心血管手術(shù)的麻醉住院醫(yī)師培訓(xùn)(安貞)

相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)目前一頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)心血管系統(tǒng)在解剖結(jié)構(gòu)上由心臟、

大血管、外周血管和微循環(huán)組成:心腔、主動(dòng)脈及分支、肺動(dòng)脈和上下腔靜脈目前二頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)生理狀態(tài)下，心臟通過有節(jié)律的收縮和舒張運(yùn)動(dòng)，經(jīng)過等容收縮、快速射血、等容舒張和快速充盈四個(gè)階段完成一個(gè)心動(dòng)周期泵出血液。血液在心泵推動(dòng)下進(jìn)入大血管，通過推動(dòng)外周循環(huán)和微循環(huán)的血液流動(dòng)，完成血液循環(huán)目前三頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)心臟自身的循環(huán)結(jié)構(gòu):冠狀動(dòng)脈和冠狀靜脈,左主干和右主干,前降支和回旋支，對(duì)角支,后降支目前四頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)心肌細(xì)胞具有自律性、收縮性和傳導(dǎo)性。希氏束穿過中心纖維體沿室間隔上緣走行部分，靠近主動(dòng)脈前瓣與右后瓣的交界，位置表淺，手術(shù)較易傷及目前五頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)心血管系統(tǒng)的功能狀態(tài)受中樞神經(jīng)、植物神經(jīng)、心血管反射、體液、局部代謝物質(zhì)和機(jī)體內(nèi)環(huán)境條件變化的影響目前六頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)前負(fù)荷、心肌收縮性、后負(fù)荷和心率是影響心肌氧耗的主要因素。增加心率、心肌收縮力、前負(fù)荷可增加CO，但均可增加心肌氧耗，降低后負(fù)荷提高CO可心肌氧需降低目前七頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)正常情況下，冠脈通過自身調(diào)節(jié)可在一定程度調(diào)節(jié)心肌血供。對(duì)于冠心病人，如果保證冠脈灌注，則需要將主動(dòng)脈舒張壓維持在適當(dāng)水平目前八頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)心肌血供主要發(fā)生在心動(dòng)周期的舒張期，并依賴于主動(dòng)脈舒張壓和室內(nèi)壓梯度以及舒張期的長(zhǎng)短。心肌最容易發(fā)生缺血的部位是左室的心內(nèi)膜。心內(nèi)膜活力比值（EVR）是心肌氧供與氧耗之比，是反映心肌氧供耗平衡的較好指標(biāo)目前九頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)EVR=（平均動(dòng)脈舒張壓-肺毛壓）×舒張時(shí)間/平均收縮壓×收縮時(shí)間。

正常情況下，EVR>1,如果EVR<0.7,則可發(fā)生心肌缺血。當(dāng)手術(shù)病人為缺血性心臟病時(shí)，應(yīng)設(shè)法減少心肌氧需，維持氧供目前十頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)對(duì)于瓣膜關(guān)閉不全的患者，后負(fù)荷維持在一個(gè)較低水平可使心臟的工作狀態(tài)更好，這樣可減少返流分?jǐn)?shù)，增加向前的血流量，同時(shí)，維持適當(dāng)?shù)男穆剩ＷC向前的血流量目前十一頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)瓣膜狹窄的病人需要適當(dāng)?shù)那柏?fù)荷，快速降低外周阻力對(duì)與他們非常不利，在主動(dòng)脈瓣狹窄的病人表現(xiàn)的最為明顯。血管擴(kuò)張可導(dǎo)致明顯的低血壓，使肥厚的心肌灌注下降，同時(shí)并不能使向前的血流增加。維持適當(dāng)心率，保證足夠的射血時(shí)間非常重要目前十二頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)對(duì)于先心病患者，應(yīng)了解異常解剖結(jié)構(gòu)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，以及手術(shù)造成的結(jié)構(gòu)改變對(duì)循環(huán)病理生理的改變。目前十三頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)對(duì)于繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓的病人，在麻醉處理中應(yīng)盡量避免增加PAP的因素。增加肺動(dòng)脈壓力的因素有酸中毒、高碳酸血癥、低氧血癥和淺麻醉，降低肺動(dòng)脈壓力的因素有提高氧分壓、低碳酸血癥和pH增加目前十四頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)CPB是心臟手術(shù)最重要的輔助手段,由主動(dòng)脈泵、氧合器、管道系統(tǒng)、濾器、變溫裝置和監(jiān)測(cè)設(shè)備等組成。CPB對(duì)機(jī)體的影響包括血液稀釋、低溫、全身炎癥反應(yīng)和相關(guān)臟器損傷等。目前十五頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)常見心血管手術(shù)的種類目前十六頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)先天性心臟病

根據(jù)病理生理改變分為兩類

目前十七頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)第一類：

使肺血增多的充血性先天性心臟?。悍譃閮深?/p>

（1）左右心腔間存在缺損或主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈間存有通道

（2）肺靜脈充血或體循環(huán)血流受阻目前十八頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)

第二類：

使肺血減少的紫紺型先天性心臟?。翰±砀淖兎譃槿?/p>

（1）肺循環(huán)血流量不足

（2）體靜脈血與肺靜脈血在心內(nèi)混合（3）體靜脈血不經(jīng)肺動(dòng)脈直接流入主動(dòng)脈目前十九頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)矯治術(shù)包括畸形根治術(shù)，部分矯治術(shù)和減癥術(shù)目前二十頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)心臟瓣膜病變

目前二十一頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)1、根據(jù)發(fā)病部位分為不同瓣膜的病

變，單瓣膜和復(fù)合瓣膜病變

2、根據(jù)病理改變分為狹窄和關(guān)閉不

全，單純和復(fù)合

3、根據(jù)發(fā)病時(shí)間分為急性和慢性病變目前二十二頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)病理生理共性為跨膜血流異常使心腔的壓力或容量負(fù)荷增加，心臟的有效CO下降。手術(shù)包括病變瓣膜的成形和替換。目前二十三頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)冠心病1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的管腔狹窄

2、室壁瘤形成

手術(shù)CABG和室壁瘤切除術(shù)目前二十四頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)主動(dòng)脈病變目前二十五頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)

1、主動(dòng)脈縮窄：主動(dòng)脈的先天發(fā)育不良導(dǎo)致的局限或廣泛狹窄常見部位是主動(dòng)脈峽部。小兒病人多合并心內(nèi)畸形，成年病人多伴有心臟繼發(fā)損害，少數(shù)病人有大血管繼發(fā)損害。手術(shù)包括狹窄切除、人工血管移植、成形和轉(zhuǎn)流目前二十六頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)2、胸部主動(dòng)脈瘤：包括主動(dòng)脈根部、升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓和胸降主動(dòng)脈的管壁薄弱，在腔內(nèi)壓力的作用下，局部膨脹擴(kuò)大形成動(dòng)脈瘤。常見原因是高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化和馬凡綜合征，以及先天發(fā)育不良、感染和創(chuàng)傷。目前二十七頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)

3、主動(dòng)脈夾層：主動(dòng)脈中層撕裂后，血液在假腔中流動(dòng)。是遺傳因素與后天因素共同作用的結(jié)果。

主動(dòng)脈瘤和主動(dòng)脈夾層的手術(shù)治療包括主動(dòng)脈瘤及夾層的切除，人工血管置換，主動(dòng)脈瓣置換，以及覆膜主動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)等目前二十八頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)心臟移植：

大多數(shù)移植對(duì)象為心肌病患者，少數(shù)為冠心病或其他晚期心臟病。目前二十九頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)先心病矯治術(shù)麻醉特殊要求目前三十頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)1、了解小兒病理生理特點(diǎn)以及小兒麻醉基本原則

2、了解異常心臟結(jié)構(gòu)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響

3、了解異常心臟結(jié)構(gòu)可能對(duì)麻醉作用產(chǎn)生的影響

4、了解圍術(shù)期增加肺動(dòng)脈壓力的因素

圍術(shù)期監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確和處理的精確性要求先心病矯治術(shù)麻醉特殊要求目前三十一頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)瓣膜病麻醉特殊要求目前三十二頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)準(zhǔn)確了解瓣膜病理改變性質(zhì)和程度

準(zhǔn)確了解病人的心功能現(xiàn)狀和治療情況

藥物作用反應(yīng)敏感性和麻醉危險(xiǎn)性評(píng)估聯(lián)合瓣膜病調(diào)整麻醉處理原則

再次手術(shù)目前三十三頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)大血管病手術(shù)麻醉特殊要求目前三十四頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)了解病變部位和性質(zhì)

了解主動(dòng)脈瓣、心肌血供和心功能狀態(tài)

有創(chuàng)監(jiān)測(cè)位置選擇

控制血壓

腦保護(hù)、脊髓保護(hù)和重要臟器保護(hù)

血液保護(hù)目前三十五頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)心血管手術(shù)與一般非心臟手術(shù)

麻醉的主要區(qū)別目前三十六頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)重要臟器的大手術(shù),危險(xiǎn)因素多

目前三十七頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)熟悉循環(huán)生理與病理生理基礎(chǔ)，對(duì)多指標(biāo)分析和判斷以及快速反應(yīng)能力、臨床經(jīng)驗(yàn)的積累程度、對(duì)麻醉技術(shù)的了解程度以及麻醉操作熟練程度都有更高要求。

目前三十八頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)了解體外循環(huán)給麻醉和圍術(shù)期處理帶來的問題（血液稀釋，麻醉藥物藥代，應(yīng)激反應(yīng)，低溫，凝血和纖溶，全身炎癥反應(yīng)，肺損傷等）

目前三十九頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)對(duì)圍術(shù)期監(jiān)測(cè)有更高要求，如循環(huán)監(jiān)測(cè)（TEE，CO），CNS監(jiān)測(cè)（腦氧飽和度，顱內(nèi)壓），凝血機(jī)制監(jiān)測(cè)（肝素水平，TEG，ACT）等。

對(duì)正性肌力藥和血管活性藥以及其他心血管用藥要有更多了解

更重視evidence-basedmanagement目前四十頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)目前四十一頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)TEGHEPCON目前四十二頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)個(gè)案分析

目前四十三頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)患者女性，69歲，65kg,高血壓病20年，治療不規(guī)范，一年前急性下壁心梗，因活動(dòng)受限，心絞痛，心慌氣短加重就診。查：BP:130/50mmHg,HR:72bpm,C/T0.72,ECG示左室下壁運(yùn)動(dòng)消失，前壁運(yùn)動(dòng)減弱，ECO示：EF0.28%,左室舒末68mm,主動(dòng)脈瓣輕度反流，二尖瓣重度返流，三尖瓣中度返流，左房增大。MPAP62mmHg。冠造結(jié)果。漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)示：PAP44mmHg,PCWP26mmHg。例一目前四十四頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)術(shù)前嗎啡10mg,東莨菪堿0.3mg,肌注。入室BP142/65mmHg,HR74bpm,誘導(dǎo)時(shí)給予咪噠唑侖3mg時(shí)HR下降至39bpm，BP變化不明顯，給予阿托品無明顯效果，間斷給予異丙腎上腺素2μg兩次，心率提高至78bpm,繼續(xù)誘導(dǎo)。目前四十五頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)手術(shù)共搭五支橋，MVP，TVP，停機(jī)后腎上腺素5μg/kg/min,SNP1.5μg/kg/min,NTG1μg/kg/min,起搏心律80bpm。TEE示MVP效果好，前壁運(yùn)動(dòng)改善。目前四十六頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)停機(jī)后不久，出現(xiàn)低血壓85/55mmHg，快速補(bǔ)充血容量效果不明顯，檢查內(nèi)環(huán)境結(jié)果示：HB:99g/L,pH:7.32,BE:-3.8,血糖185,乳酸4.2。TEE示左室收縮無明顯下降，漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)示SVR830，肺循環(huán)阻力320。目前四十七頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)處理：保持麻醉深度，補(bǔ)充碳酸氫鈉，輸紅細(xì)胞，輸血漿及血漿代用品。20min后改善。ICU內(nèi)次日晨拔管，術(shù)后恢復(fù)好。目前四十八頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)

抓重點(diǎn)，以冠心病為主，控制心肌氧耗量

瓣膜返流，維持心率，否則室壁張力大，影響心肌供血

藥物擴(kuò)張外周血管，導(dǎo)致SVR下降，是轉(zhuǎn)后BP下降的主要原因，TEE，漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)結(jié)果的指導(dǎo)作用。適當(dāng)應(yīng)用強(qiáng)心藥物，縮小心臟體積，增加心肌收縮力，改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，改善冠脈血供，改善心肌氧供耗平衡

小結(jié)：目前四十九頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)患者男性，29歲，體重70kg。20天前因車禍致傷，在外院行開胸探查，術(shù)后數(shù)日出現(xiàn)呼吸困難、心動(dòng)過速，不能平臥，轉(zhuǎn)入我院治療。例二目前五十頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)查心功能相當(dāng)于NYHAⅣ級(jí)。CT發(fā)現(xiàn)左胸腔大量積液。胸部平片：左肺壓縮90%；左上縱隔增寬，縱隔右移；MRI和超聲見主動(dòng)脈弓峽部管狀影像局限性突出，外壁為低信號(hào)血栓包繞。纖維支氣管鏡檢查見左下葉支氣管開口處外壓性狹窄。目前五十一頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)初步診斷為創(chuàng)傷性主動(dòng)脈破裂。全身麻醉、體外循環(huán)（CPB）下行開胸探查、胸降主動(dòng)脈人工血管置換術(shù)。

目前五十二頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)目前五十三頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)麻醉前30min肌肉注射嗎啡10mg、東莨菪堿0.3mg。建立兩條粗大外周靜脈通路。局麻下行右橈動(dòng)脈和右足背動(dòng)脈穿刺置管，持續(xù)監(jiān)測(cè)上、下肢血壓。目前五十四頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)入室時(shí)BP為128/81mmHg，心率113bpm。全麻誘導(dǎo)：依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1mg.kg-1、芬太尼20μg.kg-1、哌庫溴胺0.2mg.kg-1、丙泊酚0.5mg.kg-1，肌松完全后明視下經(jīng)口插入單腔氣管導(dǎo)管。目前五十五頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)呼吸參數(shù)設(shè)置：潮氣量450ml，頻率16bpm，氣流量2.0L.min-1，F(xiàn)iO280%。經(jīng)右頸內(nèi)靜脈放置雙腔和三腔中心靜脈導(dǎo)管各一根。麻醉維持：持續(xù)輸注丙泊酚，芬太尼總量52μg.kg-1，間斷靜注哌庫溴胺，間斷吸入0.6~1.0MAC異氟烷。目前五十六頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)麻醉誘導(dǎo)后，頭部放置冰帽。CPB過程中，持續(xù)監(jiān)測(cè)上肢和下肢BP，用5cmH2O的氣道壓靜態(tài)膨肺，開放主動(dòng)脈后除顫一次復(fù)跳。CPB時(shí)間361min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間254min，深低溫停循環(huán)時(shí)間37min。目前五十七頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)術(shù)中使用多巴胺2~10μg.kg-1.min-1，腎上腺素0.05~0.08μg.kg-1.min-1，硝普鈉0.5~5μg.kg-1.min-1。魚精蛋白中和肝素后，輸注血小板、新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物和纖維蛋白原。目前五十八頁\總數(shù)六十一頁\編于十九點(diǎn)手術(shù)進(jìn)行至胸膜剝脫和復(fù)張左側(cè)肺葉時(shí)，逐漸增加潮氣量至600ml，并相應(yīng)降低呼吸頻率。肺葉完全復(fù)張后設(shè)置PEE