醫(yī)療和護(hù)理文件記錄

醫(yī)療和護(hù)理文件記錄醫(yī)療和護(hù)理文件記錄第1頁(yè)一、醫(yī)療和護(hù)理文件統(tǒng)計(jì)和管理一.統(tǒng)計(jì)意義１.溝通２.研究３.教學(xué)４.考評(píng)５.法律醫(yī)療和護(hù)理文件記錄第2頁(yè)二.統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)１.及時(shí)２.準(zhǔn)確３.完整４.簡(jiǎn)明５.清楚醫(yī)療和護(hù)理文件記錄第3頁(yè)醫(yī)療與護(hù)理文件管理

(一)管理要求(二)病歷排列次序

住院病歷排列出院(轉(zhuǎn)院.死亡)病歷排列醫(yī)療和護(hù)理文件記錄第4頁(yè)醫(yī)療與護(hù)理文件書(shū)寫一、體溫單

醫(yī)療和護(hù)理文件記錄第5頁(yè)體溫單(一)眉欄

1.藍(lán)筆填寫姓名、科別、病室、床號(hào)、住院號(hào)及日期、住院日期等項(xiàng)目

2.紅筆填寫手術(shù).分娩日期

(二)橫線之間

紅筆在橫線之間對(duì)應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫入院、轉(zhuǎn)入.手術(shù)、分娩、出院、死亡時(shí)間醫(yī)療和護(hù)理文件記錄第6頁(yè)(三)體溫、脈搏、呼吸曲線

1.體溫區(qū)線繪制:○、●、×2.脈搏曲線繪制符號(hào):●

脈搏與體溫重合時(shí):

脈搏短絀:○3.呼吸曲線繪制

醫(yī)療和護(hù)理文件記錄第7頁(yè)(四)底欄內(nèi)容:血壓體重尿量大便次數(shù)出入量其它等醫(yī)療和護(hù)理文件記錄第8頁(yè)二、醫(yī)囑單醫(yī)囑：是醫(yī)生依據(jù)病人病情需要，確定書(shū)面囑咐，有醫(yī)護(hù)人員共同完成。醫(yī)囑單:是醫(yī)生直接開(kāi)寫醫(yī)囑所用，也是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑依據(jù)。（一）醫(yī)囑內(nèi)容日期、時(shí)間、床號(hào)、姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理等級(jí)、飲食、體位、藥品、各種檢驗(yàn)、治療、術(shù)前準(zhǔn)備和醫(yī)生護(hù)士署名醫(yī)療和護(hù)理文件記錄第9頁(yè)（二）醫(yī)囑單

種類長(zhǎng)久醫(yī)囑暫時(shí)醫(yī)囑備用醫(yī)囑長(zhǎng)久備用醫(yī)囑暫時(shí)備用醫(yī)囑醫(yī)療和護(hù)理文件記錄第10頁(yè)1.長(zhǎng)久醫(yī)囑:有效時(shí)間在24h以上至醫(yī)囑停頓

2.暫時(shí)醫(yī)囑:有效時(shí)間在24h以內(nèi),有需馬上執(zhí)行,普通只執(zhí)行一次

3.備用醫(yī)囑長(zhǎng)久備用醫(yī)囑(prn):有效時(shí)間在24h以上,必要時(shí)用,醫(yī)生注明停頓日期后方失效暫時(shí)備用醫(yī)囑(s.o.s):僅在醫(yī)生開(kāi)寫時(shí)起12h內(nèi)有效,必要時(shí)用,過(guò)期未執(zhí)行則失效醫(yī)療和護(hù)理文件記錄第11頁(yè)(三)醫(yī)囑處理

1.長(zhǎng)久醫(yī)囑處理:寫在長(zhǎng)久醫(yī)囑欄內(nèi),注明日期和時(shí)間.護(hù)士將長(zhǎng)久醫(yī)囑欄內(nèi)醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄至各種執(zhí)行單上(服藥單、注射單、治療單、飲食單等)，并在時(shí)間和醫(yī)囑之間劃紅色鉤為標(biāo)識(shí)，在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)注明時(shí)間并簽全名醫(yī)療和護(hù)理文件記錄第12頁(yè)醫(yī)療和護(hù)理文件記錄第13頁(yè)2.暫時(shí)醫(yī)囑處理：寫在暫時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)，護(hù)士在執(zhí)行后，必需寫上執(zhí)行時(shí)間并簽全名醫(yī)療和護(hù)理文件記錄第14頁(yè)3.備用醫(yī)囑處理：

(1)長(zhǎng)久備用醫(yī)囑

寫在長(zhǎng)久醫(yī)囑欄內(nèi),但需有執(zhí)行時(shí)間,如哌替啶50mgimq.6hprn,護(hù)士每次執(zhí)行后,

在暫時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)統(tǒng)計(jì)執(zhí)行時(shí)間并簽全名,供下一班參考.

(2)暫時(shí)備用醫(yī)囑

寫在臨期醫(yī)囑欄內(nèi),12h內(nèi)有效.如地西泮

5mgp.osos.,過(guò)時(shí)未執(zhí)行,則由護(hù)士用紅筆在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)寫”未用”二字.醫(yī)療和護(hù)理文件記錄第15頁(yè)醫(yī)療和護(hù)理文件記錄第16頁(yè)4.停頓醫(yī)囑處理:

應(yīng)把對(duì)應(yīng)治療單、注射卡、藥卡、飲食卡上相關(guān)項(xiàng)目注銷，并注明停頓日期和時(shí)間，在標(biāo)識(shí)欄內(nèi)劃紅鉤，在執(zhí)行欄內(nèi)簽全名。醫(yī)療和護(hù)理文件記錄第17頁(yè)5.重整醫(yī)囑處理

醫(yī)囑欄寫滿調(diào)整項(xiàng)目較多時(shí)要重整醫(yī)囑.

在原醫(yī)囑最終一行下面劃一紅線,紅線下用紅筆寫“重整醫(yī)囑”,再將紅線以上有效長(zhǎng)期醫(yī)囑,按原日期、時(shí)間排列次序抄于紅線下.抄錄完成須兩人查對(duì)無(wú)誤,并填寫重整者姓名.

當(dāng)病人手術(shù).分娩.轉(zhuǎn)科后,也需重整醫(yī)囑.

但紅線下需寫“術(shù)后醫(yī)囑”.“分娩后醫(yī)囑”.“轉(zhuǎn)入醫(yī)囑”,紅線以上醫(yī)囑自行停頓.醫(yī)療和護(hù)理文件記錄第18頁(yè)(四)注意事項(xiàng)

1.醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生署名后方為有效,普通不執(zhí)行口頭醫(yī)囑.2.每班.每日查對(duì),每七天總查對(duì)并署名.3.對(duì)有疑問(wèn)醫(yī)囑,必須查對(duì)后方可執(zhí)行.4.凡需下一班執(zhí)行暫時(shí)醫(yī)囑要交班,并在交班統(tǒng)計(jì)上注明.5.醫(yī)囑不得隨意粘貼.涂改.醫(yī)療和護(hù)理文件記錄第19頁(yè)三、護(hù)理觀察統(tǒng)計(jì)單

凡危重、搶救、大手術(shù)后、特殊治療和需嚴(yán)密觀察病情者，需作好護(hù)理觀察記錄，方便及時(shí)了解和全方面掌握病人情況，觀察治療或搶救后效果。

(一)統(tǒng)計(jì)內(nèi)容生命體征、出入量、病情動(dòng)態(tài)、護(hù)理辦法、藥品治療效果及反應(yīng)等。醫(yī)療和護(hù)理文件記錄第20頁(yè)(二)統(tǒng)計(jì)方法

1.藍(lán)筆填寫楣欄各項(xiàng)。

2.日間用藍(lán)筆統(tǒng)計(jì)，夜間用紅筆統(tǒng)計(jì)。

3.統(tǒng)計(jì)要及時(shí)、準(zhǔn)確。

4.病情及處理欄內(nèi)要詳細(xì)統(tǒng)計(jì)并署名。

5.12h小結(jié)用藍(lán)筆書(shū)寫，24h總結(jié)用紅筆書(shū)寫。

6.病人出院或死亡后，統(tǒng)計(jì)單應(yīng)歸入檔案保留。醫(yī)療和護(hù)理文件記錄第21頁(yè)四、病室匯報(bào)

病室匯報(bào)是有值班護(hù)士書(shū)寫書(shū)面交班匯報(bào)，其內(nèi)容為值班期間病室情況及病人病情動(dòng)態(tài)改變。

(一)交班內(nèi)容

1.出院、轉(zhuǎn)出、死亡病人

2.新入院及轉(zhuǎn)入病人

3.危重病人和有異常情況、特殊檢驗(yàn)治療病人

4.手術(shù)病人

5.產(chǎn)婦

6.老年、小兒和生活不能自理病人醫(yī)療和護(hù)理文件記錄第22頁(yè)（2）書(shū)寫次序

1.先用藍(lán)筆填寫楣欄個(gè)別

2.再填寫離開(kāi)病室病人（出院、轉(zhuǎn)出、死亡）、進(jìn)入病人（入院、轉(zhuǎn)入）、重點(diǎn)交班病人（手術(shù)、分娩等）。（3）書(shū)寫要求

1.在巡視和了解病情基礎(chǔ)上書(shū)寫

2.內(nèi)容全方面、真實(shí)、簡(jiǎn)明、重點(diǎn)突出

3.日間用藍(lán)筆，夜間用紅筆

4.先寫姓名、床號(hào)、住院號(hào)、診療，再簡(jiǎn)要統(tǒng)計(jì)病情、治療和護(hù)理

5.對(duì)新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩病人應(yīng)注有不一樣標(biāo)識(shí)

6.簽全名醫(yī)療和護(hù)理文件記錄第23頁(yè)醫(yī)療和護(hù)理文件記錄第24頁(yè)練習(xí)題

李茂，男，58歲，心胸外科，二病區(qū)，3號(hào)2床，住院號(hào)512168，于年12月28日11點(diǎn)30分入院，診療為風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄，于年12月30日早晨9時(shí)行第一次手術(shù)，年1月2日7時(shí)行第二次手術(shù)，年1月3日19點(diǎn)30分因搶救無(wú)效死亡。入院血壓12.5/7.5kp,入院體重55kg醫(yī)療和護(hù)理文件記錄第25頁(yè)住院期間生命體征統(tǒng)計(jì)以下：

-12-28（口溫）無(wú)大便-12-29(口溫)

自行排便一次，灌腸后又排便一次12點(diǎn)4點(diǎn)8點(diǎn)T36.936.736.9P848488R2018228點(diǎn)1248T37.137.437.738.3P848896100R18192022醫(yī)療和護(hù)理文件記錄第26頁(yè)-12-30(腋溫)：自行排便2次，術(shù)前血壓13.5/7.8kp，術(shù)后血壓12.8/7.0kp8點(diǎn)124812T36.837.737.938.138.5P6864605656心率68848896100R1718182022醫(yī)療和護(hù)理文件記錄第27頁(yè)-12-31（腋溫）：中午12點(diǎn)重復(fù)測(cè)試體溫?zé)o誤，遵醫(yī)囑給予物理降溫，半小時(shí)后測(cè)得體溫為38.8℃；排便1次4點(diǎn)8124812T38.338.539.938.938.738.5P525656605660心率96100104968480R202024222120醫(yī)療和護(hù)理文件記錄第28頁(yè)-1-1（腋溫）:排便1次4點(diǎn)8124812T3838.137.938.537.937.7P645660686456R192018191818醫(yī)療和護(hù)理文件記錄第29頁(yè)-1-2（腋溫）：7時(shí)手術(shù)，無(wú)大便,術(shù)前后血壓分別為13.8/7.5kp,