ACS合并癥處理策略

ACS合并癥處理策略ACS合并癥處理策略第1頁(yè)ACS合并高血壓ACS合并癥處理策略第2頁(yè)61.7%1.李靜，李希，高巖等.中國(guó)冠心病患者血壓控制現(xiàn)實(shí)狀況調(diào)查【J】.中國(guó)心血管雜志.,16(3):161-165冠心病伴高血壓發(fā)病率高中國(guó)冠心病患者血壓控制現(xiàn)實(shí)狀況調(diào)查顯示，61.7%冠心病患者合并高血壓61.7%高血壓史ACS合并癥處理策略第3頁(yè)ACTION研究顯示

冠心病合并高血壓患者升高心血管危險(xiǎn)

撫慰劑組心血管事件發(fā)生率情況（例數(shù)/100患者/年)高血壓組血壓正常組高血壓組/血壓正常組心血管死亡1.160.691.68心肌梗死1.561.211.29心力衰竭0.780.501.56腦卒中1.810.971.87致殘性腦卒中0.770.262.96ACS合并癥處理策略第4頁(yè)

盡管高血壓已明確為冠心病獨(dú)立危險(xiǎn)原因，但冠心病合并高血壓患者血壓管理仍存在爭(zhēng)議血壓控制目標(biāo)？適宜藥品選擇不一樣類型冠心病患者，血壓管理策略有何不一樣是否存在對(duì)IHD有確切二級(jí)預(yù)防降壓藥品降壓獲益來(lái)自于單純降壓本身還是降壓藥品降壓外保護(hù)作用？ACS合并癥處理策略第5頁(yè)年AHA/ACC/ASH聯(lián)合公布“冠心病患者高血壓治療科學(xué)申明”就這些問(wèn)題給予了推薦意見AHA：美國(guó)心臟學(xué)會(huì)ACC：美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)ASH：美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)ACS合并癥處理策略第6頁(yè)AHA/ACC/ASH科學(xué)申明

冠心病伴高血壓患者血壓目標(biāo)值患者類型血壓目標(biāo)值穩(wěn)定性心絞痛<140/90mmHg（Ⅰ，A）既往有心梗、卒中、TIA、PAD等患者：<130/80mmHg（Ⅱb，B）ACS急性期：主動(dòng)處理缺血、挽救心肌同時(shí)遲緩降壓，出院時(shí)血壓目標(biāo)<130/80mmHg是合理（Ⅱb，C），且預(yù)防舒張壓<60mmHg，尤其是糖尿病患者及年紀(jì)＞60歲患者（Ⅱa，C）長(zhǎng)久二級(jí)預(yù)防：<140/90mmHg（Ⅱa，C）Hypertension.Mar31.pii:HYP.0000000000000018.ACS合并癥處理策略第7頁(yè)降壓藥品選擇藥品種類UAACSHFβ受體阻滯劑111ACEI/ARB1*1*1利尿劑1#1#1#非二氫吡啶類CCB2&2&二氫吡啶類CCB22醛固酮受體拮抗劑221硝酸鹽類122*ACEI/ARB尤其適適用于既往心梗史，或伴發(fā)左室功效不全、心衰、糖尿病、CKD患者，#優(yōu)選氯胺酮。伴有心衰或CKD（GFR＜30mL·min·m2）應(yīng)使用噻嗪類利尿劑&

β受體阻滯劑禁忌或不耐受者，可用非二氫吡啶類CCB替換，但假如存在左心室功效障礙或HF，則不能使用，適用β受體阻滯劑和非二氫吡啶類CCB應(yīng)慎重。——使用β受體阻滯劑、ACEI/ARB后，血壓仍不達(dá)標(biāo)，可加用長(zhǎng)期有效CCB——伴有左室功效不全、心衰、DM可加用醛固酮受體拮抗劑Hypertension.Mar31.pii:HYP.0000000000000018.注：1——優(yōu)先選取，2——加用，或替換藥品或有特殊適應(yīng)癥ACS合并癥處理策略第8頁(yè)ACS患者血壓管理提議1.無(wú)β受體阻滯劑禁忌證ACS患者起始降壓治療應(yīng)包含一個(gè)短效β1選擇性且無(wú)內(nèi)在擬交感活動(dòng)β受體阻滯劑（酒石酸美托洛爾或比索洛爾）。β受體阻斷劑通?？诜o藥，且應(yīng)在起病24小時(shí)內(nèi)給予（I,A），若患者存在嚴(yán)重高血壓或缺血表現(xiàn)，可考慮靜脈給予β受體阻滯劑（Ⅱa,B），存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或失代償性心衰患者應(yīng)暫緩β受體阻斷劑治療，直至病情穩(wěn)定（I.A）2.前壁心梗、連續(xù)高壓、存在左室功效障礙或心衰以及合并糖尿病者，加用ACEI（Ⅰ,A）或ARB（Ⅰ,B）3.以上兩藥聯(lián)用后仍不能控制心絞痛或血壓，可加用長(zhǎng)期有效二氫吡啶類CCB（Ⅱa,B）4.醛固酮拮抗劑可用于已接收β受體阻斷劑和ACEI/ARB治療合并左室功效障礙、心衰或糖尿病心梗后患者，但血肌酐升高或血鉀升高者禁用（Ⅰ,A）

ACS合并癥處理策略第9頁(yè)5.合并心衰或CKD且eGFR＜30ml/minACS患者首選袢利尿劑，噻嗪類利尿劑可用于血壓連續(xù)升高且經(jīng)β受體阻斷劑、ACEI和醛固酮拮抗劑治療未獲控制者（Ⅰ,B）6.可考慮硝酸鹽類藥品，以降壓、改進(jìn)缺血或肺淤血（Ⅰ,C），初始治療首選舌下或靜脈制劑，有適應(yīng)癥者可轉(zhuǎn)換為長(zhǎng)期有效劑型。疑為右室梗塞或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)防止使用硝酸鹽類7.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定ACS患者血壓目標(biāo)值為＜140/90mmHg(Ⅱa,C),出院時(shí)將血壓控制于＜130/80mmHg(Ⅱb,C)應(yīng)遲緩降壓，防止DBP＜60mmHg造成冠脈灌注下降或加重缺血ACS合并癥處理策略第10頁(yè)申明繼續(xù)強(qiáng)調(diào)β受體阻滯劑在冠心病治療中基礎(chǔ)地位，包含心絞痛、心梗史和左室功效障礙患者中應(yīng)用ACS合并癥處理策略第11頁(yè)申明同時(shí)提議，RAAS抑制劑（ACEI/ARB）應(yīng)用于全部心梗患者，以預(yù)防或改進(jìn)心衰，延緩CKD進(jìn)展注：ARB通慣用于ACEI不耐受患者ACS合并癥處理策略第12頁(yè)β受體阻滯劑，RAAS系統(tǒng)抑制劑在高血壓伴冠心病患者二級(jí)預(yù)防中起主要作用

中國(guó)高血壓防治指南優(yōu)先考慮選取藥品冠心病一級(jí)預(yù)防全部降壓藥穩(wěn)定性心絞痛β受體阻滯劑、ACEI或ARB、HCTZ、二氫吡啶類CCB不穩(wěn)定性心絞痛或非ST抬高M(jìn)Iβ受體阻滯劑、非二氫吡啶類CCB、ACEI或ARB、HCTZST抬高M(jìn)Iβ受體阻滯劑、ACEI或ARB冠心病高危人群ACEI或ARB或CCB或HCTZESC/ESH高血壓指南冠心病β受體阻滯劑、ACEI/ARBASH/ISH高血壓管理指南冠脈疾病首選β受體阻滯劑+ARB/ACEIACS合并癥處理策略第13頁(yè)RAAS系統(tǒng)參加動(dòng)脈粥樣硬化機(jī)制AngⅡ引發(fā)血管收縮、造成高血壓，繼發(fā)性引發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化AngⅡ促進(jìn)平滑肌細(xì)胞增殖與血管重構(gòu)RAAS抗纖溶系統(tǒng)AngⅡ引發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞依賴性舒血管功效減弱AngⅡ造成炎癥作用促進(jìn)氧化應(yīng)激ACS合并癥處理策略第14頁(yè)預(yù)防心臟重塑，改進(jìn)心功效，并有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用調(diào)整內(nèi)源性纖溶，防治血栓形成改進(jìn)及恢復(fù)血管內(nèi)皮功效，抑制神經(jīng)激素激活，擴(kuò)張血管，降低血壓ACEI/ARB在冠心病高血壓治療獲益顯著ACEI/ARB在冠心病伴高血壓治療益處ACS合并癥處理策略第15頁(yè)VALIANT研究結(jié)果顯示，ARB降低心梗合并左室功效障礙和/或心衰患者遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)及心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與ACEI相當(dāng)NEnglJMed;349:1893-906.復(fù)合心血管終點(diǎn)：心血管死亡、再發(fā)心梗、因心衰入院纈沙坦

vs

卡托普利，P=0.20纈沙坦

vs

卡托普利P=0.98ACS合并癥處理策略第16頁(yè)各種靶器官損害相互影響MiettinenHetal.Stroke.1996;27:2033–2039.1.00.90.80.70.60.500102030405060708090中風(fēng)冠心病P<0.001發(fā)生率(%)CV生存曲線月ABCOverall:P<0.001010203040A:U-Prot<150mg/LB:U-Prot150–300mg/LC:U-Prot>300mg/LU-Prot：尿白蛋白濃度以蛋白尿?yàn)槔?，研究表明，尿白蛋白升高增加冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)ACS合并癥處理策略第17頁(yè)靶器官損害早期篩查及選擇有效藥品

更新：需愈加關(guān)注無(wú)癥狀性靶器官損害對(duì)臨床事件預(yù)測(cè)價(jià)值，包含心臟，血管，腎臟，眼和腦需增加以靶器官損害為導(dǎo)向高血壓治療關(guān)注靶器官損害標(biāo)志物：包含MAU，PWV，LVH和頸動(dòng)脈斑塊MAU：微量白蛋白尿PWV：脈搏波速度LVH：左心室肥大G.Manciaetal.JournalofHypertension;31:1281-1357ACS合并癥處理策略第18頁(yè)申明強(qiáng)調(diào)血壓長(zhǎng)久達(dá)標(biāo)是降低心血管事件發(fā)生率

關(guān)鍵3.Hypertension.Mar31.pii:HYP.0000000000000018.改進(jìn)高血壓對(duì)心血管事件發(fā)生率及死亡率影響或許更依賴于一旦院內(nèi)有效治療開啟后，在院外長(zhǎng)久有效地控制血壓ACS合并癥處理策略第19頁(yè)中國(guó)冠心病患者血壓控制不佳，達(dá)標(biāo)率僅30%30.1%61.7%李靜，李希，高巖等.中國(guó)冠心病患者血壓控制現(xiàn)實(shí)狀況調(diào)查【J】.中國(guó)心血管雜志.,16(3):161-165中國(guó)冠心病患者血壓控制現(xiàn)實(shí)狀況調(diào)查顯示ACS合并癥處理策略第20頁(yè)教育并激勵(lì)團(tuán)體合作自我監(jiān)測(cè)血壓經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)易患者主導(dǎo)系統(tǒng)自我管理血壓多原因干預(yù)使服藥更簡(jiǎn)單、方便包裝提醒密集健康護(hù)理（監(jiān)測(cè)血壓，電話隨訪，提醒，家訪，電話監(jiān)控家庭血壓，社會(huì)支持，計(jì)算機(jī)為輔助咨詢，包裝）藥劑師直接參加干預(yù)全科醫(yī)生參加高血壓評(píng)定和治療激勵(lì)策略藥品治療層面健康管理系統(tǒng)患者層面ESH/ESC提升患者對(duì)醫(yī)生提議依從性方法G.Manciaetal.JournalofHypertension;31:1281-1357ACS合并癥處理策略第21頁(yè)總結(jié)應(yīng)重視對(duì)冠心病危險(xiǎn)原因綜合治理。危險(xiǎn)因素干預(yù)優(yōu)化藥物治療冠心病不一樣發(fā)展階段，降壓策略&降壓藥品選擇有所不一樣重視靶器官損害早期篩查及選擇有效藥品出院后經(jīng)過(guò)自我監(jiān)測(cè)、隨訪管理等辦法，使血壓長(zhǎng)久達(dá)標(biāo)是降低心血管事件發(fā)生率關(guān)鍵長(zhǎng)久達(dá)標(biāo)ACS合并癥處理策略第22頁(yè)ACS合并糖尿病ACS合并癥處理策略第23頁(yè)歐洲心臟調(diào)查：冠心病患者常有血糖異常71%冠心病患者伴有血糖異常，其中僅31%為已知糖尿病患者BartnikM,etal.EurHeartJ;25:1880–1890ACS合并癥處理策略第24頁(yè)Da-YiHu,etal.EuropeanHeartJournal;27:2573-2579.23%24%53%中國(guó)7個(gè)城市52家醫(yī)院（n=3513）中國(guó)心臟調(diào)查：約80%冠心病患者合并高血糖77%ACS合并癥處理策略第25頁(yè)JuutilainenAetal.DiabetesCare.,28:2901–2907East-West研究：18年隨訪結(jié)果(N=2,432)

心血管死亡率（％）（糖尿病+/冠心病-）vs（糖尿病-/冠心病+）冠心病死亡HR1.9(1.4-2.6)糖尿病+/冠心病+糖尿病+/冠心病-糖尿病-/冠心病+糖尿病-/冠心病-冠心病合并糖尿病死亡率顯著增高ACS合并癥處理策略第26頁(yè)目錄伴有冠心病T2DM患者降糖治療血糖控制目標(biāo)把握時(shí)機(jī)，及時(shí)起始胰島素治療基礎(chǔ)胰島素治療方案，兼顧療效與安全性起始選擇

ACS合并癥處理策略第27頁(yè)血糖控制目標(biāo)：ADA/EASD要求對(duì)于CVD患者應(yīng)選擇較寬松血糖管理方案預(yù)期壽命確定血管并發(fā)癥更嚴(yán)較松高血糖管理路徑：患者態(tài)度和預(yù)期治療努力主動(dòng)主動(dòng)，支持，自我保健能力低高長(zhǎng)久短嚴(yán)重嚴(yán)重有限全方面沒(méi)有沒(méi)有長(zhǎng)極少/輕極少/輕新確診與低血糖相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)、其它不良反應(yīng)事件可能性病程重大合并癥資源，支持系統(tǒng)不夠主動(dòng)，不支持，自我保健能力差I(lǐng)nzucchiSE,etal.Diabetologia.Jun;55(6):1577-96.ACS合并癥處理策略第28頁(yè)合并CVDT2DM患者HbA1c控制目標(biāo)《中國(guó)成人2型糖尿病HbA1c控制目標(biāo)教授共識(shí)》推薦我國(guó)T2DM患者HbA1c控制目標(biāo)《中國(guó)成人2型糖尿病HbA1c控制目標(biāo)教授共識(shí)》HbA1c目標(biāo)主要原因無(wú)糖尿病并發(fā)癥和嚴(yán)重伴發(fā)疾病非老年(＜65歲)患者<6.5%-7%強(qiáng)化降糖并未發(fā)覺(jué)大血管獲益；而低血糖卻可能誘發(fā)心血管事件…已經(jīng)有CVD或CVD極高?；颊摺?.5%低血糖高危險(xiǎn)人群<9%妊娠期高血糖<6.5%-7%ACS合并癥處理策略第29頁(yè)中華內(nèi)分泌代謝雜志，，29:189-195中國(guó)住院高血糖患者血糖控制目標(biāo)寬松（mmol/L）普通（mmol/L）嚴(yán)格（mmol/L）空腹/餐前8-106-84.4-6.0餐后2h（可