曲馬多注射液臨床應用

曲馬多注射液的臨床應用大連醫(yī)科大學附屬婦產(chǎn)醫(yī)院及大連市婦幼保健院侯憲佳目前一頁\總數(shù)二十五頁\編于十九點目前二頁\總數(shù)二十五頁\編于十九點曲馬多的藥理學特性目前三頁\總數(shù)二十五頁\編于十九點（+）Tramadol激動μ受體和抑制5-HT再攝?。?）Tramadol抑制NE再攝取協(xié)同鎮(zhèn)痛副作用不協(xié)同NE=去甲腎上腺素5-HT=5-羥色胺10.RaffaRBetal.ComplementaryandSynergisticAntinociceptiveInteractionbetweentheEnantiomersofTramadol.JPharmacolExpTher.1993.June28

曲馬多獨特的雙重作用機制目前四頁\總數(shù)二十五頁\編于十九點曲馬多獨特的雙重作用機制，鎮(zhèn)痛效果好曲馬多消除鎮(zhèn)痛“斷層”，且安全性良好曲馬多可控制術中寒戰(zhàn)曲馬多僅0.1%進入乳汁，對新生兒呼吸和心率無顯著影響1234曲馬多的產(chǎn)品特點目前五頁\總數(shù)二十五頁\編于十九點臨床應用術中應用術后鎮(zhèn)痛預防寒戰(zhàn)分娩鎮(zhèn)痛目前六頁\總數(shù)二十五頁\編于十九點術中應用1、門診手術：無痛人流、無痛胃腸鏡等無痛人流:

丙泊酚200mg+曲馬多100mg+阿托品0.5mg2、硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛不全時術中輔助鎮(zhèn)痛，尤其是剖宮產(chǎn)手術3、全身麻醉手術接近結束時，預防術后疼痛，尤其適用微創(chuàng)手術目前七頁\總數(shù)二十五頁\編于十九點布比卡因是臨床上常用的局麻藥，其維持時間為2～3h，在術后2～3h靜脈鎮(zhèn)痛藥曲馬多還未達到有效鎮(zhèn)痛濃度，而局部麻醉藥又低于其有效鎮(zhèn)痛濃度時，將出現(xiàn)鎮(zhèn)痛作用的斷層。靜脈給予負荷劑量的曲馬多可迅速使血藥濃度達到有效鎮(zhèn)痛濃度而使鎮(zhèn)痛的斷層現(xiàn)象消失。一項隨機對照研究，60例擇期行剖宮產(chǎn)術產(chǎn)婦，隨機均分為2組，分別在術畢前10min靜脈給予曲馬多100mg和等量生理鹽水，術后兩組患者均經(jīng)靜脈連接一次性鎮(zhèn)痛泵，總量100ml，內(nèi)含曲馬多1000mg，持續(xù)輸注速度2ml/h。分別于術后4、8、12、24h評估VAS鎮(zhèn)痛評分。如圖所示，術畢前給予100mg負荷劑量的曲馬多與對照組相比，鎮(zhèn)痛效果更好。13與對照組相比，*P＜0.05***（n=30）（n=30）13.姜麗華,等.負荷劑量曲馬多對剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛的影響.臨床麻醉學雜志.2012.28(3):245-255術畢前給予負荷劑量的曲馬多可消除剖宮產(chǎn)鎮(zhèn)痛作用的“斷層”，鎮(zhèn)痛效果更好目前八頁\總數(shù)二十五頁\編于十九點術后鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛用藥首選1、安全性高、對呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)的影響罕見2、成癮性低，長期應用可能會引起軀體依賴及耐藥性3、與其它阿片類藥物合用有協(xié)同作用4、寒戰(zhàn)發(fā)生率低5、曲馬多僅0.1%進入乳汁，對新生兒呼吸和心率無顯著影響目前九頁\總數(shù)二十五頁\編于十九點

術后鎮(zhèn)痛

舉例：剖宮產(chǎn)手術：

（一

）硬膜外嗎啡1-2mg復合：芬太尼0.5mg+曲馬多500mg=100ml，靜脈泵入（二）硬膜外嗎啡1-2mg復合：芬太尼0.5mg+曲馬多500mg=100ml，靜脈泵入復合：TAP

目前十頁\總數(shù)二十五頁\編于十九點術后鎮(zhèn)痛

平衡曲馬多復合舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果較好,不良反應較少，隨著舒芬太尼劑量增大,其鎮(zhèn)痛效果增強不明顯。朱光明,夏明,金孝粱,李玉紅,徐建國.曲馬多復合舒芬太尼用于上腹部手術后鎮(zhèn)痛的多中心臨床研究[J].臨床麻醉學雜志,2015,31(12):1199-1201.目前十一頁\總數(shù)二十五頁\編于十九點術后鎮(zhèn)痛推薦劑量：曲馬多1mg/kg+舒芬太尼1ug/kg為首次負荷量，48h持續(xù)鎮(zhèn)痛采用曲馬多400mg+舒芬太尼1.5ug/kg，維持劑量2ml/h,沖擊劑量2ml，鎖定時間15分鐘的平衡配伍。朱光明,夏明,金孝粱,李玉紅,徐建國.曲馬多復合舒芬太尼用于上腹部手術后鎮(zhèn)痛的多中心臨床研究[J].臨床麻醉學雜志,2015,31(12):1199-1201.目前十二頁\總數(shù)二十五頁\編于十九點11.吳亞珍,等.剖宮產(chǎn)術后曲馬多靜脈鎮(zhèn)痛對產(chǎn)褥期康復的影響.浙江預防醫(yī)學,2004,16(3):48-49一項隨機對照研究，80例剖宮產(chǎn)孕婦（ASAⅠ～Ⅱ級），術后將產(chǎn)婦隨機分為2組，對照組術后4-6h肌注杜冷丁100mg，曲馬多PCIA組：止痛泵，持續(xù)量2ml/min，PCA0.5ml，鎖定時間為15min，均在手術結束前l(fā)5min開機。每100ml藥液中含鹽酸曲馬多700mg+氟哌利多5mg，術畢時給予曲馬多100mg首量鎮(zhèn)痛。采用視覺模擬評分法(VAS)評定患者疼痛程度。如圖所示，曲馬多組術后VAS評分均比對照組低(P<0.01)，鎮(zhèn)痛效果滿意。11（n=40）（n=40）**#與對照組相比，*P＜0.01，#P＜0.05曲馬多剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛效果滿意目前十三頁\總數(shù)二十五頁\編于十九點寒戰(zhàn)（shivering）是一種非自主的肌肉運動，由于中心體溫降低、為增加代謝產(chǎn)熱而發(fā)生的生理反應。.BansalP,et,al.Controlofshiveringwithclonidine,butorphanol,andtramadolunderspinalanesthesia:acomparativestudy.IndianJAnaesth.2011May;55(3):242-246.16.AlfonsiP.Postanaestheticshivering.Epidemiology,pathophysiologyandapproachestopreventionandmanagement.MinervaAnestesiol.2003May;69(5):438-42.麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生率:臨床上常見于術中和麻醉恢復期，發(fā)病率在6.3%-66%之間16。預防及治療寒戰(zhàn)目前十四頁\總數(shù)二十五頁\編于十九點張磊.圍手術期導致寒戰(zhàn)的原因及預防措施.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育,2008,6(10):1226青年人發(fā)生率高于老人和小兒男性發(fā)生率高于女性女性多見于剖宮產(chǎn)手術的患者寒戰(zhàn)的高發(fā)人群目前十五頁\總數(shù)二十五頁\編于十九點引起麻醉術后寒戰(zhàn)的主要原因包括圍手術期體內(nèi)外溫度過低（皮膚血管收縮，約85%）、術后疼痛（皮膚血管擴張，約15%）。AlfonsiP.Postanaestheticshivering.Epidemiology,pathophysiologyandapproachestopreventionandmanagement.MinervaAnestesiol.2003May;69(5):438-42..AlfonsiP.PostanaestheticShivering:Epidemiology,Pathophysiology,andApproachestoPreventionandManagement.Drugs2001;61(15):2193-2205研究顯示，患者承受的疼痛越多，則發(fā)生麻醉后寒戰(zhàn)的概率越高。引起麻醉術后寒戰(zhàn)的原因目前十六頁\總數(shù)二十五頁\編于十九點藥物預防：鹽酸曲馬多等。曲馬多具有獨特的多點鎮(zhèn)痛和抗寒戰(zhàn)作用，其呼吸抑制、耐受性、依賴性風險均較低。.耿從富.曲馬多預防硬膜外麻醉后寒戰(zhàn)的臨床觀察.重慶醫(yī)學,200806,37(11):1264.

S.Mathews,et,al.Postanaestheticshivering-anewlookattramadol.Anaesthesia.2002Apr;57(4):394-8.劇烈的寒戰(zhàn)使患者極不舒適，對老年、體弱、孕婦或合并心、肺、腦等重要臟器功能不全的患者來說，有必要對麻醉后寒戰(zhàn)進行預防。寒戰(zhàn)的預防目前十七頁\總數(shù)二十五頁\編于十九點22.MohtaM,etal.Tramadolforpreventionofpostanaestheticshivering:arandomiseddouble-blindcomparisonwithpethidine.Anaesthesia,2009,64(2):141–6.生理鹽水組與其它組相比，

*P＜0.005一項隨機、雙盲、對照、前瞻性研究，165例全麻下腹部手術成人患者（ASAⅠ～Ⅱ），隨機分成曲馬多1mg/kg、2mg/kg、3mg/kg組，哌替啶0.5mg/kg組和對照組，分別靜脈注射相關劑量藥物，評估患者術后寒戰(zhàn)發(fā)生情況。如圖所示，曲馬多2mg/kg、3mg/kg組患者均在0+1級，寒戰(zhàn)無需治療。曲馬多1mg/kg組也僅有6.1%的患者寒戰(zhàn)需要治療。而對照組有42.4%的患者需要治療。曲馬多能減少需要治療麻醉術后寒戰(zhàn)的患者比率，有效預防術后寒戰(zhàn)。22（無需治療）（需要治療）（n=33）（n=33）（n=33）（n=33）（n=33）曲馬多減少需要治療麻醉術后寒戰(zhàn)的患者比率23目前十八頁\總數(shù)二十五頁\編于十九點21.ChanAM,etal.Controlofshiveringunderregionalanesthesiainobstetricpatientswithtramadol.CanJAnaesth.1999;46(3):253-258與生理鹽水組相比，*P＜0.001一項隨機雙盲對照研究，36例剖宮產(chǎn)術中出現(xiàn)寒戰(zhàn)的產(chǎn)婦（ASAⅠ～Ⅱ），隨機接受曲馬多0.25mg/kg、曲馬多0.5mg/kg或生理鹽水0.05ml/kg靜脈滴注，由盲態(tài)的麻醉師和產(chǎn)婦評價抗寒戰(zhàn)的效果。結果，與生理鹽水組相比，曲馬多組寒戰(zhàn)得到控制的患者比例更高。21（n=13）（n=12）（n=11）**曲馬多剖宮產(chǎn)術后鎮(zhèn)痛寒戰(zhàn)發(fā)生率低目前十九頁\總數(shù)二十五頁\編于十九點分娩鎮(zhèn)痛分娩鎮(zhèn)痛應用：配方：羅哌卡因20mg+曲馬多50mg+NS=20ml目前二十頁\總數(shù)二十五頁\編于十九點分娩期使用兒童用藥藥物依賴性呼吸抑制舒敏?5分娩前或分娩期間應用，不會影響子宮收縮1歲以下兒童不適用依賴性低，長期使用可能引起耐藥及身體依賴罕見地佐辛6安全性未知，對母嬰均必要才使用18歲以下患者安全性和有效性尚未確定對麻醉藥有身體依賴性的病人不推薦使用＜1%哌替啶7產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛時劑量酌減可以耐受性和成癮性介于嗎啡和可待因之間，不應連續(xù)使用與嗎啡產(chǎn)生同樣的呼吸抑制作用布托啡諾8—禁用于小于18歲人群大量使用會產(chǎn)生身體依賴性和濫用可致呼吸抑制，尤其是同時服用興奮CDS藥或患有CNS疾病或呼吸功能缺陷的患者，慎用舒芬太尼9—2歲以下兒童的安全性和有效性資料非常有限——可致呼吸抑制，且偶可出現(xiàn)術后恢復期的呼吸再抑制5.舒敏?

（鹽酸曲馬多注射液）說明書6.地佐辛注射液說明書7.哌替啶注射液說明書8.酒石酸布托啡諾注射液說明書9.枸櫞酸舒芬太尼注射液說明書舒敏?（鹽酸曲馬多注射液）與其它藥物的比較目前二十一頁\總數(shù)二十五頁\編于十九點目前二十二頁\總數(shù)二十五頁\編于十九點惡心、嘔吐

氟哌利多與地塞米松單獨使用均能有效減少曲馬多鎮(zhèn)痛所致惡心嘔吐反應,兩藥聯(lián)合使用防治惡心嘔吐作用進一步增強；

昂丹司瓊可有效預防曲馬多術后鎮(zhèn)痛引起的惡心嘔吐寧榮,張艷紅,張虎則,孫全義.氟哌利多復合地塞米松對曲馬多鎮(zhèn)痛致惡心嘔吐的防治作用[J].職業(yè)與健康,2010,26(12):1420-1421.朱愛兵,沈明坤,徐志勇.昂丹司瓊預防剖宮產(chǎn)術后曲馬多持續(xù)鎮(zhèn)痛所致的惡心嘔吐[J].臨床麻醉學雜志,2012,28(11):1079-1081