藥理學利尿藥和脫水藥

藥理學利尿藥和脫水藥藥理學利尿藥和脫水藥第1頁

第一節(jié)利尿藥（Diuretics）

是一類作用于腎臟，增加水和電解質(zhì)排泄，使尿量增加藥品。

高效利尿藥：作用髓袢升枝粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部呋塞米、依他尼酸及布美他尼等

中效利尿藥：作用髓袢升枝粗段皮質(zhì)部、遠曲小管近端噻嗪類利尿藥及氯酞酮等

低效利尿藥：作用遠曲小管和集合管螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等藥理學利尿藥和脫水藥第2頁一、利尿藥作用生理學基礎(chǔ)藥理學利尿藥和脫水藥第3頁乙酰唑胺噻嗪類

螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶皮質(zhì)髓質(zhì)（一）腎小球濾過（二）腎小管、集合管重吸收（三）腎小管、集合管分泌髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+藥理學利尿藥和脫水藥第4頁乙酰唑胺噻嗪類

螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶皮質(zhì)髓質(zhì)髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+（一）腎小球濾過：

血液流經(jīng)腎小球，除蛋白質(zhì)和血細胞外，其它成份均可被濾過而生成原尿（180L/d）。正常人每日尿量1~2L，約99%原尿在腎小管被重吸收。藥理學利尿藥和脫水藥第5頁60–65%Na+被重吸收乙酰唑胺噻嗪類

螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶皮質(zhì)髓質(zhì)髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+（二）腎小管、集合管重吸收和分泌

1．近曲小管：原尿：60~65%Na+在此段被重吸收。

Na+再吸收過程：（1）Na+穿過管腔膜進入腎小管上皮細胞

①Na+與Clˉ同向轉(zhuǎn)運②以H+-Na+交換方式轉(zhuǎn)運（2）進入腎小管上皮細胞內(nèi)Na+經(jīng)Na+泵穿過基底膜進入腎周毛細血管藥理學利尿藥和脫水藥第6頁

腎小管上皮細胞H+起源

碳酸酐酶H2O+CO2======H2CO3→H++HCO3ˉ乙酰唑胺

→碳酸酐酶→H+生成↓→H+-

Na+交換↓→Na+排出↑藥理學利尿藥和脫水藥第7頁乙酰唑胺噻嗪類

螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶皮質(zhì)髓質(zhì)髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+2．髓袢髓袢降支：原尿水分不停滲出管外，其滲透壓進行性↑藥理學利尿藥和脫水藥第8頁30–35%Na+被重吸收乙酰唑胺噻嗪類

螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶皮質(zhì)髓質(zhì)髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+髓袢升支粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部：原尿中30~35%Na+在此段被主動重吸收，對水通透性極低，不伴水吸收。藥理學利尿藥和脫水藥第9頁轉(zhuǎn)運系統(tǒng):Na+-K+-2Clˉ系統(tǒng)＋＋＋＋＋－－－－Na+

Ca2+Mg2+呋塞米藥理學利尿藥和脫水藥第10頁乙酰唑胺噻嗪類

螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶皮質(zhì)髓質(zhì)髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+髓袢升支尿液滲透壓進行性↓，尿液被稀釋-稀釋功效Na+經(jīng)基底膜側(cè)K+-Na+-ATP酶泵到間質(zhì)→造成腎髓質(zhì)高滲→有利于集合管水分外滲，尿液濃縮（ADH）K+經(jīng)過管腔膜側(cè)K+通道進入管腔形成腔液正電荷,促進Ca2+、Mg2+經(jīng)細胞間通道流入細胞間液藥理學利尿藥和脫水藥第11頁乙酰唑胺噻嗪類

螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶皮質(zhì)髓質(zhì)髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+呋噻米等強利尿藥：抑制該段K+-Na+-2Clˉ同向轉(zhuǎn)運系統(tǒng)→Na+重吸收↓→髓袢對尿稀釋作用與集合管對尿濃縮作用均↓→排出：Na++++、K++、Clˉ++++、Ca2++、Mg2++藥理學利尿藥和脫水藥第12頁乙酰唑胺噻嗪類

螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶皮質(zhì)髓質(zhì)髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+3.遠曲小管初段：Na+與Clˉ同向轉(zhuǎn)運，吸收原尿中Na+10%。

噻嗪類等中效利尿藥抑制髓袢升枝粗段皮質(zhì)部（遠曲小管初段）Na+與Clˉ同向轉(zhuǎn)運，對NaCl重吸收↓→尿稀釋功效↓→排出：Na+++、K++、Clˉ+++，只影響尿稀釋功效（使Cl-、Na+

吸收↓）不影響尿濃縮功效藥理學利尿藥和脫水藥第13頁乙酰唑胺噻嗪類

螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶皮質(zhì)髓質(zhì)髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+4．遠曲小管后段與集合管：①H+-Na+交換;②K+-Na+交換(醛固酮)Na+從Na+通道進入細胞內(nèi)，K+從K+通道進入管腔;再吸收原尿中Na+5%。5.腎對尿液濃縮功效：髓質(zhì)組織間液中，Na+、Cl-

增加，形成髓質(zhì)高滲，因為管內(nèi)外滲透壓差，當尿液流經(jīng)集合管時，在抗利尿素調(diào)整下，大量水被再吸收。藥理學利尿藥和脫水藥第14頁乙酰唑胺噻嗪類

螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶皮質(zhì)髓質(zhì)髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+A、醛固酮反抗劑：螺內(nèi)酯競爭性反抗醛固酮留Na+、排K+作用而排Na+、保K+B、氨苯蝶啶：直接抑制該段Na+通道而Na+重吸收→Na+排出↑，K+排出↓藥理學利尿藥和脫水藥第15頁強、中效利尿藥長久應(yīng)用均↑K+排出：1.抑制髓袢升支粗段對Na+重吸收→↑Na+-K+交換→排K+↑2.強大排Na+、利尿→血容量↓→腎素、血管擔心素、醛固酮系統(tǒng)活性↑→留Na+、排K+藥理學利尿藥和脫水藥第16頁藥理學利尿藥和脫水藥第17頁第二節(jié)常見利尿藥呋塞米（呋喃苯胺酸(Furosemide,速尿)、依他尼酸（利尿酸）、布美他尼

呋塞米體內(nèi)過程：口服易吸收，30’起效，連續(xù)6-8h；iv5’起效，連續(xù)4-6h。大個別腎排泄（近曲小管分泌）。藥理學利尿藥和脫水藥第18頁乙酰唑胺噻嗪類

螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶皮質(zhì)髓質(zhì)髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+【藥理作用】1，利尿：特點作用快速、強大而短暫。機制：抑制髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部K+-Na+-2Clˉ同向轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，既干擾尿稀釋功效又干擾尿濃縮功效，因而作用強大。藥理學利尿藥和脫水藥第19頁2.擴張血管擴張小動脈和小靜脈,擴張腎血管,增加腎血流量。藥理學利尿藥和脫水藥第20頁

【臨床用途】1.嚴重水腫2.急性肺水腫和腦水腫：治療急性肺水腫機理：①舒張血管→外周阻力↓→后負荷↓②利尿→血容量↓→回心血量↓→前負荷↓治療腦水腫機理：因為利尿后血液濃縮，血漿滲透壓增高，而利于腦水腫消除.3.急性腎功效衰竭4.加速毒物排出5.高血鉀癥和高血鈣癥：增加鉀排出,抑制Ca2+重吸收,降低血鉀和血鈣。藥理學利尿藥和脫水藥第21頁【不良反應(yīng)】1.水和電解質(zhì)平衡紊亂：如低血鉀、低血鈉、低血氯性堿中毒、低血容量。2.耳毒性：大量或快速靜注可引發(fā)眩暈、耳鳴，聽力下降、甚至永久性耳聾。原因：內(nèi)耳淋巴電解質(zhì)成份改變致耳蝸外毛細胞損傷，微音器改變。（氨基苷類抗生素：鏈霉素）3.高尿酸血癥：抑制尿酸排泄，痛風患者慎用。4.胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、上腹部不適肝硬變、肝昏迷、糖尿病、磺胺過敏—禁用

藥理學利尿藥和脫水藥第22頁（二）中效能利尿藥

噻嗪類基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)為雜環(huán)苯并噻二嗪與一個磺酰胺基（－SO2NH2）組成，在2、3、6位代入不一樣基團可得到一系列衍生物。它們作用部位、藥理作用、機制及效能相同。藥品：氫氯噻嗪、氯噻嗪、氫氟噻嗪、環(huán)戊噻嗪等，代表藥品是氫氯噻嗪。藥理學利尿藥和脫水藥第23頁氫氯噻嗪(Hydrochlorothiazide,HCT)【藥理作用】1.利尿：利尿作用中等，出現(xiàn)較慢，維持時間較長。抑制髓袢升支粗段皮質(zhì)部（遠曲小管初段）對Cl-和Na+再吸收。只影響稀釋功效，不影響濃縮機制2.抗利尿：只降低尿崩癥病人尿量，可降低50%。（抑制磷酸二酯酶+口渴）3.降壓作用（基礎(chǔ)降壓藥之一）

。

藥理學利尿藥和脫水藥第24頁抗利尿作用：機制：①抑制磷酸二酯酶，使cAMP↑，遠曲小管對水通透性↑,使水重吸收增加。②因其排Na＋、Cl－，使血漿滲透壓下降，減輕病人渴感而降低飲水量，使尿量降低。藥理學利尿藥和脫水藥第25頁【臨床應(yīng)用】1.治療各類水腫：對心性水腫療效很好，是治療輕、中度心性水腫首選藥；對腎性水腫療效取決于腎功效。2.治療尿崩癥：主要用于腎性尿崩癥和對ADH無效中樞性尿崩癥。3.治療高血壓藥理學利尿藥和脫水藥第26頁

【不良反應(yīng)】1.電解質(zhì)紊亂：低血鉀癥較多見。2.代謝異常：

①血糖升高。抑制胰島素分泌，→血糖↑，糖尿病患者應(yīng)慎用。②高脂血癥。TG、LDL↑，HDL↓，高脂血癥患者不宜使用。③高尿酸血癥。競爭性抑制尿酸排出，痛風患者慎用。3.偶見過敏反應(yīng)：皮疹、皮炎、粒細胞降低、血小板降低、溶血性貧血等。藥理學利尿藥和脫水藥第27頁（三）低效能利尿藥

螺內(nèi)酯氨苯喋啶部位：遠曲小管和集合管遠曲小管和集合管機制：競爭反抗醛固酮直接抑制Na+-K+交換

特點：作用弱，起效慢，維持時間長用途：醛固酮增多頑固性水腫如肝硬化和腎病綜合癥水腫各種輕度水腫

藥理學利尿藥和脫水藥第28頁脫水藥指能提升血漿滲透壓而使組織脫水藥品。特點：①i.V后快速提升血漿滲透壓。②經(jīng)腎小球濾過，但不易被腎小管重吸收，可在腎小管形成高滲透壓而含有滲透利尿作用。③在體內(nèi)不易被代謝。第二節(jié)┃脫水藥藥品包含甘露醇、山梨醇、高滲葡萄糖等。藥理學利尿藥和脫水藥第29頁甘露醇(20%高滲水溶液)【藥理作用】

1.脫水作用：作用強，靜注能快速提升血液滲透壓，使組織間液水分向血漿轉(zhuǎn)移而產(chǎn)生脫水作用。

靜滴后20min，顱內(nèi)壓顯著下降，連續(xù)6～8h。

口服不吸收，只發(fā)揮瀉下作用。藥理學