血壓的管理藝術(shù)修改

血壓的管理藝術(shù)修改第1頁/共45頁2007ESH/ESC歐洲高血壓指南2009ESH/ESC指南再評價2010版中國高血壓防治指南2012KDIGO：CKD血壓管理指南20092011200720122012加拿大高血壓指南為了優(yōu)化血壓管理，近年來各國指南推陳出新20102011NICE高血壓指南2013ESC/ESHJNC8ASH/ISHAHA,/ACC/CDC第2頁/共45頁聚焦指南更新：什么是新的和重要的？1動態(tài)血壓和家庭自測血壓引入到高血壓的診斷中強調(diào)血壓的立體管理和優(yōu)化治療2第3頁/共45頁回歸臨床實踐

曾經(jīng)的認識測個值開點藥第4頁/共45頁第5頁/共45頁中國高血壓指南指出：

高血壓管理需同時關(guān)注診室血壓、動態(tài)血壓及家測血壓中國高血壓防治指南2010.中華心血管病雜志.

2011,39(7):579-616診室血壓動態(tài)血壓家測血壓目前尚是評估血壓水平和臨床診斷高血壓并進行分級的標準方法和主要依據(jù)既可更準確地測量血壓，也可評估血壓短時變異性和晝夜節(jié)律評估數(shù)日、數(shù)周甚至數(shù)月、數(shù)年血壓的長期變異或降壓治療效應第6頁/共45頁高血壓的立體管理：全面關(guān)注血壓而非某一個指標更多心腦血管獲益診室血壓動態(tài)血壓家測血壓第7頁/共45頁只依賴診室血壓會誤診“白大衣高血壓”和漏診“隱匿性高血壓”隱匿性高血壓高血壓正常血壓白大衣高血壓135mmHg180160140120200100100120140160180200動態(tài)血壓（mmHg)

診室血壓（mmHg)Hypertension2002;40:795-7969%33%第8頁/共45頁進行診室血壓、動態(tài)血壓、家測血壓

明確診斷高血壓診室血壓血壓：140-179/90-109動態(tài)血壓監(jiān)測家庭血壓監(jiān)測高血壓3次血壓測量SBP≥140/90mmHg初斷高血壓高血壓隨訪4-5次診室血壓

≥140/90mmHg診斷為高血壓清醒血壓＜135/85和24-小時＜130/80清醒血壓SBP≥135或DBP≥8524-小時SBP≥130或DBP≥80繼續(xù)跟蹤隨訪診斷高血壓＜135/85≥135/85重復家庭血壓監(jiān)測如果血壓＜135/85繼續(xù)跟蹤隨訪診斷為高血壓或Can

J

Cardiol.

2012

May;28(3):270-87自測血壓≥

135/85mmHg確定患者杓型、非杓型、超杓型、反勺型和清晨高血壓確定藥物治療的有效性排除隱性及白大衣高血壓采用多種方法進行充分血壓水平的評估有利于血壓的立體管理第9頁/共45頁動態(tài)血壓更全面反應患者血壓的控制情況與家庭血壓和診室血壓相比較，ABPM的優(yōu)勢ThomasG.etal.NEnglJMed2006;354:2368-74ABPM家庭血壓診室血壓平均血壓（真正的血壓）能夠可以不能白大衣高血壓可以不能隱蔽性高血壓可以不能血壓節(jié)律不能不能杓型不能不能晨峰血壓可以不能血壓變異性可以不能降壓藥的階段性影響可以不能第10頁/共45頁如何管理好患者的24h動態(tài)血壓？24hABPM監(jiān)測和評估藥物治療調(diào)整評估第11頁/共45頁6PM午夜6AM中午清醒睡眠清醒入睡起床晚間血壓最低血壓睡醒前血壓清晨血壓mmHg20015010050Hypertension.2010;56:765-773動態(tài)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)血壓存在24h生物節(jié)律清晨醒后4－6小時達高峰，白天血壓高于夜間血壓，凌晨2－3時血壓最低第12頁/共45頁血壓的波動類型1、杓型血壓2、非杓型血壓3、超杓型血壓夜間血壓的變化10%-20%

<10%

>20%4、反杓型血壓夜間血壓高于白天血壓5%5、晨起高血壓晨起血壓高于夜間平均血壓的30%第13頁/共45頁

答案:NO！第14頁/共45頁第15頁/共45頁臨床如何根據(jù)血壓的節(jié)律異常合理的管理血壓第16頁/共45頁不同的血壓形態(tài)要采用不同方案KarioKetal.AmJHypertens2005;18:149-151(dipper)135/85120/75TimeSleepnight(mmHg)BloodpressureGoinggobedRisingday

白晝血壓增高第17頁/共45頁不同的血壓形態(tài)要采用不同方案KarioKetal.AmJHypertens2005;18:149-151凌晨高血壓動脈彈性增加壓力反射功能受損MorninghypertensionSurgetype135/85120/75TimeSleepnight(mmHg)BloodpressureGoinggobedRisingday清晨血壓增高第18頁/共45頁不同的血壓形態(tài)要采用不同方案KarioKetal.AmJHypertens2005;18:149-151非杓型高血壓糖尿病腦卒中后心力衰竭呼吸暫停夜間血壓升高型(riser/non-dipper)Morninghypertension135/85120/75TimeSleepnight(mmHg)BloodpressureGoinggobedRisingday

夜間血壓增高第19頁/共45頁Morninghypertension135/85120/75TimeSleepnight(mmHg)BloodpressureGoinggobedRisingday增加劑量？還是睡前服藥？夜間血壓升高型(riser/non-dipper)Morninghypertension135/85120/75TimeSleepnight(mmHg)BloodpressureGoinggobedRisingday增加劑量？還是睡前服藥？第20頁/共45頁高血壓的時間治療學目的：平穩(wěn)降低血壓水平持續(xù)夜間血壓適度下降抑制清晨覺醒后的血壓驟升嶺南心血管病雜志2011年12月第17卷第6期操作：根據(jù)血壓類型（杓型和非杓型）制訂降壓方案調(diào)整藥物種類和劑量規(guī)定最佳服藥時間，才能獲得更好的療效。合適的藥物、恰當?shù)慕o藥時間才能24小時全程平穩(wěn)控制血壓第21頁/共45頁如何根據(jù)立體化管理進一步優(yōu)化血壓控制第22頁/共45頁根據(jù)動態(tài)血壓情況，隨時調(diào)整藥物或用藥時間晨峰血壓高夜間血壓高24小時血壓控制不好服用長效降壓藥、睡前服藥或晨起立即服用降壓藥1睡前服用降壓藥，或選擇長效降壓藥2服用長效降壓藥物，或者服用中短效制劑每天多次給藥，隨時調(diào)整藥物3世界臨床藥物.2010年第31卷第3期Hypertension.2005;46:1053-1059.2010中國高血壓指南第23頁/共45頁基于時間治療學，對于需要單藥治療的患者，應如何調(diào)整藥物或用藥時間？第24頁/共45頁2010中國高血壓指南指出：盡可能的使用長效制劑指南建議，優(yōu)先運用長效制劑平穩(wěn)控制24h血壓2010年中國高血壓防治指南降壓藥物應用的基本原則第25頁/共45頁平穩(wěn)降壓新理念評價降壓藥物作用平穩(wěn)性的指標：第26頁/共45頁SI——血壓變異性的定量指標……提議應用更為精確地反映降壓一致性的指標：包括平滑指數(shù)，來定量地觀察抗高血壓藥物24小時的作用……第27頁/共45頁Paratetal,JHypertension1998服藥后時間（小時）平滑指數(shù)(smoothnessindex,SI)：降壓藥物治療后24小時每小時血壓下降的均值（ΔH）與其標準差（SD：每小時降壓幅度與ΔH差值的均值）的比值。是評價藥物療效平穩(wěn)的重要指標

SI越高,藥物24小時降壓效果越平穩(wěn)BP(mmHg)H/SD=3.7H=8.6SD=2.3h均值-15-10-5004812162024第28頁/共45頁1.ChinJClinPharmacolTher2001;6(2).2.ModernJournalofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicine2005Jul,14(13).3.ChineseJournalofMedicinalGuide.2005Volume7.No.5(SerialNo.40).4.DrugsAging.2002;19(7):541-51.拜新同1纈沙坦2氨氯地平3非洛地平43.743.771.221.151.120.920.80.701234收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓拜新同具有最高的平滑指數(shù)，優(yōu)于其它常用藥物各種常用降壓藥物的平滑指數(shù)SI比較第29頁/共45頁TP比值——評價血壓變異性的另一重要指標CurrentHypertensionReports2006,8:199–204能夠?qū)崿F(xiàn)24h平穩(wěn)血壓控制、降低血壓波動的藥物，可能會有額外的靶器官保護作用。

量化指標，例如T/P比值和SI，是評價降壓藥物24小時降壓作用一致性的有效指標第30頁/共45頁Rockville.MD.USFoodandDrugAdvisoryAdministration1988.MeredithPA,ElliottHL.JCardiovascPharmacol.1994;23Suppl5:S26-30.T/P比值：FDA評價降壓藥物療效持久的金指標FDA抗高血壓藥物指南建議：降壓藥物經(jīng)安慰劑校正后的T/P比值不應小于50%-66%T/P比值越接近1越理想T/P比值高能夠減少血壓變異，降低由血壓波動導致的致死率第31頁/共45頁T/P越高，降壓越平穩(wěn)血壓下降的平均比例%-20-15-10-50Time(h)0700110015001900230003000700(mmHg)藥物A藥物B給藥Ref.BloodPressureMonitoring2001,6:9-16.ClinicalBP通常進行血壓測量的時間區(qū)間藥物A,T/Pratio0.75藥物B,T/Pratio0.45第32頁/共45頁拜新同具有最高的T/P比值，優(yōu)于其它常用CCBJHypertensSuppl.1994Jul;12(5):S23-7.EuropeanJournalofClinicalPharmacologyVolume57,Number11/2002.1.AmericanJournalofHypertension,Volume9,Number7,July1996,pp.633-643(11).拜新同?

1氨氯地平2非洛地平緩釋片3貝那普利302040608010012030-45%40%56%56%109.3%98.6%40%收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓FDA對T/P比的最低要求各種常用長效CCB的T/P比率比較第33頁/共45頁評價24小時內(nèi)，藥物控制（清晨）血壓變異能力的指標第34頁/共45頁i-TECHO試驗證實:

硝苯地平控釋片控制晨峰血壓優(yōu)于氨氯地平硝苯地平控釋片組氨氯地平組*P<0.05Vs.氨氯地平**60801001201401601338113180收縮壓舒張壓JournalofHypertension2007,25:2352–2358血壓（mmHg）第35頁/共45頁因此，減小血壓變異，平穩(wěn)降壓治療的關(guān)鍵在于更高的T/P比值更好晨峰血壓控制更高的SI指數(shù)源自獨特的高科技控釋技術(shù)第36頁/共45頁時間（小時）247248血藥濃度0控釋制劑長半衰期藥物緩釋制劑給藥給藥給藥中毒濃度最低有效濃度多次給藥的藥-時曲線模擬圖比較不同劑型長效CCB控釋技術(shù)帶來的優(yōu)勢第37頁/共45頁血漿濃度（ng/ml）020024681012406080100給藥后時間(小時)藥物在一定時間內(nèi)以一定質(zhì)量釋放，單位時間釋放量恒定藥物在一定時間內(nèi)以一定比例釋放，單位時間釋放量隨藥物服用時間遞減020024681012406080100給藥后時間(小時)血漿濃度（ng/ml）拜新同24h恒速釋放：時間治療學的完美體現(xiàn)零級釋放一級釋放第38頁/共45頁無論清晨或睡前服用

硝苯地平控釋片均可平穩(wěn)控制24h血壓共納入80例平均年齡52歲的1-2級原發(fā)性高血壓患者，隨機服用硝苯地平控釋片30mg/d，分為晨服或睡前服用2組，服藥8周，如不達標則加量至60mg/d再觀察8周，動態(tài)血壓監(jiān)測頻率為白天每20min1次，晚上每30min監(jiān)測1次評估硝苯地平控釋片在不同時間點服用的降壓療效和安全性治療前治療后ChronobiologyInternational,2007,24:3,471-493醒后時間醒后時間醒后時間醒后時間24小時血壓變化曲線藥24小時血壓變化曲線DBPDBPSBPSBP清晨服藥睡前服藥睡眠時間第39頁/共45頁基于時間治療學，對于需要聯(lián)合治療的患者，應如何調(diào)整藥物或用藥時間？第40頁/共45頁聯(lián)合治療分為自由聯(lián)合和FDC兩種治療方案中國高血壓防治指南2010.中華心血管病雜志.

2011,39(7):579-616聯(lián)合治療自由聯(lián)合FDC第41頁/共45頁

自由聯(lián)合或FDC兩種治療方案比較TocciG,etal.HighBlood