前列腺炎專題知識(shí)培訓(xùn)

前列腺炎專題知識(shí)培訓(xùn)前列腺炎專題知識(shí)培訓(xùn)第1頁前列腺炎診療現(xiàn)實(shí)狀況與

進(jìn)展

TheProgressofDiagnosisandTreatmentofProstatitis廈門長(zhǎng)庚醫(yī)院泌尿外科前列腺炎專題知識(shí)培訓(xùn)第2頁

概述前列腺形似栗子，位于膀胱及盆底之間，是男性最大附性腺器官其大小與重量隨年紀(jì)增加面改變：小兒前列腺小，腺組織不發(fā)達(dá)；伴隨青春期到來，前列腺逐步發(fā)育成熟前列腺炎專題知識(shí)培訓(xùn)第3頁前列腺炎專題知識(shí)培訓(xùn)第4頁前列腺炎專題知識(shí)培訓(xùn)第5頁

生理功效前列腺有著多方面生理功效組成了個(gè)別尿道壁，包含尿道內(nèi)括約肌最大從屬性腺,男性生殖功效含有特殊作用外分泌功效:前列腺液,是精液主要組成個(gè)別前列腺炎專題知識(shí)培訓(xùn)第6頁前列腺液成份及其作用在正常情況下，前列腺液是一個(gè)乳白色稀薄液體，呈弱酸性。是精液主要組成成份。

前列腺液中含有豐富物質(zhì)：如鈉、鈣、鋅、鎂、氯等無機(jī)物，精液素、精胺素、胨等有機(jī)物，酸性磷酸酶、蛋白水解酶、纖維蛋白酶等酶類物質(zhì)以及許多卵磷脂小體。這些物質(zhì)不但為精子生存提供能量，也為精子活動(dòng)創(chuàng)造條件。還有一個(gè)稱為“液化因子”酶類物質(zhì)能夠促使精液液化，而更有利于精子活動(dòng)。

前列腺炎專題知識(shí)培訓(xùn)第7頁前列腺結(jié)構(gòu)解剖學(xué)上把前列腺分為五個(gè)葉，即前、中、后及兩個(gè)側(cè)葉。前列腺組織可分為中央帶、移行帶及外周帶；移行帶好發(fā)前列腺增生，周圍帶好發(fā)前列腺癌。前列腺炎專題知識(shí)培訓(xùn)第8頁前列腺周圍組織臟器前列腺解剖位置十分主要，與周圍組織器官關(guān)系親密，這也是其患病后產(chǎn)生臨床癥狀主要基礎(chǔ)前列腺炎專題知識(shí)培訓(xùn)第9頁

前列腺炎概念急性前列腺炎前列腺急性感染興疾病，有顯著下尿路感染癥狀及畏寒，發(fā)燒，肌肉酸疼。慢性前列腺炎前列腺在病原體或（和）一些非感染原因作用下，出現(xiàn)以骨盆區(qū)域疼痛或不適排尿異常等癥狀為特征一組疾病前列腺炎專題知識(shí)培訓(xùn)第10頁發(fā)病率

前列腺炎為50歲以下男性最常見泌尿外科疾病。人群發(fā)病率為5%~8.8%（Moon等，1997）。Stamey(1980)認(rèn)為約有二分之一男性在一生中曾罹患前列腺炎；前列腺炎約占泌尿外科門診病人25%，其中50%為新發(fā)病例。前列腺炎專題知識(shí)培訓(xùn)第11頁臨床分類前列腺炎專題知識(shí)培訓(xùn)第12頁一、前列腺炎傳統(tǒng)分類

急性細(xì)菌性前列腺炎（acutebacterialprostatitis,ABP）

前列腺炎(prostatitis)

慢性細(xì)菌性前列腺炎（chronicbacterialprostatitis,CBP)

慢性非細(xì)菌性前列腺炎（nonorabacterialprostatitis,NBP)前列腺痛（prostatodynia,Pdy)前列腺炎專題知識(shí)培訓(xùn)第13頁

其缺點(diǎn)為“非細(xì)菌性前列腺炎”和“前列腺痛”提法過于籠統(tǒng)，且未包含一類臨床上常見“靜默性前列腺炎（silentprostatitis)”，即無任何臨床癥狀,前列腺活檢提醒前列腺炎存在，E.P.S細(xì)菌培養(yǎng)可為陽性。前列腺炎專題知識(shí)培訓(xùn)第14頁二、NIH新分類系統(tǒng)1995年，美國國家健康研究院（NationalInstituteofHealth,NIH)首先提出新前列腺炎分類方法，即NIH分類系統(tǒng)。該方法于1998年獲國際前列腺炎協(xié)作組（InternationalProstatitisCollaborativeNetwork,IPCN)認(rèn)可。前列腺炎專題知識(shí)培訓(xùn)第15頁NIH前列腺炎分類系統(tǒng)

類型名稱特征Ⅰ急性細(xì)菌性前列腺炎（ABP）急性前列腺感染性炎癥Ⅱ慢性細(xì)菌性前列腺炎（CBP）復(fù)發(fā)性尿路感染/前列腺慢性感染性炎癥Ⅲ慢性非細(xì)菌性前列腺炎/慢性盆底痛綜合征（CPPS）盆區(qū)疼痛和不適/各種排尿和性功效異常/無顯著感染跡象ⅢA炎性盆底痛綜合征EPS/VB3/精液中可見多量WBCⅢB非炎性盆底痛綜合征EPS/VB3/精液中WBC正常Ⅳ無癥狀炎性前列腺炎（AIP）活檢/EPS/VB3呈炎性表現(xiàn)，但無臨床癥狀CPPS,chronicpelvicpainsyndrome;AIP,asymptomaticinflammatoryprostatitis前列腺炎專題知識(shí)培訓(xùn)第16頁

評(píng)價(jià)

90年代相關(guān)研究發(fā)覺一些“前列腺炎”癥狀可能與前列腺本身并無關(guān)系，深入神經(jīng)生理學(xué)研究證實(shí)其實(shí)質(zhì)為一組盆底神經(jīng)激惹引發(fā)以疼痛為主要表現(xiàn)綜合征，稱之為盆底痛綜合征（CPPS）。這是NIH新分類方法最主要貢獻(xiàn)之一。前列腺炎專題知識(shí)培訓(xùn)第17頁病因?qū)W前列腺炎專題知識(shí)培訓(xùn)第18頁一、急性細(xì)菌性前列腺炎（ABP）

為血行感染或逆行感染引發(fā)前列腺感染性急性炎癥，主要致病菌常為淋球菌、金葡菌以及大腸桿菌等。前列腺炎專題知識(shí)培訓(xùn)第19頁二、慢性細(xì)菌性前列腺炎

由前列腺慢性復(fù)發(fā)性細(xì)菌感染引發(fā)前列腺慢性炎癥，常有慢性尿路感染病史。常見致病菌為：大腸桿菌屬、沙門氏菌屬、克雷白菌屬等。前列腺炎專題知識(shí)培訓(xùn)第20頁1.大腸桿菌屬，65%~80%2..假單胞銅綠桿菌屬、沙雷氏菌屬、克雷白桿菌屬和產(chǎn)氣大腸桿菌屬，10%~15%3.其它，5%~25%

前列腺炎專題知識(shí)培訓(xùn)第21頁三、慢性非細(xì)菌性前列腺炎/慢性盆底痛綜合征（CPPS）

ⅢA炎性CPPS

膀胱頸功效失調(diào)造成尿液返流至前列腺腺腔及腺泡，引發(fā)化學(xué)性炎癥，尿流動(dòng)力學(xué)常提醒尿道閉合內(nèi)壓升高；

前列腺炎專題知識(shí)培訓(xùn)第22頁

另外，盆壁擔(dān)心性肌痛，致痛性免疫因子如激肽、白三烯作用，精神-神經(jīng)-疼痛環(huán)路建立等都可能與CPPS癥狀相關(guān)。前列腺炎專題知識(shí)培訓(xùn)第23頁UDS異常（尿道閉合壓升高等）排尿異常脊髓疼痛大腦皮層盆底痙攣P尿液返流CPPS-神經(jīng)-肌肉環(huán)路建立前列腺炎專題知識(shí)培訓(xùn)第24頁ⅢB非炎性CPPS

可能與前列腺本身并無關(guān)系，缺乏E.P.S及尿流動(dòng)力學(xué)改變，完全為一個(gè)盆壁、會(huì)陰神經(jīng)肌肉功效紊亂。前列腺炎專題知識(shí)培訓(xùn)第25頁腎上腺素能刺激增強(qiáng)功效性尿道梗阻神經(jīng)肌肉原因疼痛及排尿困難等臨床表現(xiàn)無癥狀慢性前列腺炎尿道高張力前列腺內(nèi)尿液返流化學(xué)性前列腺炎癥細(xì)菌感染免疫反應(yīng)

慢性前列腺炎多原因發(fā)病機(jī)制圖解局部原因（如：炎癥等）

全身原因（如：擔(dān)心、心理原因、全身植物神經(jīng)功效失調(diào)等）

前列腺炎專題知識(shí)培訓(xùn)第26頁慢性前列腺炎癥狀慢性前列腺炎癥狀五花八門，有些癥狀，如腰痛輕易與骨科疾病相混同；另一些癥狀如直腸墜脹輕易與肛腸疾病相混同；而腹股溝、睪丸不適又輕易與陰囊內(nèi)病變相混同。前列腺炎專題知識(shí)培訓(xùn)第27頁常見癥狀下腹、會(huì)陰、肛門墜脹感，腰酸脹感，尿道外口滴白。排尿不適、尿頻、尿急。尿道燒灼感、尿道癢感、尿道疼痛。失眠、乏力、煩悶、沮喪。前列腺炎專題知識(shí)培訓(xùn)第28頁精神心理原因與慢性前列腺炎研究表明：經(jīng)久不愈前列腺炎患者二分之一以上存在顯著精神心理原因和人格特征改變?nèi)纾航箲]、壓抑、疑病癥、和癔病，甚至自殺傾向。這些病癥可引發(fā)非自主神經(jīng)功效紊亂，造成后尿道神經(jīng)肌肉功效失調(diào)，造成骨盆區(qū)域疼痛及排尿功效失調(diào)。前列腺炎專題知識(shí)培訓(xùn)第29頁精神心理原因與慢性前列腺炎消除精神擔(dān)心可使慢性前列腺炎癥狀緩解或痊愈。但還不清楚精神心理改變是直接原因還是繼發(fā)表現(xiàn)。前列腺炎專題知識(shí)培訓(xùn)第30頁四、無癥狀炎性前列腺炎

病因不明，當(dāng)前相關(guān)研究較少。前列腺炎專題知識(shí)培訓(xùn)第31頁診斷前列腺炎專題知識(shí)培訓(xùn)第32頁一、急性細(xì)菌性前列腺炎（ABP）

局部癥狀顯著，如排尿困難、尿頻、會(huì)陰部疼痛、普通急性感染癥狀如發(fā)燒、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞升高等；前列腺炎專題知識(shí)培訓(xùn)第33頁DRE前列腺觸痛顯著；經(jīng)直腸前列腺B超（TRUS）可發(fā)覺腫大前列腺或前列腺膿腫?？傊?，ABP因?yàn)榕R床表現(xiàn)較為經(jīng)典，診療較易。前列腺炎專題知識(shí)培訓(xùn)第34頁二、慢性前列腺炎

除了ABP以外，其它類型前列腺炎（慢性前列腺炎）因?yàn)榘Y狀、體征較為近似、含糊，單憑臨床癥狀難以將其分類或確診。前列腺炎專題知識(shí)培訓(xùn)第35頁

1991美國國家衛(wèi)生研究院（NIH）推出慢性前列腺炎癥狀評(píng)分（NIH-chronicprostatitissymptomindex,NIH-CPSI）。經(jīng)臨床驗(yàn)證，可很好地指導(dǎo)慢性前列腺炎臨床診治和科研。這個(gè)評(píng)分系統(tǒng)可分為三個(gè)個(gè)別：疼痛、排尿異常和對(duì)生活質(zhì)量影響。前列腺炎專題知識(shí)培訓(xùn)第36頁慢性前列腺炎診療分類

慢性前列腺炎綜合征存在只能提醒可能存在前列腺炎，但不能進(jìn)行明確分類。若要深入做到分類診療，則須進(jìn)行相關(guān)試驗(yàn)室檢驗(yàn)。前列腺炎專題知識(shí)培訓(xùn)第37頁1.E.P.S（expressedprostaticsecretion)鏡檢

高倍視野（400）下E.P.S中白細(xì)胞計(jì)數(shù)超出10個(gè)或15個(gè)，或可見多個(gè)吞噬有脂質(zhì)小體巨噬細(xì)胞存在常提醒前列腺炎癥存在。常同時(shí)伴有脂質(zhì)小體降低。前列腺炎專題知識(shí)培訓(xùn)第38頁前列腺液檢驗(yàn)ⅢaWBC增高，ⅢbWBC正常E盆底痛中WBC增多不表示有細(xì)菌感染存在WBC多少與癥狀程度、治療方法和預(yù)計(jì)預(yù)后均無關(guān)。前列腺炎專題知識(shí)培訓(xùn)第39頁2.Meares-Stamey試驗(yàn)（四杯試驗(yàn)）

這個(gè)試驗(yàn)可較準(zhǔn)確地域分CBP和NBP，曾被譽(yù)為診療慢性細(xì)菌性前列腺炎“金標(biāo)準(zhǔn)”。前列腺炎專題知識(shí)培訓(xùn)第40頁VB1:

初段尿10ml;VB2:中段尿10ml;(尿量達(dá)200ml時(shí)；E.P.S：前列腺按摩液；VB3：前列腺按摩后最初10ml尿液。Meares-Stamey試驗(yàn)（四杯試驗(yàn)）前列腺炎專題知識(shí)培訓(xùn)第41頁評(píng)價(jià)

僅在E.P.S和VB3中發(fā)覺白細(xì)胞或/和細(xì)菌培養(yǎng)呈陽性，可高度提醒慢性細(xì)菌性前列腺炎，含有較為準(zhǔn)確定位診療作用，可很好地域分CBP（Ⅱ）和NBP（Ⅲ）以及ⅢA和ⅢB。前列腺炎專題知識(shí)培訓(xùn)第42頁3.細(xì)菌培養(yǎng)

E.P.S或VB3中培養(yǎng)出致病菌（尤其革蘭氏陰性菌）是診療細(xì)菌性前列腺炎較為可靠證據(jù)。前列腺炎專題知識(shí)培訓(xùn)第43頁4.經(jīng)直腸前列腺超聲（transrectalultrasoundoftheprostate,TRUSP)在診療慢性前列腺炎中作用

TRUS

診療前列腺疾病最為有效超聲伎倆。含有價(jià)廉、方便、快速等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)比分辨率優(yōu)于CT和MRI?？稍赥RUS引導(dǎo)下行前列腺穿刺或活檢。前列腺炎專題知識(shí)培訓(xùn)第44頁CPSTRUS聲像所見彌漫或孤立前列腺結(jié)石（不均一、散在強(qiáng)回聲區(qū)）尿道周圍低回聲區(qū)腺體內(nèi)部低回聲區(qū)前列腺包膜不光整、腺體周圍血管叢紊亂單/雙側(cè)精囊異常前列腺炎專題知識(shí)培訓(xùn)第45頁第三屆IPCN大會(huì)推薦CPPS診療規(guī)范（Washington,）診斷方法必須病史*；體檢（DRE等）；尿常規(guī)及培養(yǎng)次選四杯或二杯試驗(yàn)；NIH-CPSI；尿流率；殘余尿測(cè)定；尿細(xì)胞學(xué)（尤其重復(fù)鏡下血尿時(shí)）；可選精液常規(guī)及培養(yǎng)；尿道分泌物涂片及培養(yǎng)；尿流動(dòng)力學(xué)（包含視頻及EMG）；膀胱鏡檢；TRUS；盆部CT、MRI；PSA*盆區(qū)（外生殖器、下腹及會(huì)陰）疼痛或不適在過去6個(gè)月內(nèi)≥3個(gè)月前列腺炎專題知識(shí)培訓(xùn)第46頁治療前列腺炎專題知識(shí)培訓(xùn)第47頁一、急性細(xì)菌性前列腺炎（Ⅰ）

在中段尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)基礎(chǔ)上，選取針對(duì)敏感致病菌抗生素治療。若致病菌未明時(shí)，宜首選氟喹諾酮類（如諾氟沙星、氧氟沙星等）。前列腺炎專題知識(shí)培訓(xùn)第48頁慢性前列腺炎治療原則慢性前列腺炎無明確進(jìn)展性，不足以威脅患者生命和主要器官功效，并非全部前列腺炎均需治療。慢性前列腺炎治療目標(biāo)主要是緩解疼痛、改進(jìn)排尿癥狀和提升生活質(zhì)量，療效評(píng)價(jià)應(yīng)以癥狀改進(jìn)為主。前列腺炎專題知識(shí)培訓(xùn)第49頁慢性前列腺炎治療目標(biāo)主要是緩解疼痛、改進(jìn)排尿癥狀和提升生活質(zhì)量。療效評(píng)價(jià)應(yīng)以癥狀改進(jìn)為主。

——CUA《前列腺炎診療治療指南》前列腺炎專題知識(shí)培訓(xùn)第50頁二、慢性前列腺炎（Ⅱ、Ⅲ）

1.慢性細(xì)菌性前列腺炎（Ⅱ）

選取針對(duì)敏感菌、且易穿透前列腺腺上皮脂膜抗菌藥品是治療CBP基礎(chǔ)?；前奉惡头Z酮類藥品常作為首選。前列腺炎專題知識(shí)培訓(xùn)第51頁

其它還可應(yīng)用一些緩解癥狀藥品，如鎮(zhèn)痛劑、非甾體類抗炎藥品如雙氯滅痛（經(jīng)直腸給藥路徑可取得更加好療效，并可降低副作用）、α1-受體阻制劑、鎮(zhèn)靜劑等；也可用一些理療方法，如前列腺按摩、前列腺微波治療等。前列腺炎專題知識(shí)培訓(xùn)第52頁2.慢性非細(xì)菌性前列腺炎（Ⅲ）

對(duì)于NBP，早期可短期試用抗生素治療，若無顯著療效，可改用其它緩解癥狀藥品。不可過分依賴抗生素治療。前列腺炎專題知識(shí)培訓(xùn)第53頁

炎性CPPS（ⅢA）可選治療藥品及辦法α1-受體阻制劑/或適用抗菌藥品（適用療程在6周以上，α1-受體阻制劑療程最少應(yīng)在12周以上）植物制劑別嘌呤醇（降低尿酸水平，降低尿液返流刺激）非甾體類抗炎藥品[雙氯滅痛栓，環(huán)氧化酶-2（COX2）抑制劑等]鎮(zhèn)靜劑理療（前列腺按摩，經(jīng)尿道微波治療等）肌松?。冗蛏匙冢┬睦碇委熒锓答佒委熐傲邢傺讓ｎ}知識(shí)培訓(xùn)第54頁

非炎性CPPS（ⅢB）可選治療藥品及辦法肌松劑（氯唑沙宗等）鎮(zhèn)痛劑[非甾體類抗炎藥、環(huán)氧合酶2（COX2）抑制劑]

α1-受體阻制劑緩解精神壓力生物反饋治療前列腺炎專題知識(shí)培訓(xùn)第55頁Ⅱ型和Ⅲ型普通治療健康教育、心理和行為輔導(dǎo)有主動(dòng)作用。慢性前列腺炎患者應(yīng)戒酒，忌辛辣刺激食物；防止憋尿、久坐，注意保暖，加強(qiáng)體育鍛煉。熱水坐浴有利于緩解疼痛癥狀。前列腺炎專題知識(shí)培訓(xùn)第56頁CPPS非藥品治療生物反饋及盆底訓(xùn)練原理：盆底肌肉最大收縮可誘發(fā)最大舒張,緩解盆壁擔(dān)心性肌痛和下尿路癥狀。（最早曾用于女性尿失禁）方法：提肛訓(xùn)練；脈沖電、磁刺激。應(yīng)用：用于頑固性CPPS，可使33%患者緩解癥狀（Nadler,Urology,；YeZQ,AsianJAndrol,)

前列腺炎專題知識(shí)培訓(xùn)第57頁Ⅱ型和Ⅲ型其它治療

前列腺按摩生物反饋治療熱療前列腺注射治療/經(jīng)尿道前列腺灌注治療尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

前列腺炎專題知識(shí)培訓(xùn)第58頁3.無癥狀細(xì)菌性前列腺炎

普通不需治療，除非伴有男性不育或準(zhǔn)備進(jìn)行腔內(nèi)檢驗(yàn)和操作。