腹膜透析護理查房

疑難病例查房腹膜透析護理查房第1頁1、學習腹透置管相關知識2、掌握腹透患者護理3、討論腹透并發(fā)癥護理干預查房目標腹膜透析護理查房第2頁目錄基本資料及相關病史1輔助檢驗2病程改變及治療3護理診療及護理辦法4知識鏈接及討論5腹膜透析護理查房第3頁基本資料患者：謝惠莉；女；60歲；-08-04入院主訴：雙下肢水腫間作26年；

體格檢驗：T:36.3℃P:68次/分R:20次/分BP:155/87mmHg；Barthel評分：100分。腹膜透析護理查房第4頁診療中醫(yī)診療：腎衰病西醫(yī)診療：1.慢性腎衰竭(腎衰竭期)2.高血壓2級（極高危）3.甲狀腺結節(jié)腹膜透析護理查房第5頁現病史患者腰酸乏力，納食不香，雙下肢輕度凹陷性水腫，小便泡沫多，夜寐不佳。腹膜透析護理查房第6頁既往史“高血壓”病史16年，口服“絡活喜”控制血壓，血壓控制尚可；有“冠心病”9年，服用“冠心丹參滴丸”等，控制尚可；有“反流性食管炎、膽結石、胃潰瘍、急性胰腺炎，消化道出血”病史。腹膜透析護理查房第7頁老年、腎氣日虧病位、病性辯證氣虛濕瘀阻滯

腎為腰府，瘀濕阻滯腰府，故見腰部酸痛乏力。

氣虛不足，推進無力，津液不行，聚而為濕，濕瘀并見舌質紫暗，舌苔白膩；

腎虛水泛本病總屬脾腎氣虛，濕瘀內阻12345脾、腎，以腎為主

本虛標實，虛實夾雜。

久病正虛，脾腎漸虧中醫(yī)辨證腹膜透析護理查房第8頁輔助檢驗腎功效：尿素21.99mmol/L，肌酐515.4umol/L肝功效：總蛋白58.5g/L，球蛋白17.90g/L，直接膽紅素0.8umol/L血常規(guī)+超敏C反應蛋白：紅細胞計數3.46*1012/L，血紅蛋白96g/L腎、輸尿管彩超：雙側腎臟囊腫腹膜透析護理查房第9頁用藥治療口服藥：保腎片

泄?jié)峤舛竟腔剂蛩釟渎冗粮窭讖头酵嵴{整鈣磷代謝擴冠補充氨基酸美托洛爾緩釋片硝苯地平控釋片多沙唑嗪片

控制血壓靜脈用藥：腎康注射液益腎泄?jié)嵬欣鬃⑸湟豪蛳[腹膜透析護理查房第10頁點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本中醫(yī)治療穴位敷貼：腎衰方耳穴埋籽：心、腎、神門、腦中藥口服中藥熏洗腹膜透析護理查房第11頁貼敷療法附片20g川芎20g降香20g冰片20g三七20g茵陳20g杜仲10g蘇葉20g生大黃10g透骨草30g六月雪30g選穴：雙側腎俞、關元、氣海功效：溫腎通絡，活血瀉濁腎衰方——組成腹膜透析護理查房第12頁中藥口服組成：金銀花連翹防風杏仁桔梗瓜蔞仁生黃芪懷牛膝槲寄生炒白術炒當歸石韋枳殼郁金土茯苓六月雪紅花桃仁制大黃澤瀉功效：清熱解毒、補氣、活血化瘀腹膜透析護理查房第13頁病程改變及治療8月4日8月6日患者血鉀6.58mmol/L肌酐515umol/L呋塞米靜推利尿降鉀碳酸氫鈉靜滴堿化尿液患者血鉀6.08mmol/L急診插管血液透析治療8月15日患者病情穩(wěn)定腹膜透析置管置入術腹膜透析護理查房第14頁病程改變及治療9月3日9月5日患者腹透處傷口拆線腹膜透析，出液不暢患者胸悶心慌，不能平臥，胸腔積液停頓腹透，床邊CRRT9月15日腹透、血透交替進行患者腹透仍不順暢腹膜透析護理查房第15頁護理診療體液過多：與低蛋白血癥致水鈉潴留相關。

活動無耐力：與貧血相關。營養(yǎng)失調：低于機體需要量與蛋白消耗過多、攝入不足相關。有感染危險：與血透插管透析、腹透管置入等相關。01020304腹膜透析護理查房第16頁護理診療睡眠形態(tài)紊亂與環(huán)境改變相關.知識缺乏與缺乏疾病相關知識相關.焦慮：與病情重復，病程長相關。潛在并發(fā)癥：水、電解質、酸堿平衡失調，心力衰竭。05060708腹膜透析護理查房第17頁護理辦法①觀察水腫部位、范圍、程度、體重、生命體征，監(jiān)測并統(tǒng)計尿量。②眼瞼、面部水腫時枕頭應稍高些，經常改換體位，適當抬高低肢。③限鹽限水、控制入量、遵醫(yī)囑應用利尿劑，并觀察療效。④臥床休息，適當活動。1、體液過多：與低蛋白血癥致水鈉潴留相關。腹膜透析護理查房第18頁護理辦法①定時利用Barthel評分評定患者動態(tài)情況。②充分休息并加強生活護理。③指導患者按揉腎俞、腰陽關穴，以疏通經絡。④糾正和去除造成活動無耐力原因，如遵醫(yī)囑應用促紅細胞生成素，并觀察用藥療效及不良反應。2、活動無耐力：與貧血相關。腹膜透析護理查房第19頁護理辦法①宜低鹽飲食，指導其進食蛋白質為1.2-1.3g/kg.d，以優(yōu)質蛋白為主，如：雞蛋、牛奶、瘦肉等。②提供足夠熱量，以降低體內蛋白質消耗。如：麥淀粉、藕粉、薯類等。③改進病人食欲：提供色香味俱全食物，進食環(huán)境舒適整齊，少許多餐，適當進食食療方：冬瓜煲黑魚。④監(jiān)測營養(yǎng)情況：白蛋白、血紅蛋白等。3、營養(yǎng)失調：低于機體需要量：與蛋白消耗過多、攝入不足相關。腹膜透析護理查房第20頁護理辦法①監(jiān)測病人有沒有體溫升高。②嚴格無菌操作，右頸靜脈置管處及腹透置管處按時換藥，觀察動靜脈內瘺傷口情況。③天天用溫水擦洗皮膚，以促進血液循環(huán)，嚴防皮膚破損引發(fā)感染。④保持病室通風通暢，降低探視次數。4、有感染危險：與血透插管透析、腹透管置入等相關。腹膜透析護理查房第21頁護理辦法①降低引發(fā)失眠原因，提供平靜舒適環(huán)境。②指導患者睡前使用放松技術，比如音樂療法、遲緩呼吸等；睡前防止情緒興奮，勿飲用濃茶；熱水泡腳。③與耳穴壓豆，取心、腎、神門等，指導其每日按壓3-4次，強調睡前按壓效果更加好。5、睡眠形態(tài)紊亂與環(huán)境改變相關腹膜透析護理查房第22頁護理辦法向患者講解疾病相關知識，并發(fā)放健康教育材料，包含飲食、頸靜脈置管、腹透管維護等等。6、知識缺乏與缺乏疾病相關知識相關腹膜透析護理查房第23頁護理辦法①撫慰患者不良情緒，了解患者。②指導病人家眷參加病人護理，給病人以情感支持，使病人保持穩(wěn)定主動情緒狀態(tài)。7、焦慮：與病情重復，病程長相關。腹膜透析護理查房第24頁護理辦法8、潛在并發(fā)癥：水、電解質、酸堿平衡失調，心力衰竭。①監(jiān)測生命體征，如有異常，及時匯報醫(yī)生，給予處理。②重視病人主訴，觀察有沒有胸悶氣喘等情況。③監(jiān)測試驗室檢驗，比如：肝腎功效等生化指標。④指導患者患者大便通暢，大便勿怒責。腹膜透析護理查房第25頁

知識鏈接

腹膜透析導管相關并發(fā)癥腹膜透析護理查房第26頁患者選擇手術技巧

導管并發(fā)癥處理合理選擇腹透導管腹膜透析護理查房第27頁患者選擇（不適合）屢次腹部手術者腹內巨大腫瘤及巨大多囊腎是否有疝氣腹腔內有炎癥病灶重復腹腔感染者嚴重肺功效不全腹膜透析護理查房第28頁腹透導管選擇腹膜透析護理查房第29頁Tenckhoff直管內徑2.6mm，外徑5mm硅膠管，有1—2個1cm長毛質滌綸袖套，腹腔末端10cm導管上有直徑0.5mm側孔60個。注入液體輕易，但在排出時，因為導管側孔吸引力，網膜和腸襻會纏繞、堵塞導管末端和側孔，可能引發(fā)透出液流出障礙。腹膜透析護理查房第30頁末端呈蜷曲型，腹腔末端18.5cm導管上有直徑0.5mm側孔110個。Tenckhoff卷曲管導管末端呈蜷曲型，一定程度上預防網膜堵塞導管末端，透析時出現疼痛也較少。腹膜透析護理查房第31頁鵝頸管兩個滌綸套之間有一個永久性V形狐狀彎曲，這種彎曲使導管皮膚出口向下。降低隧道口和隧道感染機會，也可防止滌綸套脫出皮外。腹膜透析護理查房第32頁內側：臍下2cm外出口：恥骨聯合上10cm，左側旁開2cm。出口向下病人取坐位，出口防止脂肪堆積及皮帶壓迫處腹膜透析置管：切口選擇腹膜透析護理查房第33頁出血疼痛滲漏堵塞腹膜炎導管移位腹膜透析置管并發(fā)癥腹膜透析護理查房第34頁1、出血

原因功效障礙使用抗凝藥術中不慎損傷腹壁動脈及其分支女性月經期血液滲透至腹腔腹膜透析護理查房第35頁預防與處理術前評定凝血功效，并停用抗凝藥術后有出血使用止血藥手術中防止損傷腹壁血管傷口或出口處出血可壓迫止血血性透析液可間斷用0.5—1L腹透液沖洗出血量大時外科止血如于月經期出血相關，會自行好轉，不需處理。腹膜透析護理查房第36頁2、疼痛原因：（1）腹膜炎：細菌性或化學性（2）換液時疼痛：

出入液壓力、速度透析液溫度、酸堿度、滲透壓腹內壓增高透析管放置位置：置管過深大網膜吸附到導管上腹膜透析護理查房第37頁處理調整溫度、入液速度、腹透液高度使用碳酸氫鹽腹透液選取卷曲管防止腹透管置入過深必要時腹透液中加入利多卡因5ml腹膜透析護理查房第38頁3、滲漏部位：腹壁和管周、外生殖器、膈肌漏原因：腹膜存在先天或后天性缺點手術時荷包結扎不緊手術后合并有造成腹腔壓力增高原因老年、肥胖、糖尿病和長久應用類固醇藥品而造成腹壁松弛患者腹膜透析護理查房第39頁臨床表現

腹膜透析流出量降低伴體重增加（與超濾衰竭判別）腹壁不足隆起水腫或皮下積液導管周圍滲漏CT或磁共振有利于明確診療滲漏部位腹膜透析護理查房第40頁預防：手術時荷包結扎緊密置管后休息1-2周開始透析如必須透析，可小劑量半臥位腹膜透析防止術后猛烈咳嗽、負重、屏氣等治療：暫停腹透，或小劑量透析。連續(xù)滲漏可外科原位修補或導管更換腹膜透析護理查房第41頁4、堵塞單向堵塞腸蠕動減弱，功效性引流障礙透析管移位，導管不在最低位大網膜纏繞透析管透析管側孔脂肪或網膜填塞雙向堵塞透析管受壓、扭曲皮下隧道內透析管堵塞管道被血塊、纖維蛋白塊、脂肪球堵塞腹膜透析護理查房第42頁術后導管堵塞原因和預防治療辦法腹膜透析護理查房第43頁5、腹膜炎原因接觸感染時最主要原因外出口感染蔓延腸道感染G-真菌感染

腹膜透析護理查房第44頁腹腔病因菌侵入路徑腹膜透析護理查房第45頁預防教會患者正確操作嚴格教會患者無菌技術，盡可能降低腹透液加藥操作針對病人感染步驟重復進行培訓置管時選擇適當出口外出口護理侵入性操作時如拔牙、做內窺鏡使用抗生素腹膜透析護理查房第46頁6、移位腹膜透析護理查房第47頁原因1腹膜炎

因為發(fā)生腹膜炎，輕易誘導大網膜包裹腹膜析管使腹透管位置發(fā)生改變，出現腹膜透析漂管。2腹瀉腹瀉后腸蠕動增加，腹透管位置會伴隨腸蠕動而發(fā)生改變。腹膜透析護理查房第48頁3夜間臥床姿勢不良若夜間臥床休息時翻身動作過大、過頻繁，腹透管位置也會伴隨腹腔內腹透液流動而發(fā)生改變。4猛烈運動過于猛烈運動會使腹腔內腹膜透析液產生流動，腹透管位置也會伴隨腹腔內腹透液流動而發(fā)生改變。腹膜透析護理查房第49頁辦法非手術復位手術復位腹膜透析護理查房第50頁非手術復位

1重力復位

(1)踮腳法:適合用于體力較差者,患者穿平跟鞋,雙手叉腰,腳尖踮起后下蹬,如此重復進行。(2)跳高法:適合用于體力好者,患者站在一個半米余高臺子上,向高向下跳,重復進行。

2手法復位(1)