多發(fā)性骨髓瘤病例回顧與思考修改稿詳解演示文稿

多發(fā)性骨髓瘤病例回顧與思考修改稿詳解演示文稿目前一頁\總數(shù)三十七頁\編于六點（優(yōu)選）多發(fā)性骨髓瘤病例回顧與思考修改稿目前二頁\總數(shù)三十七頁\編于六點現(xiàn)病史現(xiàn)病史：患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)周身骨關(guān)節(jié)疼痛，于社區(qū)醫(yī)院查腎功能：Bun4.4（）Cr100.6（62-115）Bua291，尿常規(guī)：PRO（+-~+），BLD（+~++），予活血止痛等對癥治療后關(guān)節(jié)疼痛緩解；6月前患者骨關(guān)節(jié)疼痛加重，影響日?；顒?，遂于東麗醫(yī)院查生化全項：Bun7.06，Cr133.6↑，TP70g/L，ALB51，GLB17.5↓，Ca2.9↑P1.83↑BUA499.8↑，接診醫(yī)生考慮血液相關(guān)疾病，遂建議天津市血研所進行?？圃\療；目前三頁\總數(shù)三十七頁\編于六點現(xiàn)病史（2013-11-25）入住于血研所，住院期間各項檢查：血常規(guī)：WBC7.01*109/L，RBC2.66*1012/L，HGB90g/L↓，HCT25%，N%82.3%↑，L%14.1%，PLT33*109/L↓生化全項：Bun29.4↑Cr402.78↑↑BUA490.00↑↑Ca3.74↑P1.91↑凝血四項：凝血酶原9.3↓部分凝血活酶時間15.1↓凝血酶時間29.4↑FIB4.3↑免疫全項：IgG2.52↓，IgA0.9，IgM0.09↓，IgE5.00；輕鏈k定量868↑，輕鏈L定量5，K：L=173.1↑；β2微球蛋白：10.6mg/I↑免疫固定電泳（尿）：在γ區(qū)可見一條單克隆輕鏈k成分染色體核型：46,XY[20]胸部X片：全身骨骼骨質(zhì)改變，考慮MM改變，兩肺紋理增粗目前四頁\總數(shù)三十七頁\編于六點患者骨髓活檢病理（2013-11-26）于血研所行骨髓穿刺活檢，病理診斷為：骨髓增生極度活躍（80%），可見異形漿細胞廣泛分布，胞體中等大，胞漿量中等，核多較規(guī)則，核位偏，核仁不明顯，PAS染色示少量偏成熟階段粒、紅細胞散在分布，巨核-，CD138+，K+，λ-，CD20-，CD3-，Cd5-；結(jié)論：漿細胞骨髓瘤；多發(fā)性骨髓瘤IgAK型DS分期Ⅲ期B組目前五頁\總數(shù)三十七頁\編于六點現(xiàn)病史給予（2013-11-27）行BD化療方案硼替佐米2.6mg/d第1天，2.7mg/d第4天，2.6mg/d8,2.7mgd11；地塞米松20mg/d第1、2、4、5、8、9、11、12天，化療順利化療后血肌酐仍持續(xù)增高，就診于天津第一中心醫(yī)院行血液透析聯(lián)合BD方案X4（周期）控制病情，癥狀好轉(zhuǎn)出院。目前六頁\總數(shù)三十七頁\編于六點現(xiàn)病史今日為求中西醫(yī)結(jié)合治療，收入我病區(qū)?，F(xiàn)癥見：神清，精神弱，貧血貌，乏力，周身骨痛，雙下肢麻木，針刺樣疼痛，納少，寐欠安，小便可，24小時尿量1500ml，大便調(diào)，每日1次，舌暗苔白，脈沉細澀。目前七頁\總數(shù)三十七頁\編于六點既往史慢性腎炎20余年（自訴未長期規(guī)律治療）；高血壓病6年余，最高血壓170/90mmHg，平素口服絡(luò)活喜5mgQd，血壓控制在140/80mmHg左右，（半年前已不服降壓藥，平素血壓在120/80mmHg左右）。目前八頁\總數(shù)三十七頁\編于六點查體入院查體：T：36.5℃，P：88次/分，R：18次/分，BP：120/75mmHg，貧血貌，全身皮膚鞏膜無黃染及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，胸廓對稱無畸形，胸骨壓痛陽性，雙肺叩診清音，呼吸音清，雙肺未聞及干濕啰音，心界不大，心音正常，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部平坦，柔軟，無壓痛無反跳痛。肝臟未及，脾臟未及，腸鳴音正常，未見胃腸形，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢不腫。目前九頁\總數(shù)三十七頁\編于六點入院后理化檢查生化全項：K5.78↑，CO2cp19.6↓，Bun23.06↑，Cr338.6↑，ALB44.8，GLB31.3↑；血常規(guī)：RBC3.82*1012/L，HGB101g/L↓，HCT30%，中性粒細胞百分比68.3%，淋巴13.1%，白細胞計數(shù)6.01×109/L，血小板115×109/L；24小時尿蛋白定量：0.36g/24h。入院心電圖：竇性心律，心肌缺血。目前十頁\總數(shù)三十七頁\編于六點入院診斷：慢性腎功能衰竭（CKD5期（GFR：11.6ml/min/1.73m2）代謝性酸中毒高鉀血癥腎性貧血多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)性神經(jīng)炎慢性腎小球腎炎高血壓病2級目前十一頁\總數(shù)三十七頁\編于六點治療經(jīng)過住院期間完善各項腎病科相關(guān)檢查，經(jīng)過糾正代謝性酸中毒，糾正電解質(zhì)紊亂，抗貧血，抑酸，保護胃黏膜，營養(yǎng)末梢神經(jīng)止痛，改善循環(huán)等治療，患者病情好轉(zhuǎn)。多次建議進行血液透析支持治療，但患者仍堅持藥物治療，拒絕透析。后病情好轉(zhuǎn)出院。目前十二頁\總數(shù)三十七頁\編于六點患者治療期間腎功能變化情況目前十三頁\總數(shù)三十七頁\編于六點患者治療期間血常規(guī)變化情況目前十四頁\總數(shù)三十七頁\編于六點患者治療期間血清鈣、磷變化情況目前十五頁\總數(shù)三十七頁\編于六點血肌酐與血色素變化目前十六頁\總數(shù)三十七頁\編于六點尿蛋白定量和血白蛋白水平目前十七頁\總數(shù)三十七頁\編于六點泌尿超聲腎臟體積無明顯縮小目前十八頁\總數(shù)三十七頁\編于六點骨痛骨痛伴骨質(zhì)破壞目前十九頁\總數(shù)三十七頁\編于六點多發(fā)性骨髓瘤腎損害MM及其腎損害概述MM及其腎損害臨床表現(xiàn)MM腎損害診斷依據(jù)MM腎損害發(fā)病機制MM腎損害臨床特點MM腎損害治療原則目前二十頁\總數(shù)三十七頁\編于六點概述多發(fā)性骨髓瘤(multiplemyeloma，MM)又稱漿細胞骨髓瘤，是發(fā)生在骨髓的多灶性漿細胞惡性腫瘤，特征是惡性漿細胞過度增生并產(chǎn)生單克隆免疫球蛋白或輕鏈，并侵犯鄰近的骨骼，引起骨骼破壞、骨痛或骨折，貧血、高鈣血癥、腎衰竭及免疫功能異常等一系列臨床癥狀。在MM的病程中常常會出現(xiàn)腎損害，腎臟是多發(fā)性骨髓瘤常見的繼發(fā)性臟器損害之一。目前二十一頁\總數(shù)三十七頁\編于六點臨床表現(xiàn)首發(fā)癥狀首診時常見癥狀為骨痛、頭暈乏力、活動后心慌氣促、惡心嘔吐及腹痛、鼻腔及牙齦出血；腎損害癥狀首發(fā)者：下肢或顏面部浮腫就診者，進行性少尿、無尿者，腎功能異常就診者；少見的首發(fā)癥狀為手指發(fā)麻、皮膚瘙癢、手足抽搐、黃疸、吞咽困難、雷諾現(xiàn)象、截癱等。目前二十二頁\總數(shù)三十七頁\編于六點臨床表現(xiàn)腎外表現(xiàn)浸潤性表現(xiàn)：造血系統(tǒng)，常見中至重度貧血，多屬正細胞正色素型，血小板減少；骨痛，早期出現(xiàn)，以腰骶部痛、胸痛多見；神經(jīng)系統(tǒng)，周圍神經(jīng)病變，以進行性對稱性四肢遠端感覺運動障礙。異常M蛋白相關(guān)表現(xiàn)：感染（15倍）；出血傾向（皮膚紫癜），臟器和顱內(nèi)出血；高粘滯綜合征，IgA，IgG3型多見，頭暈、乏力、惡心、呼吸困難、心力衰竭，少數(shù)雷諾現(xiàn)象。淀粉樣變：巨舌、腮腺及肝脾腫大等。目前二十三頁\總數(shù)三十七頁\編于六點臨床表現(xiàn)腎損害表現(xiàn)蛋白尿：最常見的一種腎臟表現(xiàn)，60%-90%，臨床常誤診為慢性腎炎。腎病綜合征：并不常見，輕鏈型和IgD型MM腎損害臨床常表現(xiàn)。慢性腎小管功能損傷：口渴、多飲、夜尿增多、尿液濃縮，可出現(xiàn)尿鉀、鈉、氯排泄增多或范可尼綜合征。慢性腎衰竭：40%-70%，骨髓瘤細胞直接浸潤腎實質(zhì)，輕鏈蛋白引起腎小球、腎小管損傷，高尿酸血癥、高鈣血癥等引起腎組織損害。急性腎衰竭代謝紊亂：高尿酸血癥、高鈣血癥尿路感染目前二十四頁\總數(shù)三十七頁\編于六點MM腎損害診斷依據(jù)(1)骨髓涂片骨髓瘤細胞>15％；(2)血清蛋白電泳發(fā)現(xiàn)有M蛋白；（血蛋白電泳可見單株異常球蛋白(M球蛋白)峰。）(3)骨骼x線檢查有溶骨性損害；(4)持續(xù)蛋白尿、管型尿或腎功能衰竭，除外其他原因所致腎損害；具備上述前3條之2條加第4條即可診斷。目前二十五頁\總數(shù)三十七頁\編于六點MM腎損害的發(fā)病機制1.輕鏈的腎損害作用：由MM瘤細胞分泌的單克隆免疫球蛋白輕鏈(LC)可以較自由地通過腎小球濾過并在腎小管分解重吸收。LC是具有腎毒性的，在早期甚至未出現(xiàn)臨床癥狀的階段，就能導致MM腎損害（以泡沫尿就診）；通過損害腎小球、腎小管、或腎間質(zhì)等來產(chǎn)生的，其中腎小管的損害尤為重要。LC對近端小管上皮細胞有直接毒性，導致腎小管上皮細胞退化、萎縮、壞死和從基底膜剝脫。近端腎小管過量重吸收LC，導致局部分解LC障礙，在近端腎小管細胞內(nèi)形成晶狀包涵體，妨礙了膜運載蛋白，從而引起出現(xiàn)范可尼綜合征（全氨基酸尿、腎小管酸中毒、葡萄糖尿、磷酸鹽尿）的癥狀。目前二十六頁\總數(shù)三十七頁\編于六點MM腎損害的發(fā)病機制2.管型腎?。汗苄湍I病(CN)是MM腎損害最常見的病理類型，占MM腎損害的40%～63%，以腎小管管型形成導致腎功能衰竭為主要特征。MM患者產(chǎn)生過量的LC與塔姆-霍斯福爾糖蛋白(THP)發(fā)生結(jié)合而形成管型聚集物，導致遠端小管的阻塞，升高了管腔內(nèi)的壓力，從而造成腎小球濾過率的降低和腎間質(zhì)血流的減少。3.單克隆免疫球蛋白沉積病(MIDD)：表現(xiàn)為輕鏈和重鏈沉積病(LHCDD)、單克隆輕鏈沉積病(LHCDD)和單克隆重鏈沉積病(HCDD)。顆粒狀的LC常沉積在腎基底膜、動脈或微血管上，使得周邊基底膜增厚，對腎小球和腎小管造成損害。目前二十七頁\總數(shù)三十七頁\編于六點MM腎損害的發(fā)病機制4.淀粉樣變性：淀粉樣物質(zhì)主要沉積在腎小球引起的病變。淀粉樣蛋白源于單克隆漿細胞產(chǎn)生的或輕鏈片段，或是輕鏈由巨噬細胞裂解成的碎片。這LC片段或碎片的自身聚合，或與其他成分如淀粉樣蛋白P、氨基聚糖的相互作用，構(gòu)成了多聚纖維絲樣結(jié)構(gòu)。本病發(fā)病機制未明，目前認為其與LC群、可變區(qū)結(jié)構(gòu)和氦基酸序列眨特異的理化性質(zhì)有關(guān)。目前二十八頁\總數(shù)三十七頁\編于六點MM腎損害的特點MM慢性腎臟損害，有時可出現(xiàn)很早，被誤診為慢性腎炎而忽略了MM的存在。由于MM的腎損害是以蛋白尿和慢性腎功能不全為主要表現(xiàn)，故極易與慢性腎小球腎炎相混淆，經(jīng)查閱文獻MM腎損害特點如下：除腎損害的浮腫、蛋白尿、腎衰竭等一般表現(xiàn)外，還有另一些特征，概括為：4個不平行，3高1痛1低。目前二十九頁\總數(shù)三十七頁\編于六點4個不平行血肌酐水平和貧血程度不平行：骨髓瘤細胞大量單克隆增殖，侵占骨髓腔使紅系生成受抑，從而貧血程度與腎功能損害程度不平行，往往貧血重、腎衰竭程度輕。血肌酐水平和腎臟大小不平行：MM伴腎功能損害時，慢性主要為淀粉樣變和輕鏈沉積，腎臟無明顯縮小。尿蛋白定量和尿蛋白定性不平行：MM腎損害時蛋白尿中主要為輕鏈蛋白，定性方法不能有效檢測出，故出現(xiàn)定性比定量輕。尿蛋白定量和定性明顯不平行。尿蛋白定量和血白蛋白水平不平行：MM腎損害蛋白尿中含大量輕鏈蛋白，白蛋白丟失不嚴重，故可表現(xiàn)大量蛋白尿而血白蛋白下降不明顯。目前三十頁\總數(shù)三十七頁\編于六點3高1痛1低3高：高鈣血癥、高球蛋白血癥和血沉快。1痛：骨痛。1低：高血壓發(fā)生率低，高血壓在MM伴腎損害的患者中發(fā)生率遠較其他腎衰竭中的發(fā)生率要低。目前三十一頁\總數(shù)三十七頁\編于六點MM腎損害治療原則延長生存時間，促進急性腎功能衰竭完全恢復，減少慢性腎衰竭發(fā)生及進入維持性透析比例及提高生活質(zhì)量。目前三十二頁\總數(shù)三十七頁\編于六點治療原則治療原則抑制THP去除誘因降低高尿酸血癥防治高血鈣水化療法堿化尿液目前三十三頁\總數(shù)三十七頁\編于六點治療原則①去除誘因：糾正脫水，盡早發(fā)現(xiàn)和控制高血鈣，避免使用造影劑、利尿劑、非甾體類消炎藥和腎毒性藥物，積極控制感染；②水化療法：分次攝入足夠液量，保證尿量每天大于2升，如遇脫水時更應(yīng)予多飲水，甚至靜脈補液，部分ARF患者只需攝人足夠液體(>3L/d)就可逆轉(zhuǎn)腎功能。老年或心衰患者可能需監(jiān)測中心靜脈壓以指導補液量。③堿化尿液：可口服和靜脈注射碳酸氫鹽，維持尿pH>7。對MM合并高鈣血癥的患者，過分堿化尿液可促使鈣鹽沉積，應(yīng)注意尿pH值檢測，盡量保持尿pH值在之間。④防治高血鈣：減少高鈣食物攝入，應(yīng)用利尿劑、磷酸鹽、激素、二膦酸鹽、降鈣素等治療；部分患者可能發(fā)生高鈣危象須及時治療，適當使用腎上腺皮質(zhì)激素、降鈣素等。⑤降低高尿酸血癥：口服抑制尿酸合成藥物嘌呤醇次，每天2-3次，腎功能減退適當減量。⑥抑制THP：秋水仙堿1-2mg/d，阻止THP與本周蛋白結(jié)合，減少THP分泌及使THP去糖基。目前三十四頁\總數(shù)三十七頁\編于六點化療方案MP方案烷化劑聯(lián)合方案VAD方案HDD方案美法侖6-8mg/（m2·d）及潑尼松40-60mg/，4-7天，間隔4-6周給藥。GFR低于30ml/min的不應(yīng)使用美法侖。以環(huán)磷酰胺和美法侖聯(lián)合以下2種或2種以上藥物：長春新堿、潑尼松、多柔比星、卡莫司汀。長春新堿（0.4mg/d）、多柔比星（10mg/d）連續(xù)輸用4天+地塞米松（40mg/d），4周重復治療。大劑量地塞米松40mg/d