診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)臨床

診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)臨床第1頁(yè)/共46頁(yè)1.1篩檢試驗(yàn)是用快速簡(jiǎn)便的試驗(yàn)或其他方法，從表面健康的人群中查出某種疾病可疑患者的試驗(yàn)方法1.1診斷試驗(yàn)與篩檢試驗(yàn)的基本含義——篩檢如：公務(wù)員體檢、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)、行業(yè)健康體檢、入學(xué)體檢等等。社區(qū)人群可經(jīng)常進(jìn)行有關(guān)疾病的健康普查（糖尿病、高血壓等）

篩檢試驗(yàn)的目的是將可疑有病的人與實(shí)際無病的正常人區(qū)別開來，是初步檢查<>診斷第2頁(yè)/共46頁(yè)篩檢試驗(yàn)流程第3頁(yè)/共46頁(yè)診斷試驗(yàn)是指應(yīng)用各種試驗(yàn)、醫(yī)療儀器等手段對(duì)病人進(jìn)行檢查，以對(duì)疾病做出診斷的試驗(yàn)。即應(yīng)用一定的診斷方法把前來就診的人區(qū)分為患某病的病人和非病人1.2診斷試驗(yàn)與篩檢試驗(yàn)的基本含義—診斷試驗(yàn)的定義第4頁(yè)/共46頁(yè)1診斷試驗(yàn)與篩檢試驗(yàn)的基本含義

篩檢、診斷都是試驗(yàn)或者檢查，在方法學(xué)和評(píng)價(jià)方面具有相似性，只是診斷試驗(yàn)要求更高的靈敏度和特異度，篩檢則側(cè)重評(píng)價(jià)經(jīng)濟(jì)性、方便性和收益性。第5頁(yè)/共46頁(yè)2診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)的意義一、正確和客觀地認(rèn)識(shí)診斷試驗(yàn)

的臨床應(yīng)用價(jià)值二、幫助臨床醫(yī)師客觀的選擇診斷

指標(biāo)第6頁(yè)/共46頁(yè)3診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)的設(shè)計(jì)建立黃金標(biāo)準(zhǔn)或標(biāo)準(zhǔn)診斷方法研究對(duì)象的選擇樣本含量估計(jì)建立四格表、計(jì)算指標(biāo)予以分析評(píng)價(jià)第7頁(yè)/共46頁(yè)3診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)的設(shè)計(jì)金標(biāo)準(zhǔn)特定人群病人非病人待評(píng)價(jià)的診斷方法評(píng)價(jià)指標(biāo)陽(yáng)性陰性陽(yáng)性陰性第8頁(yè)/共46頁(yè)3診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)的設(shè)計(jì)-金標(biāo)準(zhǔn)所謂“黃金標(biāo)準(zhǔn)”（goldstandard）

是指當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的最可靠的疾病診斷方法

常用的金標(biāo)準(zhǔn)病理學(xué)檢查外科手術(shù)的發(fā)現(xiàn)尸體解剖特殊影象診斷微生物培養(yǎng)結(jié)果公認(rèn)的綜合診斷標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)期隨訪臨床觀察所得診斷一些金標(biāo)準(zhǔn)，精確的，但試驗(yàn)本身是有創(chuàng)的、危險(xiǎn)的或昂貴的。冠心病=冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，腎炎=腎穿刺活組織檢查在實(shí)際工作中，金標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用并非總是可行的，只要我們采用的標(biāo)準(zhǔn)是公認(rèn)的、最好的、最合適的臨床診斷方法，就可以作為金標(biāo)準(zhǔn)肝癌=肝穿、血清甲胎蛋白或α-巖藻糖苷酶第9頁(yè)/共46頁(yè)3診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)的設(shè)計(jì)-研究對(duì)象病例組

應(yīng)包括各種病例，典型和非典型，輕、中和重型，早、中、晚期，治療和未治療等。對(duì)照組

應(yīng)包括確實(shí)無本病而易與本病相混淆的疾病，這樣的對(duì)照方具有臨床鑒別診斷價(jià)值。健康人不宜納入對(duì)照組第10頁(yè)/共46頁(yè)4診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)共有三個(gè)方面的評(píng)價(jià)：真實(shí)性評(píng)價(jià)可靠性評(píng)價(jià)實(shí)用性評(píng)價(jià)第11頁(yè)/共46頁(yè)4.1診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)—真實(shí)性真實(shí)性(validity)也叫做準(zhǔn)確度（accuracy）和效度（validity）是指診斷試驗(yàn)所獲得的測(cè)量值與實(shí)際情況的符合程度。是反映客觀事物的正確程度，是診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)的最主要內(nèi)容

公認(rèn)的可靠的診斷方法稱為金標(biāo)準(zhǔn)。第12頁(yè)/共46頁(yè)4.1診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)—真實(shí)性靈敏度與假陰性特異度與假陽(yáng)性正確指數(shù)=約登指數(shù)似然比一致率=符合率第13頁(yè)/共46頁(yè)4.1診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)—真實(shí)性?靈敏度(sensitivity，Se=真陽(yáng)性率)即實(shí)際有病而按該診斷標(biāo)準(zhǔn)被正確地判為有病的百分率

?假陰性率(falsenegativerate，F(xiàn)N=漏診率、第二類錯(cuò)誤)即實(shí)際有病，但根據(jù)該篩檢標(biāo)準(zhǔn)被定為非病者的百分率

第14頁(yè)/共46頁(yè)4.1診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)—真實(shí)性?特異度(specificity)(真陰性率)

實(shí)際無病按該診斷標(biāo)準(zhǔn)被正確地判為無病的百分率

?假陽(yáng)性率(falsepositiverate)(誤診率、第一類錯(cuò)誤)即實(shí)際無病，但根據(jù)該診斷標(biāo)準(zhǔn)被定為有病的百分率

第15頁(yè)/共46頁(yè)4.1診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)—真實(shí)性正確指數(shù)，也稱約登指數(shù)（Youden’sindex）,是靈敏度和特異度之和減去1。正確指數(shù)＝（靈敏度十特異度）－1＝l－（假陽(yáng)性率十假陰性率）是反映診斷試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)病人與非病人的總能力，它綜合了靈敏度、特異度的信息。當(dāng)靈敏度與特異都被看作同等重要的時(shí)候，可以使用這一指標(biāo)。第16頁(yè)/共46頁(yè)4.1診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)—真實(shí)性似然比(likelihoodratio,LR)診斷試驗(yàn)陽(yáng)性或者隱性的結(jié)果分別在患者中出現(xiàn)的概率與非患者中出現(xiàn)的概率之比第17頁(yè)/共46頁(yè)4.1診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)—真實(shí)性似然比(likelihoodratio,LR)★反映靈敏度和特異度特征的綜合指標(biāo)，★該指標(biāo)全面反映了診斷實(shí)驗(yàn)的診斷價(jià)值★非常穩(wěn)定★它不受患病率的影響在選擇診斷試驗(yàn)的時(shí)候，應(yīng)該選擇陽(yáng)性似然比較高的方法第18頁(yè)/共46頁(yè)4.1診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)—真實(shí)性

陽(yáng)性似然比(positivelikelihoodratio)是指診斷試驗(yàn)的真陽(yáng)性率與假陽(yáng)性率之比。比值越大，試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性時(shí)為真陽(yáng)性的概率就越大，診斷試驗(yàn)的診斷價(jià)值越高。

陰性似然比(negativelikelihoodratio)是指診斷試驗(yàn)的假陰性率與真陰性率之比。它表明診斷試驗(yàn)獲得陰性結(jié)果時(shí)仍有多大可能性患本病。越小，診斷試驗(yàn)診斷價(jià)值越高第19頁(yè)/共46頁(yè)4.1診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)—真實(shí)性符合率（agreement/consistencyrate）

又稱一致率，是篩檢試驗(yàn)判定的結(jié)果與標(biāo)準(zhǔn)診斷的結(jié)果相同的數(shù)占總受檢人數(shù)的比例

第20頁(yè)/共46頁(yè)4.1診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)—真實(shí)性評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)的指標(biāo)—真實(shí)性

近些年來，人們常常使用Kappa分析評(píng)價(jià)兩種檢驗(yàn)方法和同一方法兩次檢驗(yàn)結(jié)果的一致性。該分析考慮了機(jī)遇因素對(duì)一致性的影響。

Kappa分析Kappa值

一致性強(qiáng)度

＜0弱0～0.2輕0.21～0.40尚好

0.41～0.60中度

0.61～0.80高度0.81～1最強(qiáng)Kappa值判斷標(biāo)準(zhǔn)

第21頁(yè)/共46頁(yè)4.1診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)—真實(shí)性靈敏度與假陰性特異度與假陽(yáng)性正確指數(shù)=約登指數(shù)似然比一致率=符合率第22頁(yè)/共46頁(yè)4.2診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)—可靠性可靠性（reliability）又稱信度、精確度（precision）、可重復(fù)性（repeatability）：指某一篩檢方法在相同條件下重復(fù)測(cè)量同一受試者時(shí)，所獲結(jié)果的一致性。

影響因素：

?受試對(duì)象生物學(xué)變異

?觀察者

?實(shí)驗(yàn)方法<>實(shí)驗(yàn)室條件

第23頁(yè)/共46頁(yè)4.2診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)—可靠性可靠性的評(píng)價(jià)指標(biāo)

變異系數(shù)（coefficientofvariance,CV）符合率=準(zhǔn)確度=真實(shí)性中的符合率診斷試驗(yàn)的一致性分析采用Kappa

第24頁(yè)/共46頁(yè)4.3診斷指標(biāo)之間的相互關(guān)系靈敏度與特異度之間的關(guān)系靈敏度與漏診率、特異度與誤珍率存在互補(bǔ)關(guān)系。靈敏度與特異都是評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)真實(shí)性的兩個(gè)基本指標(biāo)，如果要提高靈敏度必然犧牲特異度，反之亦然。第25頁(yè)/共46頁(yè)4.3診斷指標(biāo)之間的相互關(guān)系預(yù)測(cè)值與靈敏度、特異度、患病率的關(guān)系預(yù)測(cè)值(predictivevalue)應(yīng)用診斷的結(jié)果來估計(jì)受檢者患病和不患病可能性的大小。第26頁(yè)/共46頁(yè)4.3診斷指標(biāo)之間的相互關(guān)系預(yù)測(cè)值與靈敏度、特異度、患病率的關(guān)系預(yù)測(cè)值(predictivevalue)?陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（positivepredictivevalue）：是指診斷試驗(yàn)陽(yáng)性者患目標(biāo)疾病的可能性?陰性預(yù)測(cè)值（negativepredictivevalue）：是指診斷試驗(yàn)陰性者不患目標(biāo)疾病的可能性

第27頁(yè)/共46頁(yè)4.3診斷指標(biāo)之間的相互關(guān)系預(yù)測(cè)值與靈敏度、特異度、患病率的關(guān)系預(yù)測(cè)值(predictivevalue)靈敏度越高，陰性預(yù)測(cè)值越高特異度越高，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值越高與受檢人群目標(biāo)疾病患病率（P）密切相關(guān)

第28頁(yè)/共46頁(yè)4.4診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)—實(shí)用性在對(duì)一項(xiàng)診斷試驗(yàn)的真實(shí)性與可靠性進(jìn)行評(píng)價(jià)之后，應(yīng)進(jìn)一步對(duì)該診斷試驗(yàn)的實(shí)用型做出評(píng)價(jià)，包括：是否簡(jiǎn)單實(shí)用；新診斷試驗(yàn)應(yīng)用于臨床的速度與臨床應(yīng)用價(jià)值；試驗(yàn)步驟、操作方法、儀器規(guī)格與試劑規(guī)格、檢測(cè)對(duì)象與注意事項(xiàng)是否明確；病人與醫(yī)護(hù)人員是否容易接受（有無損傷等）；經(jīng)濟(jì)效益和成本效益評(píng)估第29頁(yè)/共46頁(yè)4診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)共有三個(gè)方面的評(píng)價(jià)：真實(shí)性評(píng)價(jià)可靠性評(píng)價(jià)實(shí)用性評(píng)價(jià)第30頁(yè)/共46頁(yè)5確定診斷試驗(yàn)得分界值=正常值內(nèi)容：一、正常值的概念二、確定正常值的方法（一）均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差法（二）百分位數(shù)法（三）應(yīng)用受試者工作特性曲線（receiveroperatorcharacteristiccurve，簡(jiǎn)稱ROC曲線）法制定正常值（四）從臨床診斷的實(shí)際出發(fā)制定正常值（五）從治療實(shí)際出發(fā)制定正常值第31頁(yè)/共46頁(yè)5確定診斷試驗(yàn)得分界值=正常值醫(yī)學(xué)上所提及的正常值，確切一點(diǎn)應(yīng)是正常值范圍。傳統(tǒng)概念是指正常人體的器官、血液、體液和排泄物等在解剖、生理和生物化學(xué)上的正常含量，以及人體對(duì)各種試驗(yàn)的正常反應(yīng)值。正常值有單側(cè)和雙側(cè)之分：1單側(cè)是指大于或小于某一界限為異常2雙側(cè)正常值是指大于或小于上下限均為異常第32頁(yè)/共46頁(yè)5確定診斷試驗(yàn)得分界值=正常值第33頁(yè)/共46頁(yè)5確定診斷試驗(yàn)得分界值=正常值A(chǔ)均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差法診斷試驗(yàn)所測(cè)量的數(shù)據(jù)必須是正態(tài)分布的，在正態(tài)分布的兩端各占2.5%則認(rèn)為是異常

B百分位數(shù)法斷試驗(yàn)的測(cè)定值的頻數(shù)分布并非正態(tài)分布

統(tǒng)計(jì)學(xué)界限，第34頁(yè)/共46頁(yè)5確定診斷試驗(yàn)得分界值=正常值C從臨床診斷的實(shí)際出發(fā)制定正常值根據(jù)診斷試驗(yàn)導(dǎo)致漏診和誤診的后果，權(quán)衡利弊選擇截?cái)嘀?若誤診（假陽(yáng)性）給患者造成很大痛苦和損失可向右移；2若漏診（假陰性）給社會(huì)和人群造成危害可向左移；3統(tǒng)計(jì)學(xué)家一般采用折中的方法選擇截?cái)嘀担邕x擇B點(diǎn)，以使假陽(yáng)性和假陰性降為最低。

第35頁(yè)/共46頁(yè)5確定診斷試驗(yàn)得分界值=正常值D從治療實(shí)際出發(fā)制定正常值

在臨床的實(shí)際工作中究竟一個(gè)診斷試驗(yàn)指標(biāo)達(dá)到何種程度方才應(yīng)該得到及時(shí)治療，這要依據(jù)大量的臨床隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果方能獲得最終結(jié)論，并且有一個(gè)不斷摸索和實(shí)踐的過程。如60年代把舒張壓的安全水平定在105mmHg以下，但70年代進(jìn)一步研究表明將舒張壓定在90mmHg以下時(shí)，才能明顯地降低高血壓的并發(fā)癥和病死率。所以目前舒張壓的標(biāo)準(zhǔn)定在90mmHg以下，這對(duì)指導(dǎo)臨床實(shí)際工作具有重要的臨床實(shí)用價(jià)值。第36頁(yè)/共46頁(yè)5確定診斷試驗(yàn)得分界值=正常值4應(yīng)用受試者工作特性曲線法制定正常值receiveroperatorcharacteristiccurve：ROC

ROC曲線以靈敏度為縱坐標(biāo)，假陽(yáng)性率（1-特異度）為橫坐標(biāo)。具體計(jì)算是選擇一系列的截?cái)嘀涤?jì)算出各自的靈敏度和特異度，然后列出各截?cái)嘀档撵`敏度和假陽(yáng)性率，標(biāo)在圖上并將各點(diǎn)連起來形成ROC曲線。

第37頁(yè)/共46頁(yè)5確定診斷試驗(yàn)得分界值=正常值ROC的用途：①確定正常和異常的截?cái)嘀礳utoffindex②比較兩種或兩種以上診斷試驗(yàn)的臨床診斷價(jià)值，以幫助臨床醫(yī)師對(duì)診斷試驗(yàn)作出最佳選擇可以表達(dá)靈敏度和特異度之間的關(guān)系。

ROC曲線下的面積可說明診斷效率第38頁(yè)/共46頁(yè)5確定診斷試驗(yàn)得分界值=正常值ROC曲線常用來決定最佳臨界點(diǎn)，通常最接近左上角那一點(diǎn)，可定為最佳臨界點(diǎn)心肌梗死中CPK值的ROC曲線第39頁(yè)/共46頁(yè)5確定診斷試驗(yàn)得分界值=正常值

ROC曲線也可用來比較兩種和兩種以上診斷試驗(yàn)的診斷價(jià)值，從而幫助臨床醫(yī)師作出最佳選擇。CT和放射性核素腦掃描診斷腫瘤的ROC曲線第40頁(yè)/共46頁(yè)6提高診斷試驗(yàn)效率的方法、策略一、選擇患病率高的人群二、應(yīng)用多項(xiàng)試驗(yàn)聯(lián)合檢測(cè)第41頁(yè)/共46頁(yè)6提高診斷試驗(yàn)效率的方法一