無創(chuàng)呼吸機(jī)使用基本知識(shí)

機(jī)械通氣機(jī)械通氣是借助呼吸機(jī)建立氣道口與肺泡之間壓力差，形成肺泡通氣的動(dòng)力和提供不等氧濃度，增加通氣量、改善換氣，降低呼吸功，達(dá)到改善或糾正缺氧、CO2潴留和酸堿失衡，防治多臟器功能損害的目的。機(jī)械通氣給呼吸衰竭（呼衰）患者予以呼吸支持，維持生命，為基礎(chǔ)疾病治療、呼吸功能改善和康復(fù)提供條件。

目前一頁\總數(shù)四十六頁\編于十九點(diǎn)機(jī)械通氣的方式

有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣（invasivepositivepressureventilation，IPPV）無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣（noninvasivepositivepressureventilation，NPPV）

目前二頁\總數(shù)四十六頁\編于十九點(diǎn)無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣（noninvasivepositivepressureventilation，NPPV）定義：NPPV是指患者通過鼻罩、口鼻面罩或全面罩(fullfacemask)等無創(chuàng)性方式將患者與呼吸機(jī)相連進(jìn)行正壓輔助通氣。目前三頁\總數(shù)四十六頁\編于十九點(diǎn)無創(chuàng)機(jī)械通氣的類型負(fù)壓通氣各種軀體通氣機(jī)(鐵肺、胸甲式、茄克衫式等）間歇腹部加壓通氣正壓通氣經(jīng)鼻(面)罩容量控制、壓力控制、壓力支持通氣等高頻通氣高頻胸壁壓迫震動(dòng)通氣目前四頁\總數(shù)四十六頁\編于十九點(diǎn)目前五頁\總數(shù)四十六頁\編于十九點(diǎn)經(jīng)鼻(面)罩雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)BiPAP為一新型通氣方式。1989年由美國偉康公司推出。目前六頁\總數(shù)四十六頁\編于十九點(diǎn)目前七頁\總數(shù)四十六頁\編于十九點(diǎn)目前八頁\總數(shù)四十六頁\編于十九點(diǎn)目前九頁\總數(shù)四十六頁\編于十九點(diǎn)目前十頁\總數(shù)四十六頁\編于十九點(diǎn)NPPV適應(yīng)癥COPD的呼衰重癥哮喘睡眠呼吸暫停綜合癥急性肺水腫、ARDS麻醉、術(shù)后的通氣支持拔管后的呼吸支持神經(jīng)肌肉疾患引起的呼衰脊柱畸形等限制性通氣障礙目前十一頁\總數(shù)四十六頁\編于十九點(diǎn)NPPV禁忌證①誤吸危險(xiǎn)性高及氣道保護(hù)能力差，如昏迷、嘔吐、氣道分泌物多且排除障礙等；②心跳或呼吸停止；③面部、頸部和口咽腔創(chuàng)傷、燒傷、畸形或近期手術(shù)；④上呼吸道梗阻等。目前十二頁\總數(shù)四十六頁\編于十九點(diǎn)NPPV相對(duì)禁忌證①無法配合NPPV者，如緊張、不合作或精神疾病，神志不清者；②嚴(yán)重低氧血癥；③嚴(yán)重肺外臟器功能不全，如消化道出血、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等；④腸梗阻；⑤近期食道及上腹部手術(shù)。目前十三頁\總數(shù)四十六頁\編于十九點(diǎn)實(shí)施方法------評(píng)估合作能力神志基本清楚，依從性好，有一定的配合和理解能力氣道保護(hù)能力分泌物少或自主咳嗽咯痰能力較強(qiáng)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或僅需較少量的血管活性藥物維持罩；目前十四頁\總數(shù)四十六頁\編于十九點(diǎn)患者的教育

與IPPV不同，NPPV更強(qiáng)調(diào)患者的主動(dòng)合作和舒適感，對(duì)患者的教育可以消除恐懼,爭取配合,提高依從性和安全性。教育的內(nèi)容包括：講述治療的目的；NPPV治療過程中患者可能出現(xiàn)的感受（因正壓通氣可能導(dǎo)致的不適等）；指導(dǎo)患者有規(guī)律地放松呼吸，NPPV中如何咳痰和飲食；有不適時(shí)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員；面罩連接和拆除方法，特別是在緊急情況下(如咳嗽、咳痰或嘔吐時(shí))拆除面罩的方法，目前十五頁\總數(shù)四十六頁\編于十九點(diǎn)鼻、面罩的合理選擇面罩的合理選擇是決定NPPV成敗的關(guān)鍵因素。在一些情況下，面罩不合適往往是造成NPPV失敗的重要因素：面罩過大或與患者的面型匹配不好，容易造成漏氣量增大，進(jìn)一步導(dǎo)致患者不易觸發(fā)/終止呼吸機(jī)送氣。面罩扣得過緊，又容易導(dǎo)致患者不適和局部皮膚壓傷。目前十六頁\總數(shù)四十六頁\編于十九點(diǎn)鼻、面罩的合理選擇因此，應(yīng)準(zhǔn)備不同種類和型號(hào)的鼻罩/口鼻面罩以供不同情況使用，而合理地調(diào)整面罩的位置以及調(diào)整固定帶的張力(一般以扣緊頭帶后能于面頰旁輕松插入一至兩指為宜)可在減少漏氣的同時(shí)，又能提高患者對(duì)面罩的耐受性和通氣的有效性。目前十七頁\總數(shù)四十六頁\編于十九點(diǎn)鼻、面罩的合理選擇常用的面罩有鼻罩和口鼻面罩，鼻罩更舒適,胃脹氣發(fā)生率低，但易經(jīng)口漏氣。由于AECOPD患者往往存在張口呼吸，臨床多選用口鼻面罩，若病情改善后還需較長時(shí)間應(yīng)用NPPV時(shí)可更換或交替使用鼻罩。推薦意見：為成功施行NPPV，應(yīng)注意選擇適宜種類與型號(hào)的鼻罩和口鼻面罩。目前十八頁\總數(shù)四十六頁\編于十九點(diǎn)鼻、面罩的合理選擇原則：是病人感覺最舒適的最小鼻罩或鼻面罩鼻罩：清醒、配合病人保留上呼吸道加溫、加濕作用保留開口死腔小面罩：不清醒、不能配合的病人漏氣少不能開口，必要時(shí)需加胃管目前十九頁\總數(shù)四十六頁\編于十九點(diǎn)鼻、面罩性能材料橡膠硅膠氣墊充氣式自封式固定方法目前二十頁\總數(shù)四十六頁\編于十九點(diǎn)目前二十一頁\總數(shù)四十六頁\編于十九點(diǎn)目前二十二頁\總數(shù)四十六頁\編于十九點(diǎn)體位首次使用NPPV的患者，需要解釋清楚目的、要領(lǐng)和如何排痰，以解除不安和焦慮,消除心理與情緒因素，有助于提高依從性和應(yīng)急能力。讓患者處于舒適體位，最好是座位或半臥位，頭高30度以上，以保證上氣道的通暢。目前二十三頁\總數(shù)四十六頁\編于十九點(diǎn)呼吸機(jī)與患者的連接

連接的舒適性、密封性和穩(wěn)定性對(duì)療效和患者的耐受性影響很大。因此，除應(yīng)準(zhǔn)備好不同大小的鼻罩和口鼻面罩供患者試用，還應(yīng)注意固定帶適宜的松緊度，盡量減少漏氣及避免面部皮膚破潰。目前常用4條或3條固定帶進(jìn)行固定，與4點(diǎn)固定相比,3點(diǎn)固定符合力學(xué)原理,壓力分布最均勻,密閉性和舒適性更好，佩帶方便。使用面罩時(shí)，應(yīng)先在吸氧或者低的氣道壓(如4cmH2O的CPAP)狀態(tài)下將面罩連接穩(wěn)固舒適后，再連接呼吸機(jī)管道或增加氣道壓。否則驟然升高的氣道壓會(huì)使患者明顯不適。目前二十四頁\總數(shù)四十六頁\編于十九點(diǎn)通氣模式的選擇與參數(shù)調(diào)節(jié)常用NPPV通氣模式包括：持續(xù)氣道正壓（CPAP）、壓力/容量控制通氣（PCV/VCV）、比例輔助通氣（PAV）、壓力支持通氣+呼氣末正壓（PSV+PEEP，通常所稱雙水平正壓通氣即主要為此種通氣模式），其中以雙水平正壓通氣模式最為常用。目前二十五頁\總數(shù)四十六頁\編于十九點(diǎn)目前二十六頁\總數(shù)四十六頁\編于十九點(diǎn)目前二十七頁\總數(shù)四十六頁\編于十九點(diǎn)目前二十八頁\總數(shù)四十六頁\編于十九點(diǎn)壓力設(shè)置如何為患者設(shè)定個(gè)體化的合理治療參數(shù)十分重要。壓力和潮氣量過低導(dǎo)致治療失敗，但過高也將導(dǎo)致漏氣和不耐受的可能性增加。一般采取適應(yīng)性調(diào)節(jié)方式：呼氣相壓力（EPAP）從2～4cmH2O開始，逐漸上調(diào)壓力水平，以盡量保證患者每一次吸氣動(dòng)作都能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣；吸氣相壓力（IPAP）從4～8cmH2O開始，待患者耐受后再逐漸上調(diào)，直至達(dá)到滿意的通氣水平，或患者可能耐受的最高通氣支持水平。目前二十九頁\總數(shù)四十六頁\編于十九點(diǎn)壓力設(shè)置根據(jù)疾病與病人情況決定

IPAP：一般成人<30cmH2O；嬰兒<25cmH2O。

（上段食道括約肌張力3312cmH2O）。初始IPAP8～10cmH2O,，逐漸增加，應(yīng)不少于20min后達(dá)到合適的IPAP和呼吸比。EPAP：依各種疾病而定,如COPD和危重哮喘3～5cmH2O,肺水腫5～10cmH2O、ARDS5～15cmH2O、肺間質(zhì)纖維化2～3cmH2O。目前三十頁\總數(shù)四十六頁\編于十九點(diǎn)監(jiān)測內(nèi)容一般生命體征一般狀態(tài)、神志等呼吸系統(tǒng)呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動(dòng)度、輔助呼吸肌活動(dòng)、呼吸音、人機(jī)協(xié)調(diào)性等循環(huán)系統(tǒng)心率、血壓等通氣參數(shù)潮氣量、壓力、頻率、吸氣時(shí)間、漏氣量等血?dú)夂脱躏柡投萐pO2、pH、PaCO2、PaO2等不良反應(yīng)胃腸脹氣、誤吸、罩壓迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮膚壓傷、排痰障礙、不耐受、恐懼(幽閉癥)、氣壓傷等目前三十一頁\總數(shù)四十六頁\編于十九點(diǎn)護(hù)理措施觀察面罩漏氣情況,必要時(shí)調(diào)整固定帶張力;鼓勵(lì)和間歇輔助患者排痰和清理氣道;指導(dǎo)病人有規(guī)律地放松呼吸,消除恐懼心理,盡量閉嘴,用鼻呼吸,防止腹脹;指導(dǎo)患者在遇到緊急情況(如咳嗽咳痰或嘔吐)時(shí)能迅速拆除連接,避免誤吸,提高安全性;目前三十二頁\總數(shù)四十六頁\編于十九點(diǎn)在NPPV初期應(yīng)鼓勵(lì)患者盡量持續(xù)使用NPPV,直至病情改善若在應(yīng)用NPPV過程中出現(xiàn)下列情況，即認(rèn)為NPPV失?。孩俨∏槊黠@惡化，呼吸困難和血?dú)庵笜?biāo)無明顯改善；②出現(xiàn)新的癥狀或并發(fā)癥，如氣胸、誤吸、痰液嚴(yán)重潴留且排除障礙等；③患者嚴(yán)重不耐受；④血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；⑤意識(shí)狀態(tài)惡化。目前三十三頁\總數(shù)四十六頁\編于十九點(diǎn)對(duì)于NPPV有效者何時(shí)停機(jī)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床狀況改善，并且病情穩(wěn)定即可考慮逐漸撤離NPPV。總的來說，NPPV較IPPV使用更為靈活，可根據(jù)病情間斷使用，也可采用逐漸降低壓力支持和/或逐漸延長NPPV停用時(shí)間的方法撤離。目前三十四頁\總數(shù)四十六頁\編于十九點(diǎn)無創(chuàng)正壓通氣在患者撤機(jī)中的臨床價(jià)值縮短留置氣管內(nèi)導(dǎo)管的時(shí)間,減少人工氣道相關(guān)并發(fā)癥近30%的急性呼吸衰竭患者在行IPPV病情得到控制后需要逐步撤機(jī)而無法耐受截然脫機(jī).若能在保證通氣效果的前提下,盡可能地縮短留置氣管內(nèi)導(dǎo)管的時(shí)間,將有助于減少人工氣道相關(guān)并發(fā)癥，這就使采取NPPV輔助撤機(jī)成為實(shí)際需要。目前三十五頁\總數(shù)四十六頁\編于十九點(diǎn)無創(chuàng)正壓通氣在患者撤機(jī)中的臨床價(jià)值提供正壓通氣支持，避免再插管NPPV與IPPV的主要區(qū)別在于是否建立有創(chuàng)人工氣道,而兩者的正壓通氣原理則是相同的，與IPPV時(shí)相比，NPPV同樣可以有效地降低呼吸功耗和改善氣體交換100。因此,可以將機(jī)械通氣的治療作用分為兩個(gè)方面:人工氣道的治療作用(引流氣道分泌物、防止誤吸、保證有力的呼吸支持)和呼吸機(jī)的正壓通氣作用。由于NPPV技術(shù)引入急性呼吸衰竭的治療,使建立人工氣道和行正壓通氣不再必然聯(lián)系在一起,這使采取NPPV輔助撤機(jī)在技術(shù)上成為可能。目前三十六頁\總數(shù)四十六頁\編于十九點(diǎn)成功實(shí)施NPPV輔助撤機(jī)病情評(píng)估，IPPV與NPPV切換點(diǎn)的把握，NPPV的規(guī)范操作。逐步減低壓力到5~8cmH2O，改鼻導(dǎo)管、面罩吸氧。部分病人不需持續(xù)治療。目前三十七頁\總數(shù)四十六頁\編于十九點(diǎn)NPPV優(yōu)點(diǎn)1、無創(chuàng)：應(yīng)用方便、保留口腔2、避免插管的氣流阻力3、避免插管并發(fā)癥，尤其VAP的發(fā)生4、并發(fā)癥發(fā)生率低（結(jié)膜炎、胃脹、肺炎、分泌物潴留、面部皮膚壞死）5、節(jié)約費(fèi)用目前三十八頁\總數(shù)四十六頁\編于十九點(diǎn)NPPV缺點(diǎn)

（無人工氣道）1、起效慢、耗時(shí)長2、漏氣：眼刺激、低PO23、胃脹、面部皮膚壞死4、深部分泌物不能吸引、易誤吸目前三十九頁\總數(shù)四十六頁\編于十九點(diǎn)NPPV常見不良反應(yīng)及防治方法1)嚴(yán)重胃腸脹氣：主要是因?yàn)闅獾缐毫Ω?＞25cmH2O時(shí)有可能超過食道賁門的壓力)或張口呼吸、反復(fù)咽氣引起。有明顯胃腸脹氣者，可考慮采取以下措施51：避免碳酸飲料攝入，避免吸氣壓＞25cmH2O，放置胃管持續(xù)引流，間斷應(yīng)用NPPV。目前四十頁\總數(shù)四十六頁\編于十九點(diǎn)NPPV常見不良反應(yīng)及防治方法2)誤吸：口咽部分泌物或嘔吐物誤吸可以引起肺部感染、呼吸衰竭加重等嚴(yán)重的后果。應(yīng)注意患者體位、防治胃腸脹氣等。目前四十一頁\總數(shù)四十六頁\編于十九點(diǎn)NPPV常見不良反應(yīng)及防治方法3)口鼻咽干燥：多見于使用鼻罩又有經(jīng)口漏氣時(shí),寒冷季節(jié)尤為明顯。避免漏氣(能夠明顯降低通過口咽部的氣流量)和間歇喝水通常能夠緩解癥狀，也可使用加溫濕化器。然而,由于水蒸汽冷凝的作用,會(huì)有較多的水在面罩和管道內(nèi)沉積;也有患者訴悶熱不適。因此應(yīng)該根據(jù)每個(gè)患者的具體情況而選用。目前四十二頁\總數(shù)四十六頁\編于十九點(diǎn)NPPV常見不良反應(yīng)及防治方法4)面罩壓迫和鼻面部皮膚損傷：輕度的面罩壓迫感比較常見。合理地調(diào)整面罩的位置?選用適合患者臉型的硅膠或氣墊面罩以及調(diào)