心包壓塞時外科干預(yù)時機的選擇

心包壓塞時外科干預(yù)時機的選擇心包壓塞時外科干預(yù)時機的選擇第1頁心包壓塞時外科干預(yù)時機的選擇第2頁

結(jié)核、風(fēng)濕、病毒、化膿性炎癥、非特異性心包炎、腫瘤、外傷、尿毒癥、SLE甲狀腺疾病、急性心梗、心功效不全。慢性心包壓塞病因心包壓塞時外科干預(yù)時機的選擇第3頁

急性心包壓塞心包腔內(nèi)液體快速積聚引發(fā)心包腔內(nèi)壓力急劇升高，造成全身急性血流動力學(xué)障礙急性心臟壓迫綜合征。心包內(nèi)液體能夠是血液、膿液或滲出液。心包壓塞時外科干預(yù)時機的選擇第4頁

急性心包壓塞病因介入手術(shù)中或手術(shù)后：PCI、射頻消融術(shù)、起搏器植入、先心介入等。創(chuàng)傷：心外科手術(shù),胸部創(chuàng)傷,放射性損傷，心肺復(fù)蘇、心肌梗死、主動脈夾層、腫瘤等。心包壓塞時外科干預(yù)時機的選擇第5頁心包壓塞發(fā)生率RFCA:在PSVT消融時0.5-1.27%PCI:0.5-2%、使用旋磨、CTO、鈣化病變、支架選擇過大等心包壓塞時外科干預(yù)時機的選擇第6頁PSVT消融時心臟壓塞原因

冠狀靜脈竇電極放置電極穿破冠狀靜脈竇，主要是因為電極頭端遇阻力后用力推送所致。右心房內(nèi)用力推送導(dǎo)管導(dǎo)管進入右心耳后頭端固定，力量易傳導(dǎo)至遠端，過分用力推送會造成右心房穿孔。心包壓塞時外科干預(yù)時機的選擇第7頁左心房內(nèi)操作導(dǎo)管導(dǎo)管經(jīng)房間隔進入左心耳后頭端固定局限，推送導(dǎo)管可造成穿孔，而且該處房壁較薄，穿孔后不易閉合，易造成心臟壓塞而且經(jīng)導(dǎo)管穿刺引流不易控制左室內(nèi)操作導(dǎo)管，消融電極以大彎跨過主動脈瓣后在左心室內(nèi)伸直時頂破左心室射頻消融造成心臟破裂心包壓塞時外科干預(yù)時機的選擇第8頁經(jīng)主動脈逆行法消融左側(cè)旁道時，導(dǎo)管跨二尖瓣口入左心房操作時導(dǎo)管未能跨過二尖瓣口，相反頂?shù)阶笫蚁潞蟊?，假如此時過分鉤掛而且用力推送導(dǎo)管會造成左心室后側(cè)壁穿孔房間隔穿刺有造成右心房、冠狀靜脈竇和左心房等部位穿孔可能。心包壓塞時外科干預(yù)時機的選擇第9頁心臟壓塞機理關(guān)鍵點：損傷心臟、動靜脈造成血液外滲至心包，血流量在心包腔內(nèi)產(chǎn)生壓力超出心包容量代償能力，心包腔壓力超出15-20mmHg時產(chǎn)生壓塞心包壓塞時外科干預(yù)時機的選擇第10頁心包壓塞時外科干預(yù)時機的選擇第11頁心臟壓塞發(fā)展速度相關(guān)原因

1.心包內(nèi)液體積聚速度

2.心包內(nèi)積液量

3.心包順應(yīng)性

4.循環(huán)血容量心包壓塞時外科干預(yù)時機的選擇第12頁心臟壓塞可疑表現(xiàn)在導(dǎo)管操作時局部阻力增加，導(dǎo)管行走異常導(dǎo)管操作時病人感覺疼痛導(dǎo)管頭端異常游離，出心影。心包壓塞時外科干預(yù)時機的選擇第13頁心臟壓塞早期臨床表現(xiàn)血壓下降、心率加緊面色蒼白、氣短、出汗、煩躁頸靜脈怒張、奇脈動脈血氧飽和度下降、波幅減低心包壓塞時外科干預(yù)時機的選擇第14頁以上臨床表現(xiàn)，排除迷走反射（靜脈應(yīng)用阿托品和多巴胺不緩解）即可初步診療，輔以心臟超聲診療可確診。心包壓塞時外科干預(yù)時機的選擇第15頁

特征性X線表現(xiàn)心影增大，但搏動消失，如未出現(xiàn)心臟驟停，則在心影內(nèi)能夠見到搏動心臟心影內(nèi)可見與心影隔開隨心臟搏動半環(huán)狀透亮帶，分布于心影左側(cè)緣和膈面，即心尖部及前壁和下壁近心尖部。心包壓塞時外科干預(yù)時機的選擇第16頁心包壓塞胸部X線透視下心影搏動減弱，可見心影透亮區(qū)心包壓塞時外科干預(yù)時機的選擇第17頁心包壓塞時外科干預(yù)時機的選擇第18頁CS電極置入時夾層破裂心包壓塞時外科干預(yù)時機的選擇第19頁超聲對心臟壓塞診療和監(jiān)測早期心臟超聲檢驗對高危疑似病人定時檢驗對心包壓塞療效評價隨訪心包壓塞時外科干預(yù)時機的選擇第20頁

超聲表現(xiàn)等級ML液體寬度部位微量30~502~3MM房室溝少許50~2005MM左室后壁中量200~5005~10MM右室前壁

10~20MM左室后壁大量＞

500＞

15MM右室前壁＞

20MM左室后壁心包壓塞時外科干預(yù)時機的選擇第21頁搶救辦法

維持血流動力學(xué)穩(wěn)定是搶救重中之重。絕大多數(shù)患者首選經(jīng)皮穿刺引流穿刺針證實穿入心包。沿導(dǎo)絲經(jīng)動脈鞘送入豬尾導(dǎo)管或深靜脈管進行引流，引流后可使患者癥狀快速緩解，至無血液抽出后將引流管固定于皮膚，尾端連于三通后保持無菌，保留引流管12～24h后可拔除心包壓塞時外科干預(yù)時機的選擇第22頁在抽出心包積液后，依據(jù)術(shù)中肝素用量，酌情靜脈注射對應(yīng)劑量魚精蛋白從心包腔抽出血液可經(jīng)靜脈本身回輸，這有利于維持血壓，但回輸心包內(nèi)血液量過大(>800～1000mL)有造成彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)等不良后果可能心包壓塞時外科干預(yù)時機的選擇第23頁判斷穿孔部位為左心耳者，原因是左心耳不一樣于心房，其收縮力差，一旦穿孔自行閉合困難心臟穿孔較大，出血較急，心包去纖維作用來不及發(fā)揮而形成凝血塊，即使引流管位于心包腔內(nèi)，不過難以充分引流出心包積血，心臟壓塞不能解除。此種情況極為兇險，需當機立斷在導(dǎo)管室內(nèi)行開胸修補。心包壓塞時外科干預(yù)時機的選擇第24頁心臟壓塞開胸手術(shù)適應(yīng)癥

假如短時間內(nèi)心包引流量超出350mL，仍需重復(fù)抽吸積血才能保持血流動力學(xué)穩(wěn)定者證實活動性出血，觀察1-2小時無顯著降低趨勢或可疑有心臟壓塞術(shù)后3-5小時內(nèi)，引流量超出200ml/h或引流量大于4ml/kg，觀察1-2小時無顯著降低趨勢心包壓塞時外科干預(yù)時機的選擇第25頁病例一xxx，女性，漢族，51歲，以“心慌間作6天伴頭暈間作2天”為主訴入我院。心包壓塞時外科干預(yù)時機的選擇第26頁病例介紹入院診療：心律失常頻發(fā)房早短陣房速陣發(fā)性室上速心包壓塞時外科干預(yù)時機的選擇第27頁入院胸片結(jié)果右上肺片絮狀影，考慮繼發(fā)型結(jié)核，請結(jié)合臨床。右隔下小結(jié)節(jié)影，請隨訪。心包壓塞時外科干預(yù)時機的選擇第28頁術(shù)中電生理檢驗：頻發(fā)房早，側(cè)旁道，準備行房間隔穿刺術(shù)行射頻消融術(shù)全方面治療兩種心律失常。心包壓塞時外科干預(yù)時機的選擇第29頁腔內(nèi)電生理檢驗:左側(cè)旁路心包壓塞時外科干預(yù)時機的選擇第30頁心包壓塞時外科干預(yù)時機的選擇第31頁心包壓塞時外科干預(yù)時機的選擇第32頁心包壓塞時外科干預(yù)時機的選擇第33頁心包壓塞時外科干預(yù)時機的選擇第34頁左側(cè)旁路射頻消融成功心包壓塞時外科干預(yù)時機的選擇第35頁心包壓塞時外科干預(yù)時機的選擇第36頁心包壓塞時外科干預(yù)時機的選擇第37頁心包壓塞時外科干預(yù)時機的選擇第38頁心包壓塞時外科干預(yù)時機的選擇第39頁心包壓塞時外科干預(yù)時機的選擇第40頁觀察期間，患者心率、血壓無顯著波動，但顯示心影波動顯著減弱，故行心包穿刺，先后于4小時內(nèi)共計抽出約200ml不凝血。心包壓塞時外科干預(yù)時機的選擇第41頁3-4小時內(nèi)重復(fù)查超聲顯示心包積液量增加不顯著。但此時患者心率逐步由120次/分增加至140次/分，動態(tài)觀察時，發(fā)覺患者左側(cè)胸腔出現(xiàn)液體，液量逐步增加，左肺被壓縮，縱膈出現(xiàn)右側(cè)偏移。心包壓塞時外科干預(yù)時機的選擇第42頁心包壓塞時外科干預(yù)時機的選擇第43頁心包壓塞時外科干預(yù)時機的選擇第44頁心包壓塞時外科干預(yù)時機的選擇第45頁心包壓塞時外科干預(yù)時機的選擇第46頁心包壓塞時外科干預(yù)時機的選擇第47頁心包壓塞時外科干預(yù)時機的選擇第48頁心包壓塞時外科干預(yù)時機的選擇第49頁急診開胸手術(shù)，術(shù)中見左房頂部穿孔部位已自凝。心包左側(cè)脂肪墊有暗紅血腫和活動出血點，予縫扎止血處理、輸血治療。心包壓塞時外科干預(yù)時機的選擇第50頁病例二xxx，女性，漢族，79歲，以“心悸伴頭暈發(fā)作2年余”為主訴入我院。心包壓塞時外科干預(yù)時機的選擇第51頁心包壓塞時外科干預(yù)時機的選擇第52頁心包壓塞時外科干預(yù)時機的選擇第53頁病例介紹入院診療：冠心病

Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯心包壓塞時外科干預(yù)時機的選擇第54頁治療方法植入永久起搏器

心包壓塞時外科干預(yù)時機的選擇第55頁心包壓塞時外科干預(yù)時機的選擇第56頁心包壓塞時外科干預(yù)時機的選擇第57頁心包壓塞時外科干預(yù)時機的選擇第58頁心包壓塞時外科干預(yù)時機的選擇第59頁心包壓塞時外科干預(yù)時機的選擇第60頁心包壓塞時外科干預(yù)時機的選擇第61頁