ercp術(shù)后胰腺炎專題知識講座

ercp術(shù)后胰腺炎專題知識講座ercp術(shù)后胰腺炎專題知識講座第1頁概述ERCP在我國開展已日趨廣泛，開辟了胰膽系疾病微創(chuàng)治療新篇章但ERCP仍是內(nèi)鏡技術(shù)中最難掌握ERCP技術(shù)瓶頸--------選擇性插管ERCP安全瓶頸--------PEP、出血、穿孔ercp術(shù)后胰腺炎專題知識講座第2頁概述PEP發(fā)生率為1.1%－12.55%有5%PEP患者可發(fā)展為SAP作為一個(gè)侵襲性操作，ERCP存在一定風(fēng)險(xiǎn)年出臺了ERCP操作指南盡可能防止診療性ERCPercp術(shù)后胰腺炎專題知識講座第3頁P(yáng)EP發(fā)生機(jī)制化學(xué)性、酶－－造影劑、膽汁進(jìn)入胰管流體靜力學(xué)性－－膽、胰管壓力升高機(jī)械性－－壺腹部水腫、括約肌痙攣熱學(xué)－－EST、針刀預(yù)切開細(xì)菌性－－一過性菌血癥，高達(dá)27%PEP發(fā)生機(jī)制ercp術(shù)后胰腺炎專題知識講座第4頁P(yáng)EP大部份PEP是一個(gè)自限性胰腺反應(yīng)小部份PEP屬于真正胰腺損傷ercp術(shù)后胰腺炎專題知識講座第5頁P(yáng)EP危險(xiǎn)原因PEP操作者相關(guān)原因患者相關(guān)原因操作相關(guān)原因ercp術(shù)后胰腺炎專題知識講座第6頁患者相關(guān)原因年輕患者，≤60歲女性可疑oddi括約肌功效障礙復(fù)發(fā)性胰腺炎既往有PEP史乳頭旁憩室膽總管不擴(kuò)張，≤10mm膽、胰管變形ercp術(shù)后胰腺炎專題知識講座第7頁操作相關(guān)原因因難插管，插管時(shí)間≥10min胰管顯影≥5次EPT、副乳頭括約肌切開預(yù)切開球囊擴(kuò)張ercp術(shù)后胰腺炎專題知識講座第8頁操作者相關(guān)原因操作者技術(shù)不熟練操作經(jīng)驗(yàn)不足ercp術(shù)后胰腺炎專題知識講座第9頁患者相關(guān)原因年紀(jì)、性別是發(fā)生PEP最親密原因30歲危險(xiǎn)性比70歲大1倍尤其好發(fā)于女性肥胖者隨年紀(jì)增加，胰腺外分泌功效減退胰腺萎縮、酶活性降低SOD15個(gè)群組前瞻性研究及52個(gè)群組回顧性研究Meta分析表明可疑SOD患者發(fā)生PEP相對風(fēng)險(xiǎn)是4.09盡管放置胰管支架，PEP發(fā)生率仍＞30%復(fù)發(fā)性胰腺（RAP）70%－90%RAP患者都存在SOD有RAP病史者，PEP風(fēng)險(xiǎn)增加2倍ercp術(shù)后胰腺炎專題知識講座第10頁操作相關(guān)原因插管困難是指插管超出8次才取得成功者插管時(shí)間＞10min是PEP危險(xiǎn)原因插管＞20次時(shí)，PEP發(fā)生率達(dá)14.9%ercp術(shù)后胰腺炎專題知識講座第11頁操作相關(guān)原因內(nèi)鏡下乳頭括約肌球囊擴(kuò)張術(shù)（EPBD）美國應(yīng)用較少，主要在歐洲、亞洲一些內(nèi)鏡中心使用術(shù)后出血發(fā)生率降低，但PEP顯著增加PEP發(fā)生為16.1%而EST聯(lián)合EPBD，PEP發(fā)作率顯著降低ercp術(shù)后胰腺炎專題知識講座第12頁操作相關(guān)原因括約肌預(yù)切開（pre-cut）常被用于重復(fù)插管失敗時(shí)，此時(shí)乳頭顯著水腫如插管困難，主張盡早行預(yù)切開預(yù)切開指征ERCP治療辦法明確內(nèi)鏡醫(yī)生預(yù)切開技術(shù)成熟ercp術(shù)后胰腺炎專題知識講座第13頁操作相關(guān)原因胰實(shí)質(zhì)顯影胰管顯影程度與推注速度和量相關(guān)一旦胰實(shí)質(zhì)顯影，可發(fā)生胰腺腺泡渾濁化PEP發(fā)生率顯著增加PEP還與造影劑PH值相關(guān)動物試驗(yàn)顯示：PH6.9組胰腺水腫、淀粉酶升高，而PH7.3組胰腺幾乎無損傷ercp術(shù)后胰腺炎專題知識講座第14頁P(yáng)EP診療ERCP術(shù)后，連續(xù)類似胰腺炎發(fā)作中上腹痛血淀粉酶或脂肪酶超出正常值上限3倍符合胰腺炎診療影像學(xué)依據(jù)PEP診療需符合最少2項(xiàng)PEP預(yù)防問題與展望PEP診療ercp術(shù)后胰腺炎專題知識講座第15頁P(yáng)EP診療大部份PEP患者腹痛多于術(shù)后6h內(nèi)出現(xiàn)極少在術(shù)后12h后發(fā)生ERCP術(shù)后腹痛，血淀粉酶＞1000U/L，有利于PEP診療ERCP術(shù)后3h血淀份酶正常，只有1%患者發(fā)生PEP無癥狀高淀粉酶血癥：可查腹部CT，以判別PEPPEP預(yù)防問題與展望PEP診療ercp術(shù)后胰腺炎專題知識講座第16頁P(yáng)EP預(yù)防嚴(yán)格把握ERCP適應(yīng)癥是最好預(yù)防盡可能不作診療性ERCP充分應(yīng)用CT、MRI、MRCP、EUS等輔助檢驗(yàn)PEP診療PEP預(yù)防問題與展望ercp術(shù)后胰腺炎專題知識講座第17頁藥品預(yù)防抗炎藥品，大部份治療不理想NSAID類藥品類固醇激素抗氧化劑PEP診療PEP預(yù)防問題與展望ercp術(shù)后胰腺炎專題知識講座第18頁藥品預(yù)防解痙藥，解除十二指腸乳頭括約肌痙攣硝酸甘油多中心隨機(jī)對照研究顯示無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義PEP診療PEP預(yù)防問題與展望ercp術(shù)后胰腺炎專題知識講座第19頁藥品預(yù)防胰酶抑制劑生長抑素及其衍生物能顯著降低PEP發(fā)生率能起到讓胰腺休息作用PEP診療PEP預(yù)防問題與展望ercp術(shù)后胰腺炎專題知識講座第20頁藥品預(yù)防抗蛋白酶藥品加貝酯我國外研究結(jié)果均顯示能降低PEP發(fā)生率ERCP術(shù)前、術(shù)后各用0.5另外，肝素、烏司他丁也可降低PEP發(fā)生PEP診療PEP預(yù)防問題與展望ercp術(shù)后胰腺炎專題知識講座第21頁改進(jìn)操作預(yù)防提升插管成功率重復(fù)屢次插管失敗，造成乳頭水腫，括約肌痙攣胰管顯影是PEP發(fā)生主要危險(xiǎn)原因選擇性插管成功是ERCP能否成功關(guān)鍵把握正確插管方向，輕柔動作，采取導(dǎo)絲插管技術(shù)，適當(dāng)預(yù)切開是提升ERCP成功率，防止PEP發(fā)生關(guān)鍵技術(shù)PEP診療PEP預(yù)防問題與展望ercp術(shù)后胰腺炎專題知識講座第22頁改進(jìn)操作預(yù)防導(dǎo)絲插管技術(shù)采取該技術(shù)可顯著提升插管成功率防止重復(fù)胰管顯影，顯著降低PEP發(fā)生1、導(dǎo)絲直接選入膽管2、導(dǎo)絲保留法，導(dǎo)絲保留在胰管PEP診療PEP預(yù)防問題與展望ercp術(shù)后胰腺炎專題知識講座第23頁改進(jìn)操作預(yù)防十二指腸乳頭括約肌預(yù)切開（PST）1、切開刀預(yù)切開2、針狀刀預(yù)切開PST能顯著提升選擇性插管功率同時(shí)也略微增加了PEP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)這與采取PST時(shí)機(jī)、操作者熟練程度相關(guān)PEP診療PEP預(yù)防問題與展望ercp術(shù)后胰腺炎專題知識講座第24頁改進(jìn)操作預(yù)防保持胰膽管通暢預(yù)防性使用胰管支架對困難插管、SOD、EPT患者能顯著降低PEP發(fā)生即使胰管支架增加了費(fèi)用，但從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度分析，對高?；颊哳A(yù)防性放置胰管支架是經(jīng)濟(jì)有效PEP診療PEP預(yù)防問題與展望ercp術(shù)后胰腺炎專題知識講座第25頁改進(jìn)操作預(yù)防保持胰膽管通暢留置鼻膽管ERBD能保持膽汁、胰液順利引流降低造影劑或膽汁回流入胰管，可降低PEP發(fā)生率PEP診療PEP預(yù)防問題與展望ercp術(shù)后胰腺炎專題知識講座第26頁改進(jìn)操作預(yù)防有經(jīng)驗(yàn)操作者能夠降低PEP發(fā)生有經(jīng)驗(yàn)操作者：每七天能實(shí)施超出5例ERCP每年超出250例ERCP缺乏操作經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師會顯著增加PEP發(fā)生率，所以對一些含有高危原因患者，轉(zhuǎn)至大型ERCP診療中心，請含有豐富經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師操作是一個(gè)有效降低PEP風(fēng)險(xiǎn)方法PEP診療PEP預(yù)防問題與展望ercp術(shù)后胰腺炎專題知識講座第27頁問題與展望PEP相關(guān)原因很多，預(yù)防PEP重點(diǎn)要全方面評價(jià)ERCP風(fēng)險(xiǎn)與效益，防止ERCP指征擴(kuò)充化，按ERCP診治指南