合理應用抗菌藥物Good專家講座

合理應用抗菌藥品合理應用抗菌藥物Good專家講座第1頁合理應用抗菌藥物Good專家講座第2頁合理應用抗菌藥物Good專家講座第3頁在使用過泰能、美平、馬斯平、特治星、拜復樂、西力欣、青霉素……后合理應用抗菌藥物Good專家講座第4頁

在使用過泰能、美平、馬斯平、特治星、拜復樂、西力欣、青霉素……后合理應用抗菌藥物Good專家講座第5頁慣用抗菌藥品分類合理應用抗菌藥物Good專家講座第6頁一.β-內酰胺類合理應用抗菌藥物Good專家講座第7頁青霉素類合理應用抗菌藥物Good專家講座第8頁頭孢菌素類合理應用抗菌藥物Good專家講座第9頁非經典β-內酰胺類合理應用抗菌藥物Good專家講座第10頁二.氨基糖苷類

鏈霉素慶大霉素妥布霉素奈替米星

西索米星阿米卡星合理應用抗菌藥物Good專家講座第11頁三.大環(huán)內酯類

紅霉素克拉霉素羅紅霉素阿奇霉素氟紅霉素地紅霉素合理應用抗菌藥物Good專家講座第12頁四.喹諾酮類萘啶酸吡哌酸諾氟沙星（氟哌酸）依諾沙星（氟啶酸）洛美沙星諾氟沙星氧氟沙星環(huán)丙沙星左氧氟沙星曲伐沙星司帕沙星帕珠沙星莫西沙星加替沙星合理應用抗菌藥物Good專家講座第13頁五.糖肽類萬古霉素替考拉寧多粘菌素桿菌肽合理應用抗菌藥物Good專家講座第14頁六.抗真菌藥品兩性霉素B制劑兩性霉素B兩性霉素B脂質復合體兩性霉素B膽固醇復合體兩性霉素B脂質體合理應用抗菌藥物Good專家講座第15頁吡咯類咪唑類酮康唑、咪康唑、克霉唑三唑類氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑氟胞嘧啶卡泊芬凈合理應用抗菌藥物Good專家講座第16頁抗菌藥品特征合理應用抗菌藥物Good專家講座第17頁抗菌藥品特征

抗菌譜組織濃度藥動學/藥效學連續(xù)效應毒副作用合理應用抗菌藥物Good專家講座第18頁青霉素類抗菌藥品G＋G－假單孢菌厭氧菌青霉素＋＋＋－－＋＋半合成耐酶青霉素*＋＋＋－－－廣譜青霉素＃＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋*：對產青霉酶金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌有效。＃：氨芐青霉素不耐酶、對銅綠假單胞菌無效；抗假單孢菌活性：哌拉西林>替卡西林>羧芐西林TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy，：52合理應用抗菌藥物Good專家講座第19頁頭孢菌素類抗菌藥品G＋G－假單孢菌金葡菌＃第一代＋＋＋＋＋－＋＋＋第二代＋＋＋＋＋－＋＋＋第三代＋＋＋＋＋＋＋＋*＋第四代＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋氨曲南－＋＋＋＋＋＋＋－*:限于頭孢他啶、頭孢哌酮；＃：甲氧西林敏感金葡菌TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy，：53合理應用抗菌藥物Good專家講座第20頁三種酶抑制劑抑菌作用比較酶抑制劑抑酶譜抑酶強度穩(wěn)定性誘導酶產生作用他唑巴坦＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋克拉維酸＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋舒巴坦＋＋＋＋＋＋＋＋＋合理應用抗菌藥物Good專家講座第21頁碳青霉烯類

泰能、美平：不能覆蓋微生物：

耐甲氧西林金葡菌（MRSA）嗜麥芽窄食單孢菌屎腸球菌軍團菌衣原體肺炎支原體TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy，：52合理應用抗菌藥物Good專家講座第22頁氨基糖苷類覆蓋大部分G-菌與青霉素有協(xié)同作用糞腸球菌李斯特氏菌不能覆蓋G-菌淋病奈瑟氏菌腦膜炎奈瑟氏菌蔥頭伯克氏菌嗜麥芽窄食單孢菌不動桿菌TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy，：54合理應用抗菌藥物Good專家講座第23頁喹諾酮類抗菌藥品G＋G－假單孢菌衣原體支原體軍團菌環(huán)丙沙星＋＋＋＋氧氟沙星＋＋＋＋洛美沙星-＋＋＋＋左氧氟沙星＋＋＋＋＋加替沙星＋＋＋＋＋莫西沙星＋＋＋＋＋在我國，環(huán)丙沙星體外藥敏試驗對大腸桿菌耐藥率超出70%新一代喹諾酮類藥品對非經典致病菌有必定療效1.TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy，：522.WangH（王輝）,ChenMC（陳民鈞）.DiagnMicrobiolinfectDis,;51:201-208.合理應用抗菌藥物Good專家講座第24頁大環(huán)內酯類覆蓋：G+菌軍團菌衣原體支原體不覆蓋G-菌葡萄球菌糞腸球菌屎腸球菌TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy，：54合理應用抗菌藥物Good專家講座第25頁糖肽類萬古霉素、替考拉寧全部G+菌

艱難梭菌G-無效TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy，：54合理應用抗菌藥物Good專家講座第26頁抗真菌藥品合理應用抗菌藥物Good專家講座第27頁抗菌藥品特征

抗菌譜

組織濃度藥動學/藥效學連續(xù)效應毒副作用合理應用抗菌藥物Good專家講座第28頁蛋白結合與組織濃度合理應用抗菌藥物Good專家講座第29頁大環(huán)內酯類藥品在肺組織中濃度合理應用抗菌藥物Good專家講座第30頁頭孢類藥品在胸液中濃度合理應用抗菌藥物Good專家講座第31頁有效組織濃度——肺/支氣管

幾乎各類抗菌藥品氨基糖苷類：在呼吸道分泌物中易被滅活

----單獨使用時，臨床療效低于藥敏試驗合理應用抗菌藥物Good專家講座第32頁有效組織濃度——腦脊液青霉素氯霉素磺胺類頭孢呋辛頭孢曲松頭孢噻肟頭孢他啶頭孢吡肟美羅培南萬古霉素氟康唑TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy，：58-61合理應用抗菌藥物Good專家講座第33頁有效組織濃度——膽道系統(tǒng)哌拉西林/他唑巴坦替卡西林/克拉維酸頭孢曲松頭孢哌酮/舒巴坦亞胺培南美洛培南TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy，：10合理應用抗菌藥物Good專家講座第34頁有效組織濃度——泌尿系統(tǒng)

呋喃妥因三代頭孢哌拉西林/他唑巴坦替卡西林/克拉維酸氨芐西林慶大霉素（？）/阿米卡星亞胺培南美洛培南

氟喹諾酮TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy，：23合理應用抗菌藥物Good專家講座第35頁抗菌藥品特征

抗菌譜

組織濃度

藥動學/藥效學連續(xù)效應毒副作用合理應用抗菌藥物Good專家講座第36頁PK/PD（藥動-藥效）與抗菌藥品活性依據PK/PD關系，將抗菌藥品分為2種類型濃度依賴型（concentration-dependency）

（峰）濃度依賴型（peak/MIC-dependency）曲線下面積和（峰）濃度依賴型（AUC/MICandpeak/MIC-dependency）時間依賴型（time-dependency）合理應用抗菌藥物Good專家講座第37頁時間依賴型抗菌藥品藥品β-內酰胺類大環(huán)內酯類（阿奇霉素除外）克林霉素氟胞嘧啶目標T>MIC%最少到達40~50%以上方案Q6h、Q8h、最少Q12h給藥（頭孢曲松除外）合理應用抗菌藥物Good專家講座第38頁峰濃度依賴型抗菌藥品藥品氨基糖苷類目標Peak/MIC8~10方案Qd給藥合理應用抗菌藥物Good專家講座第39頁曲線下面積和（峰）濃度依賴型抗菌藥品藥品阿奇霉素喹諾酮類糖肽類兩性霉素B目標依據MIC，確保24小時內藥品濃度和單次給藥濃度方案Qd、Bid給藥，同時確保單次給藥濃度合理應用抗菌藥物Good專家講座第40頁氟喹諾酮：兼顧峰濃度和曲線下面積24h-AUC/MIC必須12524h給藥劑量維持適宜AUC調整每日用藥量Peak/MIC必須10單次給藥劑量確保適宜Peak

調整單次用藥量合理應用抗菌藥物Good專家講座第41頁抗菌藥品特征

抗菌譜

組織濃度藥動學/藥效學

連續(xù)效應毒副作用合理應用抗菌藥物Good專家講座第42頁抗菌藥品后效應（PAE）

這一概念在20世紀70年代中期提出，是指細菌與抗菌藥品短暫接觸，當藥品去除后，細菌生長仍受到抑制效應。我們所熟悉傳統(tǒng)用藥方案是使體內藥品取得穩(wěn)態(tài)且大于最低有效濃度劑量。采取以PAE+維持有效濃度時間為給藥間隔，優(yōu)化了傳統(tǒng)給藥方案，不但能降低藥費開支，而且能充分發(fā)揮機體免疫功效，有效地降低藥害事件發(fā)生。合理應用抗菌藥物Good專家講座第43頁PAE機制各種抗菌藥品均可產生PAE，但PAE準確機制尚不清楚。

1.β-內酰胺類，是藥品與細菌細胞膜上細胞壁合成所必需酶結合，破壞了細胞壁合成，造成細菌形成無細胞壁球狀體，PAE代表了細菌再合成細胞壁所需時間。2.大環(huán)內脂類，是藥品與細菌核糖體不?？赡嫘越Y合，生成細菌蛋白合成抑制及細菌非致死性損傷。PAE是藥品消除后，細菌蛋白得以恢復合成過程。合理應用抗菌藥物Good專家講座第44頁PAE機制3.喹諾酮類，是經過與細菌DNA盤旋酶亞基A結合，抑制酶切割與連結功效，阻止了DNA復制。藥品去除后，酶功效恢復尚需一段時間而展現(xiàn)PAE。

合理應用抗菌藥物Good專家講座第45頁影響PAE原因1.細菌種類、抗生素種類抗生素對G+球菌產生PAE，以氨基苷類、大環(huán)內酯類最長，氟喹諾酮類次之，β-內酰胺類及葉酸抑制劑磺胺類最短;對G-桿菌，氨基苷類、大環(huán)內酯類含有顯著PAE，β-內酰胺類則產生很短甚至負值PAE。合理應用抗菌藥物Good專家講座第46頁影響PAE原因2.聯(lián)合使用抗生素抗生素聯(lián)用對PAE影響不一，對不一樣菌屬致病菌也有區(qū)分。公認是β-內酰胺類與氨基苷類聯(lián)用PAE可顯著延長。3.

其它影響原因機體病理生理狀態(tài)、免疫功效、感染部位及聯(lián)適用藥等都會對PAE產生影響。合理應用抗菌藥物Good專家講座第47頁PAE臨床意義

1.以前抗生素藥效學指標是最低抑菌濃度（MIC）和最低殺菌濃度（MBC）等。對PAE研究，深入完善了藥效動力學評價指標。

2.為臨床設計最正確給藥方案。以往抗菌藥品給藥方案設計強調維持血藥濃度高于MIC，當血清和組織藥品濃度低于MIC時，因為PAE存在，細菌生長可連續(xù)受到抑制，故可延長給藥間隔。合理應用抗菌藥物Good專家講座第48頁亞-MIC效應（SME）抗菌藥品后效應期亞抑菌濃度效應指抗菌藥品給給予超抑制濃度劑量，隨即取得亞抑菌濃度可使PAE延長，使細胞長時間被抑制現(xiàn)象。合理應用抗菌藥物Good專家講座第49頁抗菌藥品連續(xù)效應

抗菌藥品后效應（PAE）指細菌在抗菌藥品作用后復蘇所需要時間亞-MIC效應（SME）指抗菌藥品濃度降至MIC以下細菌生長仍被抑制或產生絲狀形態(tài)學改變

阿奇霉素SME可達70小時以上合理應用抗菌藥物Good專家講座第50頁抗菌藥品特征

抗菌譜

組織濃度藥代學/藥效學

連續(xù)效應

毒副作用合理應用抗菌藥物Good專家講座第51頁肝功損害時慎用或不用減量慎用防止使用廣譜青霉素類紅霉素酯化物三代頭孢（頭孢他啶除外）利福平紅霉素四環(huán)素類克林霉素磺胺類甲硝唑氯霉素伊曲康唑酮康唑兩性霉素B《抗菌藥品臨床應用指導標準》合理應用抗菌藥物Good專家講座第52頁腎功損害時慎用或不用減量慎用防止使用一代頭孢氨基糖苷類頭孢呋辛糖肽類頭孢他啶、頭孢唑肟伊曲康唑注射液頭孢吡肟氟胞嘧啶亞胺培南、美羅培南四環(huán)素類氨曲南呋喃妥因氟喹諾酮類磺胺甲噁唑/甲氧芐啶氟康唑兩性霉素B*1.《抗菌藥品臨床應用指導標準》*2.徐叔云主編,《實用臨床藥理學》,華夏出版社,1996,1ed,580合理應用抗菌藥物Good專家講座第53頁美國FDA孕婦用藥危險性分類B類C類D類X類β－內酰胺類（泰能除外）泰能氨基糖苷類利巴韋林紅霉素/阿奇霉素喹諾酮類四環(huán)素類甲硝唑萬古霉素呋喃妥因磺胺類/甲氧芐啶磷霉素氟康唑/伊曲康唑兩性霉素B制劑利福平，氯霉素B類：動物試驗無危險，人體試驗不充分；C類：動物試驗顯示毒性，人體試驗不充分；D類：人體試驗顯示危害性；X類：致畸。TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy，：57合理應用抗菌藥物Good專家講座第54頁喹諾酮類藥品使用18歲以下防止使用高齡新一代藥品（莫西沙星、加替沙星）試驗數據不充分部分藥品（氧氟沙星）適當減量部分藥品（洛美沙星）不需調整用量合理應用抗菌藥物Good專家講座第55頁抗生素相關性腹瀉（腸炎）表現(xiàn)腹瀉在抗菌藥品治療中或治療結束后1～10天出現(xiàn)廣譜青霉素或頭孢菌素類易于引發(fā)便常規(guī)檢驗能夠正常便查腸道菌群有良好提醒多由艱難梭菌、真菌所致治療口服金雙岐、整腸生等調整腸道菌群藥品口服甲硝唑、替硝唑等抗厭氧菌藥品口服萬古霉素口服抗真菌藥品（如氟康唑）合理應用抗菌藥物Good專家講座第56頁感染性疾病經驗性治療合理應用抗菌藥物Good專家講座第57頁感染性疾病經驗性治療

經驗性用藥經驗性換藥合理應用抗菌藥物Good專家講座第58頁肺內感染（經驗用藥）小區(qū)取得（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、支原體、軍團菌）青霉素、大環(huán)內酯類、一代頭孢、新喹諾酮類二代頭孢或三代頭孢單用，或聯(lián)合大環(huán)內酯類、氨基糖苷類新喹諾酮類，或聯(lián)合一代頭孢－內酰胺類/－內酰胺酶抑制劑，或碳青霉烯類醫(yī)院取得（金葡菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、不動桿菌、真菌）廣譜青霉素聯(lián)合氨基糖苷類，或萬古霉素（MRSA）抗假單孢廣譜青霉素及三代頭孢/酶抑制劑、四代頭孢碳青霉烯類抗真菌類依據患者病情、狀態(tài)和基礎疾病選擇藥品中華醫(yī)學會呼吸病學分會.中華結核和呼吸雜志，1999，22：199－202合理應用抗菌藥物Good專家講座第59頁腹腔感染（常見致病菌）常見致病菌大腸桿菌克雷伯菌腸桿菌屬（產氣桿菌、陰溝桿菌）腸球菌屬厭氧菌合理應用抗菌藥物Good專家講座第60頁美國外科感染協(xié)會(SurgicalInfectionSociety)

腹腔感染抗菌藥品治療指南單藥方案

氨芐西林/舒巴坦，頭孢替坦，頭孢西丁，亞胺培南/西司他丁，美洛培南 哌拉西林/他唑巴坦，替卡西林/克拉維酸聯(lián)適用藥

氨基糖苷類(阿米卡星，慶大霉素，耐替米星，妥布霉素)+抗厭氧菌藥 氨曲南+克林霉素 頭孢呋新+甲硝唑 環(huán)丙沙星+甲硝唑 3-4代