問診王正龍專題知識講座

問診王正龍專題知識講座問診王正龍專題知識講座第1頁2小測驗1.什么叫主訴？并舉例說明。2.問診包含哪些內(nèi)容？問診王正龍專題知識講座第2頁3

問診

(Inquiry)

問診王正龍專題知識講座第3頁4一、問診定義和主要性

問診王正龍專題知識講座第4頁5

問診是醫(yī)師經(jīng)過對患者或相關(guān)人員系統(tǒng)問詢?nèi)〉貌∈焚Y料，經(jīng)過綜合分析而作出臨床判斷一個診法。定義

問診定義

問診王正龍專題知識講座第5頁6綜合分析推理判斷得出結(jié)論（疾病診療）病史資料定義系統(tǒng)問詢問診王正龍專題知識講座第6頁7

問診主要性

問診是病史采集主要伎倆。醫(yī)生基礎(chǔ)功。詳細(xì)問診，可了解疾病發(fā)生、發(fā)展、診治經(jīng)過。為病人隨即體格檢驗和各項檢驗提供基礎(chǔ)資料。問診王正龍專題知識講座第7頁8

問診主要性

一些疾病早期，問診比其它檢驗?zāi)芨绲刈鳛樵\療依據(jù)。采集病史是醫(yī)生診治第一步，是醫(yī)患溝通、建立良好醫(yī)患關(guān)系主要時機(jī)。問診王正龍專題知識講座第8頁9二、問診內(nèi)容

問診王正龍專題知識講座第9頁10普通項目主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)回顧個人史婚姻史月經(jīng)史和生育史家族史

問診內(nèi)容

問診王正龍專題知識講座第10頁11

姓名性別年紀(jì)（歲、月、天）婚姻民族籍貫出生地職業(yè)

工作單位現(xiàn)住址（詳細(xì)）聯(lián)絡(luò)電話入院日期統(tǒng)計日期病史敘述者可靠程度

普通項目(GeneralData)問診王正龍專題知識講座第11頁12

主訴（ChiefComplaint）定義：患者感受最主要痛苦或最顯著癥狀或（和）體征及其連續(xù)時間。主訴=癥狀或（和）體征+連續(xù)時間問診王正龍專題知識講座第12頁13簡明扼要。（＜20個字）。2.用醫(yī)學(xué)術(shù)語統(tǒng)計，忌用方言、診療用語。3.癥狀或(和)體征按發(fā)生先后次序統(tǒng)計。4.主訴應(yīng)與現(xiàn)病史時間吻合。5.且與第一臨床診療吻合。

主訴基礎(chǔ)要求

問診王正龍專題知識講座第13頁14

是病史中主體個別記述患者患病后全過程1）發(fā)生、發(fā)展2）演變和診治經(jīng)過

現(xiàn)病史（HistoryofPresentIllness）問診王正龍專題知識講座第14頁15現(xiàn)病史主要內(nèi)容起病情況與患病時間主要癥狀特點病因與誘因病情發(fā)展與演變伴隨癥狀診治經(jīng)過病程中普通情況問診王正龍專題知識講座第15頁16

1.起病情況及患病時間：（1）起病時環(huán)境（睡眠、激動、擔(dān)心等）（2）詳細(xì)時間（3）發(fā)病急緩

問詢內(nèi)容及程序

腦出血與腦血栓問診王正龍專題知識講座第16頁17

2.主要癥狀特點：（1）部位（2）性質(zhì)（3）連續(xù)時間和程度（4）緩解或加劇原因

問詢內(nèi)容及程序

腹痛問診王正龍專題知識講座第17頁18

3.病因與誘因：

（1）病因——如外傷、中毒、感染等。（2）誘因——如氣候改變、環(huán)境改變、情緒、起居飲食失調(diào)等。

問詢內(nèi)容及程序

問診王正龍專題知識講座第18頁19心絞痛

心肌梗死肺氣腫自發(fā)性氣胸4.病情發(fā)展與演變：（1）主要癥狀改變或新癥狀出現(xiàn)；（2）呈連續(xù)性還是間歇性發(fā)作；（3）進(jìn)行性加重還是逐步好轉(zhuǎn)；（4）緩解或加重原因。問診王正龍專題知識講座第19頁205.伴隨癥狀：胸痛發(fā)燒、咳嗽暈厥，心悸呼吸系統(tǒng)疾病心血管系統(tǒng)問診王正龍專題知識講座第20頁216.診治經(jīng)過：

診治地點、診療名稱、主要檢驗項目及結(jié)果、治療情況（藥品名稱、劑量、時間、療效）等。7.病程中普通情況：

精神、體力狀態(tài)、飲食、睡眠、二便等。

問詢內(nèi)容及程序

問診王正龍專題知識講座第21頁22

既往史（PastHistory）

1）既往健康情況；2）過去曾患疾?。〞r間先后次序統(tǒng)計和是否治愈，與現(xiàn)有疾病有親密相關(guān)應(yīng)詳細(xì)問詢）；3）傳染病史、傳染病接觸史；4）食物及藥品過敏史；5）外傷史、手術(shù)史（時間先后次序統(tǒng)計）；6）輸血史；7）預(yù)防接種史。問診王正龍專題知識講座第22頁23

系統(tǒng)回顧（ReviewofSystems）1.最終一遍搜集病史資料，防止問診過程中忽略或遺漏內(nèi)容。2.陽性情況寫在現(xiàn)病史或既往史中。3.均寫陰性結(jié)果。問診王正龍專題知識講座第23頁24

系統(tǒng)回顧

循環(huán)系統(tǒng)：心悸、水腫、腹水、心臟疾病、高血壓病史。2.呼吸系統(tǒng)：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難。問診王正龍專題知識講座第24頁253.消化系統(tǒng)：噯氣、反酸、腹痛、腹瀉、腹脹、食欲改變、嘔吐、嘔血、黑便、黃疸等。4.泌尿系統(tǒng)：尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、夜尿增多、顏面水腫。系統(tǒng)回顧

問診王正龍專題知識講座第25頁265.造血系統(tǒng)：皮膚蒼白、頭昏眼花、乏力、皮膚出血點、瘀斑、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大。6.內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：多飲、多尿、多食、怕熱、多汗、怕冷、乏力、顯著肥胖或消瘦、閉經(jīng)。系統(tǒng)回顧

問診王正龍專題知識講座第26頁27

系統(tǒng)回顧

7.神經(jīng)精神系統(tǒng)：頭痛、記憶力減退、語言障礙、感覺異常、癱瘓、驚厥、幻覺、妄想、定向力障礙、情緒異常。8.肌肉骨骼系統(tǒng)：疼痛、關(guān)節(jié)紅腫、關(guān)節(jié)畸形、運(yùn)動障礙、肌肉萎縮、肢體無力。問診王正龍專題知識講座第27頁28社會經(jīng)歷2.職業(yè)及工作條件3.習(xí)慣與癖好4.有沒有冶游史個人史（PersonalHistory）問診王正龍專題知識講座第28頁29社會經(jīng)歷：（1）出生地；（2）居住地和居留時間（疫源地和地方病流行區(qū)）；（3）受教育程度、經(jīng)濟(jì)生活、業(yè)余興趣。2.職業(yè)及工作條件：（1）工種；（2）勞動環(huán)境；（3）工業(yè)毒物接觸情況及時間（職業(yè)?。?。個人史（PersonalHistory）問診王正龍專題知識講座第29頁30個人史（PersonalHistory）3.習(xí)慣與癖好：（1）起居與衛(wèi)生習(xí)慣、飲食規(guī)律與質(zhì)量；（2）煙酒癖好（時間及用量）；（3）麻醉品、毒品、異嗜物等。4.有沒有冶游史：不潔性行為史、性病史。問診王正龍專題知識講座第30頁311.已婚或未婚、結(jié)婚年紀(jì)；2.配偶健康情況、性生活情況；3.夫妻關(guān)系（如配偶死亡，應(yīng)問詢死亡時間及原因）。婚姻史（MaritalHistory）問診王正龍專題知識講座第31頁32統(tǒng)計格式以下：行經(jīng)期（天）月經(jīng)周期（天）

（月經(jīng)量和顏色、經(jīng)期癥狀、有沒有痛經(jīng)與白帶）

初潮年紀(jì)末次月經(jīng)時間或絕經(jīng)年紀(jì)月經(jīng)史（MenstrualHistory）問診王正龍專題知識講座第32頁33女性：妊娠與生育次數(shù)（記作：GXPy），人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)次數(shù)；有沒有死產(chǎn)、早產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)后并發(fā)癥（妊娠毒血癥、產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后大出血等）及計劃生育情況；有沒有巨大兒、低體重兒生產(chǎn)史及其體重。男性：應(yīng)問詢有沒有患過影響生育疾病。生育史（ChildbearingHistory）問診王正龍專題知識講座第33頁34問詢有沒有類似病、遺傳病及遺傳傾向病。（強(qiáng)調(diào)血源關(guān)系）2.已故直系親屬要問詢死因與年紀(jì)。

家族史（FamilyHistory）問診王正龍專題知識講座第34頁35三、問診方法與技巧

問診王正龍專題知識講座第35頁361.從禮節(jié)性交談開始，以縮短距離，改進(jìn)生疏局面。（自我介紹－－佩帶胸牌）2.盡可能讓患者充分地陳說和強(qiáng)調(diào)他認(rèn)為主要情況和感受。3.追溯首發(fā)癥狀開始確實切時間，直至當(dāng)前演變過程。

問診方法和技巧

問診王正龍專題知識講座第36頁37

問診方法和技巧

4.依據(jù)詳細(xì)情況采取不一樣類型提問，防止暗示性或誘導(dǎo)性提問，防止責(zé)難性提問。5.防止重復(fù)提問，要有系統(tǒng)性、目標(biāo)性、必要性。問診王正龍專題知識講座第37頁38鼻衄心悸里急后重血尿

問診方法和技巧

6．防止特定醫(yī)學(xué)術(shù)語問診王正龍專題知識講座第38頁39

問診方法和技巧

7．問詢病史每一個別結(jié)束時進(jìn)行歸納小結(jié)。8．為了搜集到盡可能準(zhǔn)確病史，有時醫(yī)生要引證核實病人提供信息。9．保密性醫(yī)療制度。青霉素過敏問診王正龍專題知識講座第39頁40小結(jié)問診主要性和技巧問診方法問診內(nèi)容：普通項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經(jīng)及生育史、家族史。

小結(jié)問診王正龍專題知識講座第40頁41

住院病歷格式姓名李XX性別女年紀(jì)46歲婚姻已婚民族漢族籍貫貴州省遵義市出生地貴州省遵義市職業(yè)無工作單位無現(xiàn)住址遵義市大連路鐵路局家眷院105棟4單元3樓1號聯(lián)絡(luò)電院日期03月23日統(tǒng)計日期03月23日病史敘述者患者本人可靠程度可靠問診王正龍專題知識講座第41頁42

主訴

發(fā)燒、咳嗽、胸痛2天，咳痰1天。現(xiàn)病史2天前淋雨后突發(fā)寒戰(zhàn)，繼之發(fā)燒，發(fā)燒為連續(xù)性，最高體溫達(dá)41℃，并出現(xiàn)咳嗽，初為陣發(fā)性干咳，伴左側(cè)胸痛，為連續(xù)性刺痛，吸氣及咳嗽時胸痛加重，伴全身乏力，納差。胸痛逐步加重，曾就診于私人診所，診療為“感冒”，給予“青霉素V鉀”每日3次，每次1片口服治療1天，體溫有所下降，詳細(xì)不詳，咳嗽，咳痰及胸痛無緩解。1天前出現(xiàn)咳鐵銹色痰，量不多，無咳膿臭痰，無呼吸困難，為深入治療就診于我院，門診行胸片檢驗提醒“左側(cè)肺炎”，遂以“肺炎”收入我科。病來患者精神、飲食及睡眠差，二便無異常，體重?zé)o顯著減輕。

病史問診王正龍專題知識講座第42頁43

既往史既往體健，否定“肝炎、傷寒、結(jié)核”等傳染病史，無藥品、食物過敏史，無外傷手術(shù)史，無輸血史，預(yù)防接種史不詳。系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)無咯血，無呼吸困難。循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)造血系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝神經(jīng)精神系統(tǒng)問診王正龍專題知識講座第43頁44肌肉骨骼系統(tǒng)個人史出生生長于原籍，未到過其它流行病區(qū)，無煙酒癖好，無毒物及放射線接觸史，無冶游史?；橐鍪?8歲結(jié)婚，配偶體健，夫妻感情