當(dāng)處理辦法?？s短呼救－就診－溶栓時(shí)間。停頓任何主動(dòng)活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)。馬上舌下含服硝酸甘油0．5mg(1片)，每5min，可重復(fù)使用。若含服硝酸甘油3片仍無效則應(yīng)撥打搶救電話。由搶救中心派出配置有專業(yè)醫(yī)護(hù)人員、搶救藥品和除顫器等設(shè)備救護(hù)車，將其運(yùn)輸?shù)礁浇芴峁?4h心臟搶救醫(yī)院。

17心肌梗死的治療進(jìn)展第17頁急診檢驗(yàn)

急診科對(duì)疑似AMI患者馬上按照診療標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定病情。應(yīng)爭(zhēng)取在10min內(nèi)完成臨床檢驗(yàn)（包含癥狀判斷，EKG，心肌酶標(biāo)識(shí)物）。描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖(常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)加V7-V9、V3R—V5R)并進(jìn)行分析，快速評(píng)價(jià)初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖。入院時(shí)作常規(guī)血液檢驗(yàn)，包含血脂、血糖、凝血時(shí)間和電解質(zhì)等。18心肌梗死的治療進(jìn)展第18頁急診治療鼻導(dǎo)管吸氧舌下含硝酸甘油，（注意禁忌癥），輔以中藥速效救心丸含服靜脈緩?fù)茊岱瘸浞种雇?，解除焦慮馬上口服阿司匹林150～300mg對(duì)有適應(yīng)證患者在就診后30min內(nèi)應(yīng)作溶栓治療（在急診室或入院CCU、ICU進(jìn)行）。90min內(nèi)開始直接急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)19心肌梗死的治療進(jìn)展第19頁住院治療

AMI患者來院后應(yīng)馬上開始普通治療，并與其診療同時(shí)進(jìn)行，重點(diǎn)是監(jiān)測(cè)和防治AMI不良事件或并發(fā)癥。20心肌梗死的治療進(jìn)展第20頁普通治療--監(jiān)測(cè)

在CCU或ICU進(jìn)行連續(xù)心電、血壓和血氧飽和度、心肌壞死標(biāo)識(shí)物CK－MB、TNI、TNT監(jiān)測(cè)，必要時(shí)加血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。及時(shí)發(fā)覺和處理心律失常、血流動(dòng)力學(xué)異常和低氧血癥。依病情低危病人24～36小時(shí)能夠安全轉(zhuǎn)出CCU，觀察12小時(shí)無MI高危病人3～7天轉(zhuǎn)出。21心肌梗死的治療進(jìn)展第21頁普通治療--必備搶救辦法、藥品

1）建立靜脈通道：保持給藥路徑通暢，可先以NS或GIK維持盡可能防止肌肉注射，降低對(duì)血清酶影響。2）阿托品、利多卡因、腎上腺素、參脈注射液、參附注射液。3）針灸針、經(jīng)皮起搏電極或經(jīng)靜脈暫時(shí)起搏器、除顫器、呼吸機(jī)、介入治療準(zhǔn)備狀態(tài)。22心肌梗死的治療進(jìn)展第22頁普通治療--臥床休息

臥床休息可降低心肌耗氧量，降低心肌損害。我院推薦10天日程表，即對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定義無并發(fā)癥AMI患者普通臥床休息3天，前24小時(shí)絕對(duì)臥床，對(duì)病情不穩(wěn)定及高?；颊吲P床時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)。4～6天間斷坐騎床旁活動(dòng)，7～8天轉(zhuǎn)入普通病房，9～10天監(jiān)護(hù)下隨意自理活動(dòng)，是安全。國(guó)外推薦12小時(shí)絕對(duì)臥床后依據(jù)耐受程度逐步增加活動(dòng)，盡可能從開始就使用床旁衛(wèi)生設(shè)備，以降低長(zhǎng)久臥床靜脈血栓并發(fā)癥。23心肌梗死的治療進(jìn)展第23頁普通治療--吸氧

AMI患者初起即使無并發(fā)癥，也應(yīng)給予鼻導(dǎo)管中量吸氧（2～4L/min），以糾正因肺瘀血和肺通氣／血流百分比失調(diào)所致中度缺氧。假如出現(xiàn)泵衰，氧流量＞5L時(shí)，SaO2<93%時(shí)需面罩給氧或機(jī)械通氣。慣用模式有沒有創(chuàng)通氣（NPPV）、連續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）。24心肌梗死的治療進(jìn)展第24頁普通治療--飲食

禁食到疼痛消失，然后可少許飲水，逐步過渡到對(duì)心臟有益飲食。以低熱量、低脂肪、高維生素、纖維素，富含鉀、鎂食物。其中復(fù)合碳水化合物供熱卡占50～55％。不飽和脂肪酸供熱卡<30％，盡可能防止飽和脂肪酸攝入。25心肌梗死的治療進(jìn)展第25頁普通治療--保持大便通暢對(duì)癥治療藥品有：開塞露、果導(dǎo)、番瀉葉，忌用高張力灌腸。中醫(yī)辨證治療：熱秘――大腸燥熱，證見大便干結(jié)?？墒褂寐槿首唐⑼琛?fù)方蘆薈膠囊、大黃顆粒劑；虛秘――津虧腸燥、氣血虧虛，證見大便難行?？墒褂靡鏆鉂?rùn)腸膏。26心肌梗死的治療進(jìn)展第26頁改進(jìn)心肌缺血治療--疼痛和焦慮緩解

AMI疼痛是存在或已受損心肌連續(xù)缺血所致。故控制疼痛辦法包括到缺血治療。快速鎮(zhèn)痛是非常必要。緩解疼痛能夠解除或減輕交感神經(jīng)興奮造成血管收縮、血壓升高、心肌收縮增強(qiáng)反應(yīng)。從而降低心肌耗氧量，并降低快速性室性心律失常。27心肌梗死的治療進(jìn)展第27頁鎮(zhèn)痛方法

阿片類藥品：1）嗎啡4～8mg，靜脈注射，速度1mg/min，從小劑量增加用藥，每隔5分鐘允許增加2mg，最大量可達(dá)25～30m，直至疼痛緩解。循環(huán)良好者，或緊急情況下也能夠皮下注射。注意不良反應(yīng)，有惡心、嘔吐、心動(dòng)過緩、低血壓及呼吸抑制等。尤其有意識(shí)不清、COPD（慢性阻塞性肺疾患）、呼衰者禁用。嗎啡禁用于肺心病患者！28心肌梗死的治療進(jìn)展第28頁反抗嗎啡副作用方法1.與制吐劑同用(胃復(fù)安)2.阿托品能夠反抗心動(dòng)過緩解低血壓3.發(fā)生呼吸抑制，納洛酮，0.4mg，每隔3分鐘靜注一次，3次不緩解，要緊急應(yīng)用呼吸機(jī)。4.針刺：回陽益氣，醒腦復(fù)蘇。

氣舍為足陽明經(jīng)腧穴，是氣聚之舍，有恢復(fù)自主呼吸排痰通氣之功。水溝為蘇厥回陽要穴。

氣舍――直刺1.5－2寸，捻轉(zhuǎn)提插補(bǔ)法。水溝――向鼻中隔刺，施雀啄手法。29心肌梗死的治療進(jìn)展第29頁鎮(zhèn)痛劑2）罌粟堿：30～60mg，稀釋后遲緩靜推，繼之以60mg加入GIK液靜點(diǎn)。也有良好止痛效果。3）杜冷?。阂蛴酗@著低血壓副作用不首選，唯有下壁MI及心率較慢者可選取，50mg靜注。針刺：針刺鎮(zhèn)痛能夠選取。30心肌梗死的治療進(jìn)展第30頁鎮(zhèn)靜劑

適合用于對(duì)心理撫慰無效煩躁病人，舒樂安定1mgtid和／或2mgQN。普通應(yīng)幫助病人緩解情緒激動(dòng)，增加相關(guān)知識(shí)。包含AMI后注意事項(xiàng)、危險(xiǎn)原因，應(yīng)對(duì)缺血引發(fā)不適方法。

31心肌梗死的治療進(jìn)展第31頁硝酸甘油

硝酸酯類是松弛靜脈、動(dòng)脈和小動(dòng)脈血管平滑肌而致血管擴(kuò)張。在血管平滑肌細(xì)胞胞漿膜附近，和硝酸酯代謝轉(zhuǎn)化成NO，是其擴(kuò)血管作用細(xì)胞學(xué)基礎(chǔ)。NO是內(nèi)皮源性松弛因子（EDRFendothelium-derivedrelaxingfactor）是主要內(nèi)源性血管張力調(diào)整劑。冠心病病人EDRF通常降低，給予硝酸酯類藥品可補(bǔ)充或恢復(fù)EDRF。

32心肌梗死的治療進(jìn)展第32頁硝酸甘油使用方法

1）早期搶救舌下含服0.5mg或硝酸甘油貼劑，是慣用但改進(jìn)預(yù)后效果不必定。2）AMI患者只要無禁忌證通常使用硝酸甘油靜脈滴注24—48h，然后改用口服硝酸酯制劑。從10～20μg／min開始，以后監(jiān)測(cè)血壓、心率、臨床癥狀。能夠以5～10μg／min，到達(dá)控制臨床癥狀。允許血壓正常者平均動(dòng)脈壓下降10％，或高血壓者平均動(dòng)脈壓下降30%，肺動(dòng)脈舒末壓降低10～30％。33心肌梗死的治療進(jìn)展第33頁硝酸甘油使用注意事項(xiàng)低血壓反應(yīng)，收縮壓<90mmHg，平均血壓降至80mmHg禁用或停用，反射性心率增快，允許HR增加10次／分，但不能超出110次／分。國(guó)外報(bào)道此藥無絕對(duì)上限，若劑量>200μg／min滴注無效，則低血壓危險(xiǎn)極大。應(yīng)考慮使用其它藥品替換。下壁心梗時(shí)常伴有右心室梗塞，病人依賴右心室前負(fù)荷，維持心輸出量。若發(fā)生低血壓、心動(dòng)過緩時(shí)應(yīng)終止用藥，抬高低肢快速輸液，給予阿托品；給予中藥參脈注射液，參附注射液（首選）有良好效果。34心肌梗死的治療進(jìn)展第34頁β受體阻滯劑

β受體阻滯劑經(jīng)過減慢心率，降低體循環(huán)血壓和減弱心肌收縮力來降低心肌耗氧量。凡無治療禁忌癥病人，均應(yīng)及早常規(guī)應(yīng)用。尤其對(duì)高交感狀態(tài)，血壓高、心率快前壁心肌梗死有顯著效果。35心肌梗死的治療進(jìn)展第35頁β受體阻滯劑另外心率減慢造成舒張期延長(zhǎng)能夠增加心肌尤其是心內(nèi)膜下心肌灌注心率<50次/分時(shí)當(dāng)停藥（心率60次/分時(shí)如無不適而血壓降低可繼續(xù)使用）對(duì)改進(jìn)缺血區(qū)氧供需失衡，縮小心肌梗死面積，降低急性期病死率有必定療效。36心肌梗死的治療進(jìn)展第36頁β受體阻滯劑使未溶栓病人梗塞面積減小，并發(fā)癥發(fā)生率降低。使溶栓病人再梗塞率及再缺血發(fā)生率降低，并能夠作梗塞后長(zhǎng)久治療，數(shù)月，多年，降低遠(yuǎn)期死亡率。

37心肌梗死的治療進(jìn)展第37頁慣用β—受體阻滯劑

美托洛爾（倍他樂克）初用12.5mg,25-50mg，每日2次或3次

阿替洛爾6.25-25mg，每日2次用藥需嚴(yán)密觀察，使用劑量必須個(gè)體化。在較急情況下，如前壁AMI伴猛烈胸痛或高血壓者，β受體阻滯劑亦可靜脈使用。美托洛爾靜脈注射劑量為5mg／次，間隔5min后可再給予1-2次，繼口服劑量維持。相關(guān)國(guó)人靜脈注射β—受體阻滯劑治療AMI療效及安全性大規(guī)模臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中38心肌梗死的治療進(jìn)展第38頁β受體阻滯劑治療禁忌證

心率＜60次／min；動(dòng)脈收縮壓＜100mmHg；中重度左心衰竭(≥KilliPⅢ級(jí))，輕度左心衰不是因?yàn)檠獕焊?，心率快高交感狀態(tài)所致者，會(huì)加重癥狀，要注意觀察；二、三度房室傳導(dǎo)阻滯或PR間期＞0.24s；嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘；末梢循環(huán)灌注不良

。39心肌梗死的治療進(jìn)展第39頁相對(duì)禁忌證

哮喘病史；周圍血管疾病；胰島素依賴性糖尿病。

40心肌梗死的治療進(jìn)展第40頁血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)

ACEI主要作用機(jī)制是經(jīng)過影響心肌重塑；減輕心室過分?jǐn)U張而降低充盈性心力衰竭發(fā)生率和死亡率。血壓高于90/60mmHg時(shí)才可使用幾個(gè)大規(guī)模臨床隨機(jī)試驗(yàn)如ISIS-4、GISSI—3、SMILE和CCS—1研究已確定AMI早期使用ACEI能降低死亡率，尤其是前6周死亡率降低最顯著，而前壁心肌梗死伴有左心室功效不全患者獲益最大。41心肌梗死的治療進(jìn)展第41頁血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)在無禁忌證情況下，溶栓治療后血壓穩(wěn)定即可開始使用ACEI。ACEI使用劑量和時(shí)限應(yīng)視患者情況而定，普通來說，AMI早期ACEI應(yīng)從低劑量開始逐步增加劑量。

比如初始給予卡托普利（首選）6.25mg作為試驗(yàn)劑量，一天內(nèi)可加至12.5mg或25mg，次日加至12.5-25mg，每日2次或每日3次。對(duì)于4-6周后無并發(fā)癥和無左心室功效障礙AMI患者，可停服ACEI制劑；若AMI尤其是前壁心肌梗死合并左心功效不全，ACEI治療期應(yīng)延長(zhǎng)。

42心肌梗死的治療進(jìn)展第42頁ACEI禁忌證

AMI急性期動(dòng)脈收縮壓＜90mmHg；臨床出現(xiàn)嚴(yán)重腎功效衰竭(血肌酐＞265umol／L)；有雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄病史者;對(duì)ACEI制劑過敏者；妊娠、哺乳婦女等。

43心肌梗死的治療進(jìn)展第43頁再灌注治療

溶栓治療介入治療44心肌梗死的治療進(jìn)展第44頁溶栓治療20世紀(jì)80年代以來研究表明，在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂基礎(chǔ)上血栓形成，使冠狀動(dòng)脈急性閉塞，是造成ST段抬高AMI原因。而冠狀動(dòng)脈急性閉塞至心肌透壁性壞死有一時(shí)間窗，依據(jù)動(dòng)物試驗(yàn)研究，這一時(shí)間窗大約為6h。在該時(shí)間窗內(nèi)使冠狀動(dòng)脈再通，可挽救瀕臨壞死缺血心肌。45心肌梗死的治療進(jìn)展第45頁溶栓治療一系列大規(guī)模隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，AMI溶栓治療與撫慰劑對(duì)比可顯著降低病死率。癥狀出現(xiàn)后越早進(jìn)行溶栓治療，降低病死率效果越顯著，但對(duì)6－12h仍有胸痛及ST段抬高患者進(jìn)行溶栓治療仍可獲益。溶栓治療受益機(jī)制包含挽救心肌和對(duì)梗死后心肌重塑有利作用。46心肌梗死的治療進(jìn)展第46頁溶栓治療適應(yīng)證（一）

①兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV)或提醒AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯(影響ST段分析)，起病時(shí)間＜12h，年紀(jì)＜75歲。對(duì)前壁心肌梗死、低血壓(收縮壓＜100mmHg)或心率增快(＞100次／min)患者治療意義更大。47心肌梗死的治療進(jìn)展第47頁溶栓治療適應(yīng)證（二）②ST段抬高，年紀(jì)≥75歲。對(duì)這類患者，不論是否溶栓治療，AMI死亡危險(xiǎn)性均很大。盡管研究表明，對(duì)年紀(jì)≥75歲患者溶栓治療降低死亡率程度低于75歲以下患者，治療相對(duì)益處降低，但對(duì)年紀(jì)≥75歲AMI患者溶栓治療每1000例患者仍可多挽救10人生命，所以，慎重權(quán)衡利弊后仍可考慮溶栓治療。48心肌梗死的治療進(jìn)展第48頁溶栓治療適應(yīng)證（三）③ST段抬高，發(fā)病時(shí)間12-24h。溶栓治療收益不大，但在有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過選擇患者，仍可考慮溶栓治療。49心肌梗死的治療進(jìn)展第49頁溶栓治療適應(yīng)證（四）④高危心肌梗死，就診時(shí)收縮壓＞180mmHg和(或)舒張壓＞110mmHg。這類患者顱內(nèi)出血危險(xiǎn)性較大，應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡溶栓治療益處與出血性卒中危險(xiǎn)性。對(duì)這些患者首先應(yīng)鎮(zhèn)痛、降低血壓(如應(yīng)用硝酸甘油靜脈滴注、β受體阻滯劑等)，將血壓降至150／90mmHg時(shí)再行溶栓治療，不過否能降低顱內(nèi)出血危險(xiǎn)性還未得到證實(shí)。對(duì)這類患者若有條件應(yīng)考慮直接PTCA或支架置入術(shù)。50心肌梗死的治療進(jìn)展第50頁溶栓治療適應(yīng)證（五）雖有ST段抬高，但起病時(shí)間＞24h，缺血性胸痛已消失者或僅有ST段壓低者不主張溶栓治療。51心肌梗死的治療進(jìn)展第51頁溶栓治療絕對(duì)禁忌證出血性腦卒中或隨時(shí)可能發(fā)生不明原因腦卒中最近6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中中樞性神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤近期有較大創(chuàng)傷或手術(shù)史或3周內(nèi)有頭顱損傷1月內(nèi)有消化道出血史已知有凝血障礙疾病主動(dòng)脈夾層瘤52心肌梗死的治療進(jìn)展第52頁溶栓治療相對(duì)禁忌證

最近6個(gè)月內(nèi)有一過性缺血發(fā)作正在接收口服抗凝藥品治療妊娠或產(chǎn)后一周不可壓迫部位穿刺創(chuàng)傷性復(fù)蘇難治性高血壓（收縮壓>180mmHg）晚期肝臟疾病感染性心內(nèi)膜炎消化性潰瘍活動(dòng)期53心肌梗死的治療進(jìn)展第53頁溶栓劑第一代：尿激酶鏈激酶或重組鏈激酶第二代：組織型纖溶酶原激活劑(t—PA)第三代：重組組織型纖溶酶原激活劑(rt—PA)t—PA分子多位點(diǎn)突變體

TNK—tPA

n－PA54心肌梗死的治療進(jìn)展第54頁國(guó)內(nèi)慣用溶栓藥品加速性治療方案

55心肌梗死的治療進(jìn)展第55頁再通標(biāo)準(zhǔn)--無創(chuàng)判斷主要指標(biāo)1）溶栓后2小時(shí)之內(nèi)或任何一個(gè)30分鐘間期前后比較，抬高ST段回降幅度≥50％2）CK－MB或CK峰值提前到距發(fā)病后14小時(shí)以內(nèi)56心肌梗死的治療進(jìn)展第56頁再通標(biāo)準(zhǔn)--無創(chuàng)判斷次要指標(biāo)1）開始輸入溶栓劑2小時(shí)之內(nèi)，胸痛快速及顯著減輕或完全緩解2）開始輸入溶栓劑2小時(shí)之內(nèi)，出現(xiàn)再灌注性心律失常，如加速性室性自主心律或竇緩，伴一過性低血壓或房室傳導(dǎo)、束支阻滯消失。含有以上兩項(xiàng)主要指標(biāo)，或一項(xiàng)主要、兩項(xiàng)次要指標(biāo)者。臨床上判斷為血管再通。57心肌梗死的治療進(jìn)展第57頁再通標(biāo)準(zhǔn)--冠脈造影冠脈造影直接顯示溶栓后是否再通金指標(biāo)。58心肌梗死的治療進(jìn)展第58頁介入治療（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)）

直接PTCA直接PTCA與溶栓治療比較，梗死相關(guān)血管(IRA)再通率高，到達(dá)心肌梗死溶栓試驗(yàn)(TIMI)3級(jí)血流者顯著多，再閉塞率低，缺血復(fù)發(fā)少，且出血(尤其腦出血)危險(xiǎn)性低。依據(jù)Weaver匯總分析資料表明，假如PTCA成功率到達(dá)臨床試驗(yàn)高水平，直接PTCA對(duì)AMI療效優(yōu)于溶栓治療。59心肌梗死的治療進(jìn)展第59頁直接PTCA適應(yīng)證

a．在ST段抬高和新出現(xiàn)或懷疑新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯AMI患者，直接PTCA作為溶拴治療替換治療。b．AMI并發(fā)心原性休克患者年紀(jì)＜75歲AMI發(fā)病在36h內(nèi)而且血管重建術(shù)可在休克發(fā)生18h內(nèi)完成者，應(yīng)首選直接PTCA治療。60心肌梗死的治療進(jìn)展第60頁直接PTCA適應(yīng)證c．AMI患者適宜再灌注治療而有溶拴治療禁忌證者，直接PTCA可作為一個(gè)再灌注治療伎倆。d．非ST段抬高，但梗死相關(guān)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄、血流減慢(TIMI血流≤2級(jí))，如可在發(fā)病12h內(nèi)完成可考慮進(jìn)行PTCA。61心肌梗死的治療進(jìn)展第61頁直接PTCA注意事項(xiàng)

a．在AMI急性期不應(yīng)對(duì)非梗死相關(guān)動(dòng)脈行選擇性PTCA;（過分治療）b．發(fā)病12h以上或已接收溶栓治療且已無心肌缺血證據(jù)者，不應(yīng)進(jìn)行PTCA。c．直接PTCA必須防止時(shí)間延誤，必須由有經(jīng)驗(yàn)術(shù)者進(jìn)行，不然不能到達(dá)理想效果，治療重點(diǎn)仍應(yīng)放在早期溶拴。近年來，AMI患者用介入治療到達(dá)即刻再灌注最新進(jìn)展是原發(fā)性支架置入術(shù)。62心肌梗死的治療進(jìn)展第62頁補(bǔ)救性PTCA

對(duì)溶栓治療未再通患者使用PTCA恢復(fù)前向血流即為補(bǔ)救性PTCA。其目標(biāo)在于盡早開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，挽救缺血但仍存活心肌，從而改進(jìn)生存率和心功效。63心肌梗死的治療進(jìn)展第63頁補(bǔ)救性PTCA提議對(duì)溶栓治療后仍有顯著胸痛，ST段抬高無顯著回落，臨床提醒未再通者，應(yīng)盡快進(jìn)行急診冠狀動(dòng)脈造影，若TIMI血流0-2級(jí)應(yīng)馬上行補(bǔ)救性PTCA，使梗死相關(guān)動(dòng)脈再通。尤其對(duì)發(fā)病12h內(nèi)、廣泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定高?；颊咭饬x更大。64心肌梗死的治療進(jìn)展第64頁溶拴治療再通者PTCA選擇這些試驗(yàn)結(jié)果均表明溶栓治療成功后即刻對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈殘余狹窄行PTCA并無益處。這一治療方案并不能完全挽救心肌，預(yù)防再梗死或死亡，且接收PTCA者不良事件發(fā)生率可能增加。所以，提議對(duì)溶栓治療成功患者，若無缺血復(fù)發(fā)，應(yīng)在7-10d后進(jìn)行擇期冠狀動(dòng)脈造影，若病變適宜可行PTCA。

65心肌梗死的治療進(jìn)展第65頁抗血小板聚集治療

冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊破裂誘發(fā)局部血栓形成是造成AMI主要原因。在急性血栓形成中血小板活化起著十分主要作用，抗血小板治療已成為AMI常規(guī)治療，溶栓前即應(yīng)使用。阿司匹林和噻氯匹定或氯吡格雷(cIopidogrel)是當(dāng)前臨床上慣用抗血小板藥品。66心肌梗死的治療進(jìn)展第66頁阿司匹林經(jīng)過抑制血小板內(nèi)血栓素A2(TxA2)合成降低，到達(dá)抑制血小板聚集作用。阿司匹林上述抑制作用是不可逆。因?yàn)槊咳斩加行律“瀹a(chǎn)生，而當(dāng)新生血小板占到整體10％時(shí)，血小板功效即可恢復(fù)正常，所以阿司匹林需每日維持服用。

67心肌梗死的治療進(jìn)展第67頁阿司匹林阿司匹林口服生物利用度為70％左右，1－2h內(nèi)血漿濃度達(dá)高峰，半衰期隨劑量增加而延長(zhǎng)。AMI急性期，阿司匹林使用劑量應(yīng)在150－300mg/d之間，首次服用時(shí)應(yīng)選擇水溶性阿司匹林或腸溶阿司匹林嚼服以到達(dá)快速吸收目標(biāo)。3d后改為小劑量50-150mg／d維持。68心肌梗死的治療進(jìn)展第68頁噻氯匹定和氯吡格雷噻氯匹定主要抑制ADP誘導(dǎo)血小板聚集。口服后24－48h起作用，3－5d達(dá)高峰。開始服用劑量為250mg，每日2次，1－2周后改為250mg,每日1次維持。該藥起作用慢，不適合急需抗血小板治療臨床情況(如AMI溶栓前)，多用于對(duì)阿司匹林過敏或禁忌患者或者與阿司匹林聯(lián)適用于置入支架AMI患者。該藥主要副反應(yīng)是中性粒細(xì)胞及血小板降低，應(yīng)用時(shí)需注意經(jīng)常檢驗(yàn)血象，一旦出現(xiàn)上述副作用應(yīng)馬上停藥。69心肌梗死的治療進(jìn)展第69頁氯吡格雷氯吡格雷（波力維）是新型ADP受體桔抗劑，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與噻氯匹定十分相同，與后者不一樣是口服后起效快，副反應(yīng)顯著低于噻氯匹定，現(xiàn)已成為噻氯匹定替換藥品。初始劑量300mg，以后劑量75mg/d維持。STENT術(shù)前予300mg，以后75mg維持三個(gè)月。70心肌梗死的治療進(jìn)展第70頁抗凝治療－普通肝素

肝素作為反抗凝血酶藥品在臨床應(yīng)用最普遍。對(duì)于ST段抬高AMI，肝素作為溶栓治療輔助用藥。對(duì)于非ST段抬高AMI，靜脈滴注肝素為常規(guī)治療。普通使用方法是先靜脈推注5000U沖擊量，繼之以1000U／h維持靜脈滴注，每4—6h測(cè)定1次aPTT或ACT，方便于及時(shí)調(diào)整肝素劑量，保持其凝血時(shí)間延長(zhǎng)至對(duì)照1.5-2.0倍。

71心肌梗死的治療進(jìn)展第71頁普通肝素不一樣使用方法對(duì)于因就診晚已失去溶拴治療機(jī)會(huì)，臨床未顯示有自發(fā)再通情況，或雖經(jīng)溶栓治療臨床判斷梗死相關(guān)血管未能再通患者，肝素靜脈滴注治療是否有利并無充分證據(jù)。相反對(duì)于大面積前壁心肌梗死患者有增加心臟破裂傾向。此情況下以采取皮下注射肝素治療較為穩(wěn)妥。72心肌梗死的治療進(jìn)展第72頁低分子量肝素

低分子量肝素為普通肝素一個(gè)片段，平均分子量約在4000-6500之間，其抗因子Ⅹa作用是普通肝素2-4倍，但抗Ⅱa作用弱于后者。因?yàn)楸对鲂?yīng)，1個(gè)分子因子Ⅹa能夠激活產(chǎn)生數(shù)千個(gè)分子凝血酶，故從預(yù)防血栓形成總效應(yīng)方面低分子量肝素應(yīng)優(yōu)于普通肝素。國(guó)際多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)研究研究已證實(shí)低分子量肝素在降低不穩(wěn)定性心絞痛患者心臟事件方面優(yōu)于或者等于靜脈滴注普通肝素。73心肌梗死的治療進(jìn)展第73頁肝素與低分子量肝素鑒于低分子肝素較肝素有應(yīng)用方便、不需監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間、出血并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)。提議可用低分子量肝素代替普通肝素。74心肌梗死的治療進(jìn)展第74頁鈣拮抗劑

鈣拮抗劑在AMI治療中不作為一線用藥。臨床試驗(yàn)研究顯示，不論是AMI早期或晚期、Q波或非Q波心肌梗死、是否適用β—受體阻滯劑，給予速效硝苯地平均不能降低再梗死率和死亡率，對(duì)部分患者甚至有害，這可能與該藥反射性增加心率，抑制心臟收縮力和降低血壓相關(guān)。所以，在AMI常規(guī)治療中鈣拮抗劑被視為不宜使用藥品。75心肌梗死的治療進(jìn)展第75頁洋地黃制劑

AMI24h之內(nèi)普通不使用洋地黃制劑，對(duì)于AMI合并左心衰竭患者24h后常規(guī)服用洋地黃制劑是否有益也一直存在爭(zhēng)議。當(dāng)前普通認(rèn)為，AMI恢復(fù)期在ACEI和利尿劑治療下仍存在充血性心力衰竭患者，可使用地高辛。對(duì)于AMI左心衰竭并發(fā)快速心房顫動(dòng)患者，使用洋地黃制劑較為適合，可首次靜脈注射西地蘭0.4mg，今后依據(jù)情況追加0.2-0.4mg，然后口服地高辛維持。76心肌梗死的治療進(jìn)展第76頁其它藥品鎂當(dāng)前不主張常規(guī)補(bǔ)鎂治療。以下臨床情況補(bǔ)充鎂治療可能有效：①AMI發(fā)生前使用利尿劑，有低鎂、低鉀患者。②AMI早期出現(xiàn)與QT間期延長(zhǎng)相關(guān)尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速患者。出現(xiàn)室速，心電圖以基線為軸上下翻轉(zhuǎn)時(shí)用鎂鹽（潘南金）77心肌梗死的治療進(jìn)展第77頁葡萄糖—胰島素—鉀溶液靜脈滴注(GIK)

大劑量靜脈滴注GIK(25％葡萄糖十胰島素50IU／L十氯化鉀80mmo1／L，以1.5ml·kg—1·h—1速率滴注24h)低劑量靜脈滴注GIK(10％葡萄糖十胰島素20IU／L十氯化鉀50mmol／L，以1ml·Kg—1·h—1速率滴注)治療AMI均可降低復(fù)合心臟事件發(fā)生率。研究結(jié)果提醒，在AMI早期用GIK靜脈滴注及進(jìn)行代謝調(diào)整改療是可行。78心肌梗死的治療進(jìn)展第78頁并發(fā)癥及處理－左心功效不全左心功效不全AMI時(shí)左心功效不全因?yàn)椴±砩砀淖兂潭炔灰粯樱R床表現(xiàn)差異很大?？杀憩F(xiàn)為輕度肺瘀血、發(fā)生肺水腫或心原性休克。臨床上出現(xiàn)程度不等呼吸困難、脈弱及末梢灌注不良表現(xiàn)。79心肌梗死的治療進(jìn)展第79頁并發(fā)癥及處理－左心功效不全血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)可為左心功效評(píng)價(jià)提供可靠指征。當(dāng)肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)＞18mmHg、心臟指數(shù)(CI)＜2.5L.min—1。m—2時(shí)表現(xiàn)為左心功效不全。PCWP＞18mmHg、CI＜2.2L.min—1·m—2、收縮壓＜80mmHg時(shí)為心原性休克。當(dāng)存在經(jīng)典心原性休克時(shí)，CI＜1.8L·min—1·m—2，PCWP＞20mmHg。80心肌梗死的治療進(jìn)展第80頁急性左心衰竭處理

①適量利尿劑，KillipⅢ級(jí)(肺水腫)時(shí)靜脈注射速尿20mg；②靜脈滴注硝酸甘油，由10ug／min開始，逐步加量，直到收縮壓下降10％-15％，但不低于90mmHg；③盡早口服ACEI，急性期以短效ACEI為宜，小劑量開始，依據(jù)耐受情況逐步加量；81心肌梗死的治療進(jìn)展第81頁急性左心衰竭處理④肺水腫合并嚴(yán)重高血壓時(shí)是靜脈滴注硝普鈉最正確適應(yīng)證。小劑量(10ug／min)開始，依據(jù)血壓逐步加量并調(diào)整至適當(dāng)劑量；⑤洋地黃制劑在AMI發(fā)病24h內(nèi)使用有增加室性心律失常危險(xiǎn)，故不主張使用。在合并快速心房顫動(dòng)時(shí)，可用西地蘭或地高辛減慢心室率。⑥急性肺水腫伴嚴(yán)重低氧血癥者可行人工機(jī)械通氣治療。

82心肌梗死的治療進(jìn)展第82頁心原性休克

心原性休克可突然發(fā)生，為AMI發(fā)病時(shí)主要表現(xiàn)，也可在入院后逐步發(fā)生。AMI伴心原性休克時(shí)有嚴(yán)重低血壓，收縮壓＜80mmHg，有組織器官低灌注表現(xiàn)，如四肢涼、少尿或神智含糊等。伴肺瘀血時(shí)有呼吸困難。83心肌梗死的治療進(jìn)展第83頁遲發(fā)心原性休克特點(diǎn)發(fā)生慢，在血壓下降前有心排血量降低和外周阻力增加臨床證據(jù)，如竇性心動(dòng)過速、尿量降低和血壓升高、脈壓減小等，必須引發(fā)注意。臨床上當(dāng)肺瘀血和低血壓同時(shí)存在時(shí)可診療心原性休克。

84心肌梗死的治療進(jìn)展第84頁心原性休克判別AMI時(shí)心原性休克85％因?yàn)樽笮乃ソ咚?，但?yīng)與心包填塞、升主動(dòng)脈夾層伴主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或AMI嚴(yán)重機(jī)械性并發(fā)癥，如嚴(yán)重急性二尖瓣關(guān)閉不全和空間隔穿孔等造成心原性休克判別。

85心肌梗死的治療進(jìn)展第85頁心原性休克時(shí)擴(kuò)容治療AMI合并低血壓可能因?yàn)榈脱萘恳l(fā)?；颊邍I吐、出汗、應(yīng)用硝酸甘油擴(kuò)血管治療，均可引發(fā)前負(fù)荷減低而發(fā)生低血壓，但無呼吸困難和器官低灌注表現(xiàn)，這時(shí)可慎重?cái)U(kuò)容治療。對(duì)廣泛大面積心肌梗死或高齡患者應(yīng)防止過分?jǐn)U容誘發(fā)左心衰竭。下壁AMI合并右室心肌梗死時(shí)常見低血壓，擴(kuò)容治療是關(guān)鍵，若補(bǔ)液1－2L后心排血量仍不增加，應(yīng)靜脈滴注正性肌力藥多巴酚丁胺(3－5ug·kg－1·min－1)。86心肌梗死的治療進(jìn)展第86頁心原性休克處理①在嚴(yán)重低血壓時(shí)，應(yīng)靜脈滴注多巴胺5—15ug·kg—1·min—1，一旦血壓升至90mmHg以上，則可同時(shí)靜脈滴注多巴酚丁胺(3—10ug·kg—I·min—1)，以降低多巴胺用量。如血壓不升，應(yīng)使用大劑量多巴胺(＞15ug.kg—1·min－1)。大劑量多巴胺刺激α1受體引發(fā)動(dòng)脈收縮，可使血壓升高。大劑量多巴胺無效時(shí)，也可靜脈滴注去甲腎上腺素2-8ug/min。輕度低血壓時(shí)，可用多巴胺或與多巴酚丁胺適用。87心肌梗死的治療進(jìn)展第87頁心原性休克處理②AMI合并心原性休克時(shí)藥品治療不能改進(jìn)預(yù)后，應(yīng)使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)。③快速使完全閉塞梗死相關(guān)血管開通，恢復(fù)血流至關(guān)主要，這與住院期間存活率親密相關(guān)。然而，溶栓治療血管再通率在休克患者顯著低于無休克者，而且住院生存率僅20％-50％，故AMI合并心原性休克提倡機(jī)械再灌注治療。88心肌梗死的治療進(jìn)展第88頁右室梗死和功效不全急性下壁心肌梗死中，近二分之一存在右室梗死，但有明確血流動(dòng)力學(xué)改變僅10％—15％，下壁伴右室梗死者死亡率大大增加。右胸導(dǎo)聯(lián)(尤為V4R)ST段抬高≥0.1mV是右室梗死最特異改變。下壁梗死時(shí)出現(xiàn)低血壓、無肺部啰音、伴頸靜脈充盈或Kussmaul征(吸氣時(shí)頸靜脈充盈)是右室梗死經(jīng)典三聯(lián)征。89心肌梗死的治療進(jìn)展第89頁右室梗死和功效不全維持右心室前負(fù)荷為其主要處理標(biāo)準(zhǔn)。下壁心肌梗死合并低血壓時(shí)應(yīng)防止使用硝酸酯和利尿劑，需主動(dòng)擴(kuò)容治療，若補(bǔ)液1-2L血壓仍不回升，應(yīng)靜脈滴注正性肌力藥品多巴胺。在合并高度房室傳導(dǎo)阻滯、對(duì)阿托品無反應(yīng)時(shí)，應(yīng)予暫時(shí)起搏以增加心排血量。右室梗死時(shí)也可出現(xiàn)左心功效不全引發(fā)心原性休克，處理同左室梗死時(shí)心原性休克。90心肌梗死的治療進(jìn)展第90頁并發(fā)心律失常處理--室性心律失常

針灸治療：針刺能夠預(yù)防和治療二級(jí)以下室早。取穴：內(nèi)關(guān)、郄門、神門、心俞、膈俞、厥陰俞。91心肌梗死的治療進(jìn)展第91頁并發(fā)心律失常處理--室性心律失常西醫(yī)治療：①心室顫動(dòng)、連續(xù)性多形室性心動(dòng)過速，馬上非同時(shí)直流電復(fù)律，起始電能量200J，如不成功可給予300J重復(fù)。同時(shí)進(jìn)行復(fù)蘇術(shù)。②連續(xù)性單形室性心動(dòng)過速伴心絞痛、肺水腫、低血壓(＜90mmHg)，應(yīng)予同時(shí)直流電復(fù)律，電能量同上。③連續(xù)性單形室性心動(dòng)過速不伴上述情況，可首先給予藥品治療。如利多卡因50mg靜脈注射，需要時(shí)每15—20min可重復(fù)，最大負(fù)荷劑量150mg，然后2-4mg／min維持靜脈滴注，時(shí)間不宜超出24h；或胺碘酮150mg于10min內(nèi)靜脈注入，必要時(shí)可重復(fù)，然后1mg/min靜脈滴注6h，再0.5mg／min維持滴注。92心肌梗死的治療進(jìn)展第92頁并發(fā)心律失常處理--室性心律失常④頻發(fā)室性早搏、成對(duì)室性早搏、非連續(xù)性室速可嚴(yán)密觀察或利多卡因治療(使用不超出24h)。⑤偶發(fā)室性早搏、加速心室自主心律可嚴(yán)密觀察，不作特殊處理。⑥AMI、心肌缺血也可引發(fā)短陣多形室性心動(dòng)過速，酷似尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速，但QT間期正常，可能與缺血引發(fā)多環(huán)路折返機(jī)制相關(guān)，治療方法同上，如利多卡因、胺碘酮等。93心肌梗死的治療進(jìn)展第93頁AMI并發(fā)室上性快速心律失常治療①房性早搏：與交感興奮或心功效不全相關(guān)，本身不需特殊治療。②陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速：伴快速心室率，必須主動(dòng)處理。a．維拉帕米、硫氮卓酮或美多心安靜脈用藥。b．合并心力衰竭、低血壓者可用直流電復(fù)律或心房起搏治療。洋地黃制劑有效，但起效時(shí)間較慢。③心房撲動(dòng)：少見且多為暫時(shí)性94心肌梗死的治療進(jìn)展第94頁心房顫動(dòng)

常見且與預(yù)后相關(guān)，治療以下：a．血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，如出現(xiàn)血壓降低、腦供血不足、心絞痛或心力衰竭者需快速作同時(shí)電復(fù)律。b．血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者，以減慢心室率為首要治療。無心功效不全、支氣管痙攣或房室傳導(dǎo)阻滯者，可靜脈使用β受體阻滯劑，也可使用洋地黃制劑，心功效不全者應(yīng)首選洋地黃制劑。如治療無效或禁忌且無心功效不全者，可靜脈使用維拉帕米或硫氮卓酮。c．胺碘酮對(duì)中止心房顫動(dòng)、減慢心室率及復(fù)律后維持竇性心律都有價(jià)值，可靜脈用藥并隨即口服治療。95心肌梗死的治療進(jìn)展第95頁遲緩性心律失常治療

針灸治療：西醫(yī)治療：1.癥狀性竇性心動(dòng)過緩、二度I型房室傳導(dǎo)阻滯、三度房室傳導(dǎo)阻滯伴窄QRS波逸搏心律，患者常有低血壓、頭暈、心功效障礙、心動(dòng)遲緩＜50次／min等，可先用阿托品靜脈注射治療。阿托品劑量以0.5mg靜脈注射開始，3-5min重復(fù)一次，至心率達(dá)60次／min左右。最大可用至2mg。劑量小于0.5mg，有時(shí)可引發(fā)迷走張力增高，心率減慢。96心肌梗死的治療進(jìn)展第96頁遲緩性心律失常治療2.出現(xiàn)以下情況，需行暫時(shí)起搏治療：a．三度房室傳導(dǎo)阻滯伴寬QRS波逸搏、心室停搏；b．癥狀性竇性心動(dòng)過級(jí)、二度I型房室傳導(dǎo)阻滯或三度房室傳導(dǎo)阻滯伴窄QRS波逸搏經(jīng)阿托品治療無效；c．雙側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯，包含交替性左、右束支阻滯或右束支傳導(dǎo)阻滯伴交替性左前、左后分支阻滯;d．新發(fā)生右束支傳導(dǎo)阻滯伴左前或左后分支阻滯和新發(fā)生左束支傳導(dǎo)阻滯并發(fā)一度房室傳導(dǎo)阻滯;e．二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯。97心肌梗死的治療進(jìn)展第97頁遲緩性心律失常治療依據(jù)相關(guān)證據(jù)，以下情況多數(shù)觀點(diǎn)也傾向于暫時(shí)起搏治療。a右束支傳導(dǎo)阻滯伴左前或左后分支阻滯(新發(fā)生或不必定者)；b右束支傳導(dǎo)阻滯伴一度房室傳導(dǎo)阻滯；c新發(fā)生或不必定左束支傳導(dǎo)阻滯;d重復(fù)發(fā)生竇性停搏(＞3s)對(duì)阿托品治療無反應(yīng)者98心肌梗死的治療進(jìn)展第98頁機(jī)械性并發(fā)癥

AMI機(jī)械性并發(fā)癥為心臟破裂，包含左室游離壁破裂、空間隔穿孔、乳頭肌和鄰近腱索斷裂等。需手術(shù)治療，藥品治療死亡率高。

99心肌梗死的治療進(jìn)展第99頁非ST段抬高AMI危險(xiǎn)性分層1．低危險(xiǎn)組：無合并癥、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、不伴有重復(fù)缺血發(fā)作患者。2．中危險(xiǎn)組：伴有連續(xù)性胸痛或重復(fù)發(fā)作心絞痛患者。①不伴有心電圖改變或ST段壓低≤1mm；②ST段壓低＞1mm3．高危險(xiǎn)組：并發(fā)心原性休克、急性肺水腫或連續(xù)性低血壓。100心肌梗死的治療進(jìn)展第100頁非ST段抬高AMI藥品治療

臨床資料顯示，約二分之一AMI患者有心肌壞死酶學(xué)證據(jù)，但心電圖上表現(xiàn)為ST段壓低而非抬高?；颊咦畛跛幤分委煶朔乐勾髣┝咳芩ㄖ委熗猓渌委熍cST段抬高患者相同。101心肌梗死的治療進(jìn)展第101頁非ST段抬高AMI藥品治療1．血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱb／Ⅲa受體拮抗劑：阿