9脊柱與四肢、神經(jīng)系統(tǒng)檢查總結(jié)

第二臨床醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)與內(nèi)科學(xué)教研室童金生脊柱與四肢、神經(jīng)系統(tǒng)檢查第一頁，共90頁。第一頁，共90頁。脊柱(Spine)第二頁，共90頁。第二頁，共90頁。脊柱彎曲度

(一)生理彎曲度立位：側(cè)面觀察四個彎曲，似“S”

生理彎曲。背后觀察：無側(cè)彎。

方法：患者立位或坐位，檢查者用手指沿脊椎的棘突尖以適當(dāng)?shù)膲毫纳贤聞潐?，劃壓后皮膚出現(xiàn)一條紅色充血線，以此線為標(biāo)準(zhǔn)，觀察脊柱有無側(cè)彎。第三頁，共90頁。第三頁，共90頁。(二)病理性變形1.頸椎變形第四頁，共90頁。第四頁，共90頁。小沈陽上吊戲動真格嚇壞王寶強被送醫(yī)院險喪命第五頁，共90頁。第五頁，共90頁。2.脊柱后凸脊柱過度后彎稱為脊柱后凸(kyphosis)也稱為駝背(gibbus)。脊柱后凸多發(fā)生于胸段脊柱。脊柱后凸時前胸凹陷，頭頸部前傾。第六頁，共90頁。第六頁，共90頁。

佝僂?。憾嘣谛夯騼和诎l(fā)病，坐位時胸段呈明顯均勻性向后彎曲，仰臥位時彎曲可消失。脊柱后凸常見原因

第七頁，共90頁。第七頁，共90頁。

結(jié)核?。呵嗌倌臧l(fā)病多，常見部位為胸椎下段,由于椎體被破壞、壓縮，棘突明顯向后突出，形成特征性的成角畸形。第八頁，共90頁。第八頁，共90頁。

多見于青壯年男性，常發(fā)生在胸段上半部，脊柱胸段成弧形后凸，常有脊柱強直性固定，仰臥位時亦不能伸直。強直性脊柱炎第九頁，共90頁。第九頁，共90頁。

脊柱退行性變或骨質(zhì)疏松

第十頁，共90頁。第十頁，共90頁。其他：如外傷致脊椎骨折后造成脊柱后凸。青少年胸段下部及腰椎呈均勻性后凸，見于發(fā)育期姿勢不良或脊椎骨軟骨炎。第十一頁，共90頁。第十一頁，共90頁。多發(fā)生在腰椎部位，病人腹部明顯向前突出，臂部明顯向后突出，多由于晚期妊娠，大量腹水，腹腔巨大腫瘤，髖關(guān)節(jié)結(jié)核及先天性髖關(guān)節(jié)后脫位。

3.脊柱前凸第十二頁，共90頁。第十二頁，共90頁。4.脊柱側(cè)凸(Scoliosis)脊柱離開后正中線向左右偏曲稱為脊柱側(cè)凸。按部位分：胸段側(cè)凸腰段側(cè)凸胸、腰段聯(lián)合側(cè)凸按性質(zhì)分：姿勢性側(cè)凸：Posturescoliosis

器質(zhì)性側(cè)凸：organicscoliosis第十三頁，共90頁。第十三頁，共90頁。姿勢性側(cè)凸：脊柱的彎曲度多不固定，改變體位可使側(cè)凸得以糾正。平臥向前彎腰時脊柱側(cè)凸可消失。病因：A.兒童發(fā)育期坐立姿勢不端正。

B.一側(cè)下肢短于另一側(cè)。

C.椎間盤突出癥。

D.脊髓灰質(zhì)炎后遺癥。第十四頁，共90頁。第十四頁，共90頁。

器質(zhì)性側(cè)凸

特點：改變體位不能使側(cè)彎得到糾正。

病因：佝僂病、慢性胸膜增厚，胸膜粘連，先天性肩部或胸廓的畸形。第十五頁，共90頁。第十五頁，共90頁。脊柱活動度

(一)正?；顒佣龋赫Ｈ思怪幸欢ɑ顒佣龋鞑课坏幕顒臃秶黠@不同，頸、腰椎活動范圍最大，胸椎段活動范圍較小。前屈后伸左右側(cè)彎旋轉(zhuǎn)頸45°45°各45°60°

腰椎90°35°各30°30°第十六頁，共90頁。第十六頁，共90頁。檢查方法（二）活動受限1頸部、腰部肌肉肌纖維炎及頸肌韌帶勞損。2頸椎、腰椎骨質(zhì)增生。3頸椎、腰椎骨質(zhì)破壞（結(jié)核或腫瘤浸潤）。4頸椎、腰椎外傷，骨折、或關(guān)節(jié)脫位。5腰椎間盤突出。第十七頁，共90頁。第十七頁，共90頁。脊柱壓痛與叩擊痛

（一）壓痛方法：患者端坐位，身體稍向前傾，檢查者以右手拇指從上而下逐個按壓脊椎棘突及椎旁肌肉，正常每個棘突及椎旁肌肉均無壓痛。骨性標(biāo)志：第七頸椎棘突為骨性標(biāo)志。脊柱壓痛(+):提示脊椎結(jié)核、椎間盤突出、脊椎外傷或骨折。椎旁肌肉壓痛(+):腰肌纖維炎、腰肌勞損。

18按壓脊柱棘突按壓椎旁肌第十八頁，共90頁。第十八頁，共90頁。叩擊痛1).直接叩擊法：用手指或叩診錘直接叩擊各椎體的棘突(多用于胸、腰椎)；2).間接叩擊法：患者坐位，醫(yī)師將左手掌面置于病人頭頂部，右手半握拳以小魚際肌部位叩擊左手背，觀察病人有無疼痛。叩擊痛(+):見于脊椎結(jié)核、脊椎骨折及椎間盤突出。叩擊痛的部位多示病變所在。方法：第十九頁，共90頁。第十九頁，共90頁。

第二節(jié)四肢與關(guān)節(jié)

四肢(fourLimbs)及關(guān)節(jié)(articulus)的檢查常運用視診與觸診，兩者相互配合，觀察四肢及其關(guān)節(jié)的形態(tài)，肢體位置、活動度或運動情況等。第二十頁，共90頁。第二十頁，共90頁。肩關(guān)節(jié)運動外展：90°

內(nèi)收：45°

前屈：90°

后伸：35°

旋轉(zhuǎn)：45°

一、上肢第二十一頁，共90頁。第二十一頁，共90頁。1.各項活動受限：

—肩周炎（凍結(jié)肩）2.輕微外展即痛:

—肱骨或鎖骨骨折3.開始外展即痛但仍可外展:

—肩關(guān)節(jié)炎4.外展60°-120°疼痛，超過120°消失:

—岡上肌腱炎提示肩關(guān)節(jié)脫位。(Dugas)征第二十二頁，共90頁。第二十二頁，共90頁。肘關(guān)節(jié)形態(tài)

正常：輕度外翻攜物角：（5-15°）第二十三頁，共90頁。第二十三頁，共90頁。

手形態(tài)異常

1.匙狀甲(koilongchia)

又稱反甲，特點為指甲中央凹陷，邊緣翹起，指甲變薄、表面粗糙、干脆有條紋。常為組織缺鐵或某些氨基酸紊亂所致的營養(yǎng)障礙。多見于缺鐵性貧血、高原疾病，偶見于甲癬及風(fēng)濕熱。第二十四頁，共90頁。第二十四頁，共90頁。

2.杵狀指(趾)手指或足趾末端增生、肥厚、呈杵狀膨大稱為杵狀指。

機理：肢體末端慢性缺氯，代謝障礙，中毒性損傷?？梢允呛粑到y(tǒng)疾病、心血管疾病、營養(yǎng)障礙性疾病。第二十五頁，共90頁。第二十五頁，共90頁。26爪形手—尺神經(jīng)損傷3.爪形手第二十六頁，共90頁。第二十六頁，共90頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎第二十七頁，共90頁。第二十七頁，共90頁。雙手痛風(fēng)石第二十八頁，共90頁。第二十八頁，共90頁。腱鞘囊腫第二十九頁，共90頁。第二十九頁，共90頁。二、下肢髖關(guān)節(jié)視診步態(tài)：跛行：疼痛性跛行——髖關(guān)節(jié)結(jié)核、滑膜炎、股骨頭無菌性壞死短肢跛行（3cm）——小兒麻痹癥后遺癥鴨步——先天性雙側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位等呆步——髖關(guān)節(jié)強直、化膿性關(guān)節(jié)炎畸形：內(nèi)收畸形外展畸形旋轉(zhuǎn)畸形腫脹和皮膚皺褶腫塊、竇道疤痕第三十頁，共90頁。第三十頁，共90頁。髖關(guān)節(jié)1.壓痛2.觸診活動度屈曲：130°-140°后伸：15°-30°內(nèi)收：20°-30°外展：30°-45°旋轉(zhuǎn)：45°第三十一頁，共90頁。第三十一頁，共90頁。髖關(guān)節(jié)叩診

下肢伸直，叩擊足跟聽診

屈髖或伸髖，大粗隆上方第三十二頁，共90頁。第三十二頁，共90頁。膝關(guān)節(jié)視診：膝內(nèi)翻畸形膝外翻畸形第三十三頁，共90頁。第三十三頁，共90頁。雙膝關(guān)節(jié)腫脹第三十四頁，共90頁。第三十四頁，共90頁。觸診活動度屈曲：120°-150°

伸：5°-10°內(nèi)旋：10°外旋：20°第三十五頁，共90頁。第三十五頁，共90頁。膝關(guān)節(jié)檢查浮髕試驗第三十六頁，共90頁。第三十六頁，共90頁。踝關(guān)節(jié)與足視診腫脹：均稱性腫脹——踝關(guān)節(jié)扭傷、結(jié)核、化膿性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)關(guān)局限性腫脹——腱鞘炎、腱鞘囊腫、腱鞘周圍炎、跖骨骨折、跖骨頭無菌性壞死局限性隆起：外傷、骨質(zhì)增生、先天性異常第三十七頁，共90頁。第三十七頁，共90頁。足內(nèi)、外翻足掌部呈固定性外翻、外展，稱為足外翻。足外翻或內(nèi)翻畸形多見于先天性畸形及脊髓灰質(zhì)炎后遺癥。第三十八頁，共90頁。第三十八頁，共90頁。第三十九頁，共90頁。第三十九頁，共90頁。

神經(jīng)系統(tǒng)檢查一腦神經(jīng)檢查

12對腦神經(jīng)對顱內(nèi)病變的定位有重要意義。（略）第四十頁，共90頁。第四十頁，共90頁。二運動功能檢查1.肌力（0-5級）

2.肌張力肌張力增高（痙攣狀態(tài)、鉛管樣強直）肌張力降低3.不自主運動（1）震顫（靜止性震顫、意向性震顫）

第四十一頁，共90頁。第四十一頁，共90頁。二運動功能檢查（2）舞蹈樣運動（3）手足徐動4.共濟運動

（1）

指鼻試驗（2）跟膝脛試驗（3）快速輪替動作（4）閉目難立征第四十二頁，共90頁。第四十二頁，共90頁。三感覺功能檢查淺感覺：痛覺深感覺：位置覺復(fù)合感覺：兩點辨別覺第四十三頁，共90頁。第四十三頁，共90頁。四神經(jīng)反射檢查反射(reflex)是通過反射弧完成的，反射弧包括：感受器、傳入神經(jīng)元，中樞、傳出神經(jīng)元和效應(yīng)器。反射弧中任何一部分有病變，都可使反射活動受到影響(減弱或消失)。反射活動受高級中樞控制，當(dāng)錐體束以上有病變時，反射活動失去抑制，因而出現(xiàn)反射亢進。臨床上根據(jù)刺激的部位,將反射分為淺反射和深反射。第四十四頁，共90頁。第四十四頁，共90頁。一淺反射

1角膜反射（cornealreflex）被檢查者向內(nèi)上方注視，醫(yī)師用細棉簽毛由角膜外緣輕觸病人的角膜。正常時，被檢者眼瞼迅速閉合，稱為直接角膜反射。刺激一側(cè)角膜→對側(cè)出現(xiàn)眼瞼閉合反應(yīng)→間接角膜反射。

第四十五頁，共90頁。第四十五頁，共90頁。角膜反射

反射弧：三叉神經(jīng)眼支→腦橋→面神經(jīng)核→眼輪匝肌作出反應(yīng)直接與間接角膜反射皆消失→見于三叉神經(jīng)病變(傳入障礙)直接反射消失，間接反射存在，見于患側(cè)面神經(jīng)癱瘓（傳出障礙）角膜反射完全消失：見于深昏迷病人。第四十六頁，共90頁。第四十六頁，共90頁。角膜反射第四十七頁，共90頁。第四十七頁，共90頁。一淺反射

②腹壁反射方法：病人仰臥，兩下肢稍屈，腹壁放松，然后用火柴桿或鈍頭竹簽按上、中、下三個部位輕劃腹壁皮膚。反應(yīng)：受刺激的部位可見腹壁肌收縮第四十八頁，共90頁。第四十八頁，共90頁。腹壁反射上部腹壁反射消失—病損定位于胸髓7～8節(jié)中部腹壁反射消失—病損定位于胸髓8～10節(jié)下部腹壁反射消失—病損定位于胸髓11～12節(jié)上、中、下腹壁反射消失—見于昏迷或急腹癥、肥胖、老年人，經(jīng)產(chǎn)婦。一側(cè)腹壁反射消失見于同側(cè)錐體束病損。

第四十九頁，共90頁。第四十九頁，共90頁。腹壁反射第五十頁，共90頁。第五十頁，共90頁。一淺反射

3.提睪反射：用火柴桿或鈍頭竹簽由下向上輕劃股內(nèi)側(cè)上方皮膚，可引起同側(cè)提睪肌收縮，睪丸上提。雙側(cè)反射消失見于：腰髓1～２節(jié)病損。一側(cè)反射減弱或消失見于錐體束損害、老年人及局部病變(腹股溝疝、陰囊水腫、睪丸炎)。第五十一頁，共90頁。第五十一頁，共90頁。二深反射

刺激骨膜、肌腱引起的反應(yīng)，通過深部感覺器完成，故稱深部反射。第五十二頁，共90頁。第五十二頁，共90頁。二深反射1.肱二頭肌反射：醫(yī)師以左手托扶病人屈曲的肘部，并將拇指置于肱二頭肌肌腱上，然后以叩診錘叩擊拇指，正常反應(yīng)為肱二頭肌收縮，前臂快速屈曲。反射中樞在頸髓5～6節(jié)。第五十三頁，共90頁。第五十三頁，共90頁。肱二頭肌反射第五十四頁，共90頁。第五十四頁，共90頁。肱二頭肌反射第五十五頁，共90頁。第五十五頁，共90頁。肱二頭肌反射第五十六頁，共90頁。第五十六頁，共90頁。二深反射2.肱三頭肌反射(tricepsreflex)：醫(yī)師以左手托扶病人的肘部，囑病人肘部屈曲，然后以叩診錘直接叩擊鷹嘴突上方的肱三頭肌肌腱，反應(yīng)為三頭肌收縮，前臂稍伸展。反射中樞在頸髓7～8節(jié)。第五十七頁，共90頁。第五十七頁，共90頁。肱三頭肌反射第五十八頁，共90頁。第五十八頁，共90頁。肱三頭肌反射第五十九頁，共90頁。第五十九頁，共90頁。二深反射

3.橈骨骨膜反射：醫(yī)生左手輕托腕部，并使腕關(guān)節(jié)自然下垂，然后以叩診錘輕叩橈骨莖突，正常反應(yīng)為前臂旋前，屈肘。反射中樞在頸髓5～6節(jié)。

第六十頁，共90頁。第六十頁，共90頁。橈骨膜反射第六十一頁，共90頁。第六十一頁，共90頁。橈骨膜反射第六十二頁，共90頁。第六十二頁，共90頁。二深反射4.膝反射：坐位檢查時，小腿完全松馳，自然懸垂。臥位時醫(yī)師用左手在腘窩處托起兩下肢，使髖、膝關(guān)節(jié)稍屈、用右手持叩診錘叩擊髕骨下方的股四頭肌腱。正常反應(yīng)為小腿伸展。反射中樞在L2-4。

第六十三頁，共90頁。第六十三頁，共90頁。膝反射第六十四頁，共90頁。第六十四頁，共90頁。二深反射

5.跟腱反射：方法：仰臥、髖、膝關(guān)節(jié)屈曲、下肢外旋外展位，醫(yī)生用左手托病人足掌，使足呈過伸位，然后以叩診錘叩擊跟腱。反應(yīng)為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。

第六十五頁，共90頁。第六十五頁，共90頁。跟腱反射第六十六頁，共90頁。第六十六頁，共90頁。跟腱反射第六十七頁，共90頁。第六十七頁，共90頁。陣攣陣攣是在深反射亢進時，用一持續(xù)力量使被檢查的肌肉處于緊張狀態(tài)，則該深反射涉及的肌肉就會發(fā)生節(jié)律性收縮。

第六十八頁，共90頁。第六十八頁，共90頁。踝陣攣第六十九頁，共90頁。第六十九頁，共90頁。髕陣攣第七十頁，共90頁。第七十頁，共90頁。深反射

臨床意義：深反射的減弱或消失多為器質(zhì)性病變，如末梢神經(jīng)炎，神經(jīng)根炎，脊髓前角灰質(zhì)炎可使反射弧遭受損害。第七十一頁，共90頁。第七十一頁，共90頁。三病理反射

椎體束病損時，失去了對腦干和脊髓的抑制功能而釋放出的足和趾背伸的反射,<1歲半的嬰幼兒由于錐體束尚未發(fā)育完善，可以出現(xiàn)上述反射現(xiàn)象。成人出現(xiàn)為病理反射。

第七十二頁，共90頁。第七十二頁，共90頁。三病理反射

１.Babinski征：病人仰臥，髖及膝關(guān)節(jié)伸直，醫(yī)生手持病人踝部，用鈍頭竹簽由后向前劃足底外側(cè)，陽性反應(yīng)為拇趾緩緩背伸，其他四趾呈扇形展開。見于錐體束損害。

第七十三頁，共90頁。第七十三頁，共90頁。Babinski征第七十四頁，共90頁。第七十四頁，共90頁。Babinski征第七十五頁，共90頁。第七十五頁，共90頁。Babinski征第七十六頁，共90頁。第七十六頁，共90頁。病理反射

２.Oppenheim征：拇指及示指沿病人脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽性同Babinski征。第七十七頁，共90頁。第七十七頁，共90頁。Oppenheim征第七十八頁，共90頁。第七十八頁，共90頁。病理反射

３.Gordon:拇指和其它四指分置腓腸肌部位，以適度的力量捏，陽性同babinski征。

第七十九頁，共90頁。第七十九頁，共90頁。Gordon征第八十頁，共90頁。第八十頁，共90頁。病理反射

4.Hoffmann征：醫(yī)生左手持病人腕關(guān)節(jié)。右手中指及示指夾持病人中指，稍向上提，使腕部處于輕度過伸位，然后以拇指迅速彈刮患者中指指甲，由于中指深屈肌受到牽引而引起其余四指的輕微掌屈反應(yīng)，