精神科病歷書寫

精神科病歷書寫

精神科病歷書寫第1頁內(nèi)容綱領(lǐng)病歷書寫規(guī)范一、病歷定義二、病歷功效三、對應(yīng)法律、法規(guī)四、《病歷書寫基本規(guī)范》調(diào)整內(nèi)容、時限要求、增加內(nèi)容和要求五、“解讀”《病歷書寫基本規(guī)范》相關(guān)內(nèi)容六、電子病歷及機打病歷七、小結(jié)精神科病歷書寫一、病史采集二、軀體檢驗三、精神檢驗四、輔助檢驗五、初步診療及擬診討論六、診療計劃七、日常病程統(tǒng)計八、小結(jié)——怎樣寫好精神科病歷精神科病歷書寫第2頁

第一部分內(nèi)容病歷書寫規(guī)范精神科病歷書寫第3頁病歷/病案定義什么是病歷/病案？病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成文字、符號、圖表、影像、病理切片等資料總和，包含門（急）診病歷和住院病歷。病歷/病案定義在衛(wèi)生部文件中做了明確定義，我們還能夠把它簡單了解為：醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過病歷統(tǒng)計、書寫、描述了依法執(zhí)業(yè)過程，符正當(dāng)律、法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)、教、研、防、管、醫(yī)療保險要求，內(nèi)容全方面、準(zhǔn)確、完整、信息表示流暢，有可利用性，裝訂整理，質(zhì)檢、疾病分類、歸檔待用。精神科病歷書寫第4頁

病歷/病案功效患者再診療參考，臨床經(jīng)驗積累。書寫專業(yè)論文資料，完成科研課題信息數(shù)據(jù)。教科書編寫。刑事或民事傷害案件中證據(jù)。商業(yè)保險理賠依據(jù)。醫(yī)保付費憑據(jù)。醫(yī)療判定依據(jù)。醫(yī)療損害賠償訴訟中醫(yī)方、患方舉證主要依據(jù)。精神科病歷書寫第5頁法律、法規(guī)《侵權(quán)責(zé)任法》法律層面病歷/病案主要性。《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)范醫(yī)療行為。衛(wèi)生部制訂《病歷書寫基本規(guī)范》年3月1日起施行。年頒布《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》廢止《投訴管理方法》對病歷/病案新要求。《精神衛(wèi)生法》5月1日正式實施。精神科病歷書寫第6頁《病歷書寫基本規(guī)范》調(diào)整內(nèi)容時間統(tǒng)計改為24小時制（阿拉伯?dāng)?shù)字書寫）。門急診病歷書寫要使用藍(lán)黑、碳素墨水?！白≡褐尽备姆Q為“入院統(tǒng)計”?！霸\療依據(jù)及判別診療”改為“擬診討論”。病程統(tǒng)計由五天改為三天。精神科病歷書寫第7頁《病歷書寫基本規(guī)范》時限要求首次病程：8小時首次查房：48小時手術(shù)統(tǒng)計：術(shù)后24小時階段小結(jié)：住院滿月當(dāng)日死亡統(tǒng)計：死亡后24小時住院統(tǒng)計：24小時出院統(tǒng)計：出院24小時術(shù)后病程：術(shù)后即刻搶救統(tǒng)計：搶救后6小時死亡討論：死亡后1周精神科病歷書寫第8頁《病歷書寫基本規(guī)范》增加內(nèi)容和要求《急診留觀統(tǒng)計》有明確要求（15）《病危（重）通知書》（27）《有創(chuàng)診療操作統(tǒng)計》（9）《手術(shù)安全核查統(tǒng)計》（16）《疑難病歷討論統(tǒng)計》、《術(shù)前討論統(tǒng)計》、《死亡討論統(tǒng)計》中增加“主持人小結(jié)”內(nèi)容（4，12，22）手術(shù)同意書必須有“經(jīng)治醫(yī)生”和“術(shù)者”雙署名（23）精神科病歷書寫第9頁《病歷書寫基本規(guī)范》解讀第一章基本要求第二章門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求第四章打印病歷內(nèi)容及要求第五章其它精神科病歷書寫第10頁第一章基本要求第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過問診、查體、輔助檢驗、診療、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動取得相關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動統(tǒng)計行為。第三條病歷書寫應(yīng)該客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。精神科病歷書寫第11頁第一章基本要求第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)該用雙線劃在錯字上，保留原統(tǒng)計清楚、可辨，并注明修改時間，修改人署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷責(zé)任。第八條病歷應(yīng)該按照要求內(nèi)容書寫，并由對應(yīng)醫(yī)務(wù)人員署名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫病歷，應(yīng)該經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并署名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)依據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認(rèn)定后書寫病歷。精神科病歷書寫第12頁第一章基本要求第十條對需取得患者書面同意方可進(jìn)行醫(yī)療活動，應(yīng)該由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)該由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)該由其授權(quán)人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任人或者授權(quán)責(zé)任人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療辦法不宜向患者說明情況，應(yīng)該將相關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時統(tǒng)計?；颊邿o近親屬或者患者近親屬無法簽署同意書，由患者法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。精神科病歷書寫第13頁

第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求第十八條入院統(tǒng)計要求及內(nèi)容(三)現(xiàn)病史是指患者此次疾病發(fā)生、演變、診療等方面詳細(xì)情況，應(yīng)該按時間次序書寫。內(nèi)容包含發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展改變情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果（對患者提供藥名、診療和手術(shù)名稱需加引號(“”)以示區(qū)分）、睡眠和飲食等普通情況改變，以及與判別診療相關(guān)陽性或陰性資料等。（與此次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療其它疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段給予統(tǒng)計。）精神科病歷書寫第14頁

第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求第十八條入院統(tǒng)計要求及內(nèi)容(七)?？魄闆r應(yīng)該依據(jù)專科需要統(tǒng)計?？铺厥馇闆r。精神科——精神檢驗精神科病歷書寫第15頁

第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求第二十三條手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者通知擬施手術(shù)相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包含術(shù)前診療、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并署名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者署名等。第二十四條麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者通知擬施麻醉相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包含患者姓名、性別、年紀(jì)、病案號、科別、術(shù)前診療、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響特殊情況，麻醉中擬行有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并署名、麻醉醫(yī)師署名并填寫日期。精神科病歷書寫第16頁第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求第二十八條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長久醫(yī)囑單和暫時醫(yī)囑單。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停頓時間應(yīng)該由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)該準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)該只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，應(yīng)該詳細(xì)到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)該使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并署名。普通情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)該復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)該即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。精神科病歷書寫第17頁電子病歷及機打病歷《電子病歷基本規(guī)范》于-2-27由衛(wèi)生部頒布。-4-1日生效。實施電子病歷和電子署名還很遙遠(yuǎn)。機打病歷存在電腦中——等于沒寫。不允許拷貝病歷。打印錯誤處理問題。精神科病歷書寫第18頁小結(jié)病歷/病案是醫(yī)療文書也是法律文書醫(yī)務(wù)人員要高度重視病歷/病案價值。病歷/病案決定醫(yī)療糾紛成敗。病歷/病案是評定醫(yī)療質(zhì)量和安全信息載體。精神科病歷書寫第19頁

第二部分內(nèi)容精神科病歷書寫精神科病歷書寫第20頁

病史采集（概述）病史采集是做出正確診療主要步驟。病史采集和精神檢驗相互聯(lián)絡(luò)和影響。病史采集和精神檢驗有時需交叉和重復(fù)進(jìn)行，才能得到滿意結(jié)果。主要過程以下：病史獲取分析和整理病史統(tǒng)計精神科病歷書寫第21頁

病史采集問詢知情者病史格式及內(nèi)容采集病史應(yīng)注意事項精神科病歷書寫第22頁問詢知情者溝通家眷提供病史結(jié)合醫(yī)生重點問詢精神科病歷書寫第23頁

病史格式及內(nèi)容普通資料主訴現(xiàn)病史既往史個人史家族史精神科病歷書寫第24頁

普通資料普通資料：姓名、性別、年紀(jì)、婚姻、民族、籍貫、職業(yè)、文化程度、住址、電話號碼、入院日期、病史提供者及對病史資料可靠性預(yù)計。精神科病歷書寫第25頁

主訴主訴：主要精神癥狀及病程（就診理由）。書寫要求：精煉，有鮮明語種特點，能導(dǎo)出診療。首次患病主訴書寫格式：癥狀+時間。屢次患病（2次以上）主訴書寫格式：復(fù)起（復(fù)發(fā)或發(fā)作性）+癥狀+時間+總病程n年。精神科病歷書寫第26頁精神分裂癥患者主訴示范舉例：精神分裂癥1）首次患病住院：（急起）疑人害，稱被外力控制2周。（漸起）孤僻少語，生活懶散，閉門不出4年。2）屢次（2次以上）患病住院：復(fù)發(fā)疑人議論，稱人害己2月，總病程3年。精神科病歷書寫第27頁

情感障礙患者主訴示范舉例：情感障礙1）首次患病住院：興奮話多,易激惹與情緒低落,早醒交替發(fā)作2年。2）屢次患病住院：復(fù)發(fā)興奮話多、易激惹、睡眠少1月,總病程2年?；虬l(fā)作性情緒高漲或低落2年，興奮話多、易激惹1月。3）情緒低落、興趣喪失、少語少動1年余。

精神科病歷書寫第28頁

現(xiàn)病史現(xiàn)病史:為病史主要部分。按發(fā)病時間先后描述疾病起始及其發(fā)展臨床表現(xiàn)。主要包含以下內(nèi)容：1）發(fā)病條件及發(fā)病相關(guān)原因2）起病緩急及早期癥狀表現(xiàn)

精神科病歷書寫第29頁

現(xiàn)病史3）疾病發(fā)展及演變過程：按時間先后縱向描述，內(nèi)容包含：發(fā)病前正常精神活動情況；疾病首發(fā)癥狀、癥狀詳細(xì)表現(xiàn)及連續(xù)時程、癥狀間相互關(guān)系、癥狀演變及其與生活事件、心理沖突、所用藥品之間關(guān)系；社會功效改變；病程特點，為進(jìn)行性、發(fā)作性還是遷延性等。精神科病歷書寫第30頁

現(xiàn)病史3.現(xiàn)病史:4）既往與之相關(guān)診療、治療用藥及療效詳情。5）病時普通情況精神科病歷書寫第31頁

現(xiàn)病史示范范例：患者自4月初始，無顯著誘因漸漸猜疑丈夫有外遇，尾隨其后跟蹤監(jiān)視，凡見其與異性交談，即認(rèn)為是在“談情說愛”，為此夫妻經(jīng)?？诮恰?月10日，路遇女鄰居帶著12歲女兒在商店購物，丈夫含笑問好，患者當(dāng)即認(rèn)定該女孩乃他倆“私生子”，勃然大怒，動手抓打丈夫。今后，疑心更重，認(rèn)為丈夫在飯內(nèi)下毒藥，趁她熟睡時用電麻死她，好另覓新歡。所以不敢吃飯、睡覺，并處處說她隨時聽到丈夫在罵她。認(rèn)為領(lǐng)導(dǎo)裝了竊聽器，伙同丈夫監(jiān)視她，常對空指罵，午夜毆打丈夫，拖到法院要求離婚。11月下旬精神科病歷書寫第32頁

現(xiàn)病史示范范例：（續(xù)前）后，情緒消沉，坐臥不寧，以為活著沒意思，欲買“敵敵畏”自殺，因被商店人員阻止而未遂。近月來生活懶散被動，飲食不規(guī)律，有時通宵不眠。11月30日經(jīng)我院門診診療為“精神分裂癥”，給予“氯丙嗪”治療（最大劑量至300mg/日），因患者抗拒服藥，家人難于管理，遂送來我院，門診以“精神分裂癥”收入我科?；颊咦云鸩∫詠?，無高熱抽搐昏迷情況，飲食普通，睡眠差，大小便尚可，日常生活在督促下料理，無毀物外走等行為。精神科病歷書寫第33頁既往史:問詢有沒有發(fā)燒、抽搐、昏迷、藥品過敏史。有沒有感染、中毒及軀體疾病史，尤其是有沒有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦炎，腦外傷等。有沒有酗酒、吸毒、性病及其它精神病史。

既往史精神科病歷書寫第34頁既往史示范既往史：（以往有哪些重大疾病史注明發(fā)生時間，治療情況及轉(zhuǎn)歸）腦外傷疾病史：無外科手術(shù)史：無輸血史：無肝炎病史：無結(jié)核病史：無精神活性物質(zhì)使用史：無非依賴性物質(zhì)使用史：無患有“**”，曾在“**醫(yī)院”診治，獲“痊愈”療效。冶游性病史：無藥源性疾病史：無精神科病歷書寫第35頁

個人史個人史（主要）普通指母親妊娠到發(fā)病前整個生活經(jīng)歷。但應(yīng)依據(jù)患者發(fā)病年紀(jì)或病種進(jìn)行重點問詢。包含社會適應(yīng)情況，如受教育情況，學(xué)業(yè)及工作情況，人際關(guān)系等；生活中有沒有特殊遭遇，是否受過重大精神刺激；女性月經(jīng)情況；婚姻情況；興趣癖好；病前性格特點等。總之，個人史應(yīng)反應(yīng)患者生活經(jīng)歷，健康情況及人格特點和當(dāng)前社會地位等。精神科病歷書寫第36頁

個人史示范第1胎母孕期于1988年08月08日“足月”平產(chǎn)“-月”早產(chǎn)嬰幼期體格發(fā)育：正常智力發(fā)育：正常童年不良遭遇：無社會適應(yīng)（學(xué)習(xí)、工作及人際關(guān)系）：適齡上學(xué)，學(xué)習(xí)成績中等，同學(xué)關(guān)系普通，高中畢業(yè)后參加工作，與同事關(guān)系普通，工作能力普通。興趣、癖好：無煙酒等特殊癖好個性特征：內(nèi)向，溫和精神科病歷書寫第37頁個人史示范婚姻26歲（√自由/包辦）結(jié)婚配偶：體健，夫妻感情好生育妊娠1次分娩1次現(xiàn)有子1名女0名分別為***，6歲月經(jīng)史13歲4-5天/28-30天8月8日，經(jīng)（前）期反應(yīng)：無末次月經(jīng)：8月8日絕經(jīng)：無

精神科病歷書寫第38頁

家族史家族史包含雙親年紀(jì)、職業(yè)、人格特點，如雙親中有亡故者應(yīng)了解其死因和死亡年紀(jì)。家庭結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟情況、社會地位、家庭組員之間關(guān)系尤其是雙親相互關(guān)系、親子關(guān)系以及家庭中發(fā)生過特殊事件等。精神病家族史，包含家族中精神病性障礙者、人格障礙者、癲癇病患者、酒精和藥品依賴者、精神發(fā)育遲滯者、自殺者以及有沒有近親婚配者。精神科病歷書寫第39頁家族史示范經(jīng)濟情況：普通主要經(jīng)濟起源：工資家庭結(jié)構(gòu)類型：關(guān)鍵型一家3口組員關(guān)系：普通家庭主要組員情況：父親熊某某，47歲，身體健康，性格急躁母親王某某，45歲，身體健康，性格溫和家族神經(jīng)、精神病史：否定二系三代內(nèi)有神經(jīng)精神疾病史者近親結(jié)婚：否精神科病歷書寫第40頁

采集病史應(yīng)注意事項病史采集應(yīng)盡可能客觀、全方面和準(zhǔn)確。采集病史時，怎樣搜集相關(guān)人格特點資料是初學(xué)者比較難以掌握問題。普通可從以下幾個方面加以問詢：1.人際關(guān)系;2.習(xí)慣;3.興趣興趣;4.占優(yōu)勢心境;5.是否過分自信或自卑,是否害羞或依賴;6.對外界事物態(tài)度和評價。另外還應(yīng)問詢患者對自己看法和他人對他評價。了解患者在特定情境下行為和在工作與社會活動中表現(xiàn)，亦有利于了解人格特點。精神科病歷書寫第41頁采集病史應(yīng)注意事項采集病史時問詢次序統(tǒng)計病史應(yīng)如實描述，但應(yīng)進(jìn)行整理加工使其條理清楚、簡明扼要、能清楚反應(yīng)疾病發(fā)生發(fā)展過程以及各種精神癥狀特點。對一些主要癥狀可統(tǒng)計患者原話。統(tǒng)計時要防止用醫(yī)學(xué)術(shù)語。對病史資料醫(yī)護(hù)人員應(yīng)保密，切勿作為閑談資料，這也是醫(yī)德主要內(nèi)容。精神科病歷書寫第42頁

采集病史體會（1）病史搜集方式除口頭問詢外，也要搜集患者在發(fā)病前后相關(guān)書寫材料（如信件、作品），這往往會反應(yīng)出患者個性心理特征、思維方面異常以及情感體驗等。（2）采集老年患者病史更應(yīng)問詢有沒有腦器質(zhì)性疾病可能，如意識障礙、人格改變和智能障礙等。（3）要掌握比較全方面情況，防止先入為主等片面性。精神科病歷書寫第43頁采集病史體會（4）住院患者在采集病史前，應(yīng)認(rèn)真閱讀門診或急診病歷及轉(zhuǎn)診統(tǒng)計，方便掌握重點，但也不應(yīng)受上述資料限制而影響?yīng)毩⑺妓?。如系再入院者，?yīng)認(rèn)真復(fù)習(xí)上次病歷，以免過多重復(fù)，并在可能范圍內(nèi)重點問詢末次入院后至此次住院前病史。另外，也可補充過去病歷中不完整部分。（5）要注意精神科知識與其它臨床各科知識交叉，防止因其它各科知識不足造成診療錯誤。精神科病歷書寫第44頁

軀體檢驗體格檢驗應(yīng)該按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包含體溫、脈搏、呼吸、血壓，普通情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。精神科病歷書寫第45頁

精神檢驗精神情況檢驗內(nèi)容（一）外表與行為：外表、面部表情、活動、社交性行為、日常生活能力（二）言談與思維:言談速度和量、言談形式與邏輯、言談內(nèi)容（三）情緒狀態(tài)：經(jīng)過主觀問詢與客觀觀察兩方面評定（四）感知：錯覺、幻覺等（五）認(rèn)知功效：定向力、注意力、意識狀態(tài)、記憶、智能（六）自知力精神科病歷書寫第46頁

精神檢驗書寫示范普通表現(xiàn)：患者意識清楚，定向力完整，衣著適時，整齊，在父親陪同下步入病房，不愿接觸周圍環(huán)境，不與其它病友交往，能配合檢驗和治療,個人生活幫助下料理,飲食、睡眠差，大小便自理。認(rèn)知活動：患者交談被動，多問少答或者不答，語速正常。暫未查及錯覺、幻覺及感知綜合障礙。稱丈夫近兩三年在外面和很多人亂搞，有老太婆，也有年輕女性，還私養(yǎng)了個女兒，今年都一歲多了。訴丈夫想害死自己，“他在我吃飯里放毒藥，我睡著時用電麻我”。問其睡著了怎么知道被電麻了，回答道“精神科病歷書寫第47頁

精神檢驗書寫示范我白天感覺雙上肢麻木，必定就是他晚上用電麻得這么?！狈Q因為與鄰居碰面時感覺鄰居表情怪怪，所以以為鄰居與丈夫一道害自己，且在她家里裝了監(jiān)視器，監(jiān)聽了她手機。訴從去年開始感覺路上人跟蹤自己，甚至去買菜也有幾個人遠(yuǎn)遠(yuǎn)地跟著自己。智能、記憶力、了解力無異常。交談時注意力不集中，需要重復(fù)提問。對治療無要求。精神科病歷書寫第48頁

精神檢驗書寫示范情感反應(yīng)：情感反應(yīng)與思維內(nèi)容及環(huán)境不協(xié)調(diào)，面帶笑容地談?wù)撜煞蛴型庥黾凹雍ψ约菏虑?有時獨自發(fā)笑。未查及情緒高漲或情緒低落體驗。意志行為：主動活動少，較少與其它病友接觸，無興奮沖動消極行為，無特殊姿勢及怪異行為，無意向倒錯性行為。精神科病歷書寫第49頁特殊情況下精神檢驗特殊情況下精神情況檢驗（一）不合作患者：普通外貌、言語、面部表情、動作行為（二）意識障礙患者（三）風(fēng)險評定精神科病歷書寫第50頁

不合作患者精檢書寫示范

普通表現(xiàn)：患者意識清楚，由家眷送入病房，外觀衣著適時、尚整。入病房后表現(xiàn)違拗，獨自坐于床上，擺動肢體不配合。能自行入廁與飲水，個人生活被動料理。飲食無規(guī)律，有時拒絕進(jìn)食，需要喂食。睡眠差，入睡困難，睜開眼睛躺于床上。精神科病歷書寫第51頁

不合作患者精檢書寫示范言語：緘默不語，再三問詢也只是以點頭或搖頭示意，顯示出不耐煩樣子，或干脆將頭扭向一側(cè)。面部表情與情感反應(yīng)：接觸交談時一直不注視對方，面部表情平淡，對周圍環(huán)境表現(xiàn)出漠不關(guān)心樣子，對醫(yī)務(wù)人員關(guān)心和問候缺乏對應(yīng)情感回應(yīng)。精神科病歷書寫第52頁

不合作患者精檢書寫示范動作和行為：在病房內(nèi)多躺于床上，有時抬頭看著天花板，有時低頭似乎沉思，對治療不配合，態(tài)度違拗，不與周圍病友交往，未表現(xiàn)出顯著自殺、傷人、毀物、木僵行為。精神科病歷書寫第53頁

輔助檢驗輔助檢驗指入院前所作與此次疾病相關(guān)主要檢驗及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢驗時間次序統(tǒng)計檢驗結(jié)果，如系在其它醫(yī)療機構(gòu)所作檢驗，應(yīng)該寫明該機構(gòu)名稱及檢驗號。包含以下三類：1）試驗室檢驗：三大常規(guī)、生化等2）物理檢驗：腦電地形圖、CT、MRI等3）心理測量（評定量表）精神科病歷書寫第54頁

初步診療及擬診討論初步診療是指經(jīng)治醫(yī)師依據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出診療。如初步診療為多項時，應(yīng)該主次分明。對待查病大例應(yīng)列出可能性較診療。擬診討論(診療依據(jù)及判別診療):依據(jù)病例特點，提出初步診療和診療依據(jù)（依據(jù)ICD-10書寫）；對診療不明寫出判別診療并進(jìn)行分析；并對下一步診治辦法進(jìn)行分析。精神科病歷書寫第55頁

判別診療參考模板1、診療精神分裂癥患者如存在幻覺、妄想，應(yīng)與腦器質(zhì)性精神障礙、軀體疾病所致精神障礙、精神活性物質(zhì)所致精神障礙、偏執(zhí)性精神病等相判別；2、如表現(xiàn)為急性起病言語、運動性興奮短暫精神病性障礙，應(yīng)與躁狂發(fā)作相判別，要考慮情感反應(yīng)協(xié)調(diào)性；如診療為躁狂發(fā)作，就應(yīng)與精神分裂癥、軀體疾?。ㄈ缂卓旱龋?、精神活性物質(zhì)所致精神障礙相判別；精神科病歷書寫第56頁判別診療參考模板3、如表現(xiàn)為抑郁情緒、或伴有消極行為、或孤僻懶散退縮行為等，應(yīng)與抑郁發(fā)作相判別，要考慮情感反應(yīng)協(xié)調(diào)性；如診療為抑郁發(fā)作，就應(yīng)與軀體疾?。ㄈ缂椎偷龋?、精神分裂癥、神經(jīng)癥或神經(jīng)衰弱相判別；4、酒精所致精神障礙，如有幻覺，應(yīng)與精神分裂癥相判別；如有被害或嫉妒妄想，應(yīng)與精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病相判別；如有意識障礙，應(yīng)與腦血管疾病、頭部外傷、代謝障礙、感染中毒等引發(fā)腦器質(zhì)性疾病所致綜合征相判別；精神科病歷書寫第57頁

判別診療參考模板5、假如存在發(fā)病誘因就必須與心因性相關(guān)疾病相判別（如應(yīng)激相關(guān)障礙、癔癥等），要描述癥狀出現(xiàn)與應(yīng)激源之間關(guān)聯(lián)性，或是否有繼發(fā)性受益等。6、伴有顯著軀體主訴病人要與軀體疾病、癔癥、軀體形式障礙、抑郁情緒進(jìn)行判別。精神科病歷書寫第58頁

診療計劃診療計劃：提出詳細(xì)檢驗及治療辦法安排。詳細(xì)內(nèi)容：1）圍繞診療、判別診療需要開展檢驗。