醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量控制實施方案

#科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：1）各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長和其他相關(guān)人員3-5人組成。2）結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人，與績效工資掛鉤。3）定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：．門診醫(yī)師1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。5）具體用藥在病歷中記載。6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議專科就診； b.請上級醫(yī)師診視； c.收住院。9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。10）按?？剖罩尾∪?。11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。2．住院醫(yī)師1）病人入院 30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人 24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成） 。4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、 腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄） 。9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。3．主治醫(yī)師（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對下級醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。（2）新入院的普通病人要在 48小時內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對病史和查體的補(bǔ)充外，查房內(nèi)容要求有：診斷及診斷依據(jù)；必要的鑒別診斷；治療原則；診治中的注意事項。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。（5）入院 3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。（6）待診病人在入院 1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟帯＃?）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄， 24小時完成手術(shù)記錄。（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。4．主任（副主任）醫(yī)師1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。3）對新入院的普通病人要求 72小時內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房 2次。4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：診斷及其診斷依據(jù)；鑒別診斷；治療原則；有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：鑒別診斷；明確的診斷思路和方法；擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：當(dāng)前的主要問題；解決主要問題的方法。（5）疑難病例及入院 1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)處申請院外會診或遠(yuǎn)程會診。（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和專科用藥。（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。三、考核內(nèi)容全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動等多個組成部分。其考核內(nèi)容按過程分為：（一）門診醫(yī)療1、掛號、分診咨詢處、掛號室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號。分診護(hù)士：對一般病人應(yīng)測量血壓，發(fā)熱患者應(yīng)測量體溫。加強(qiáng)巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。根據(jù)病人主訴指導(dǎo)分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時隔離，并指導(dǎo)就診。復(fù)查再分診，保證患者?？茖Ｖ?。2、首診醫(yī)師：（1）、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：a、詢問病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷，做出恰當(dāng)處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷。b．建議?？崎T診就診。c口收住院。（2）、第二次就診：

①原接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議?？凭驮\；①原接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議?？凭驮\；b.收住院。②新接診醫(yī)師應(yīng)： a收住院；b門診治療。（3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院b.患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。（4）、當(dāng)患者需入院診治時，應(yīng)由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。（二）、住院部醫(yī)療：1、24小時內(nèi)（1）、病人入院 30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。（2）、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。（3）、必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會診。（4）、急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于 6小時內(nèi)完成病歷書寫。2、入院三天內(nèi)（1）、確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。（2）、未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時組織科內(nèi)討論、科間會診。3、入院后 1周未確診者，必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診，確診者按診療計劃實施， 2周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外或遠(yuǎn)程會診。 （特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行） 。4、治療措施（1）藥物治療①藥物選擇：a制定?？朴盟幰?guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行；b.加強(qiáng)抗生素的合理使用；用藥后注意觀察療效；根據(jù)病情、療效及時更改、調(diào)整用藥方案。注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。2）、手術(shù)治療術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級審批；按手術(shù)常規(guī)操作；按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。3）、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。、轉(zhuǎn)歸： （1）、治愈——出院，?？崎T診隨訪。2）、好轉(zhuǎn)——?？崎T診隨訪。3）、未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。4）、死亡—— 24小時內(nèi)完成死亡記錄， l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時上交病案。（三）出院1、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。2、好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項，并批準(zhǔn)方可出院。3、未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。4、管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結(jié)” 。

注：1、根據(jù)病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠(yuǎn)程會診等。2、重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄。3、報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)科；對特殊、緊急搶救病人須電話報告醫(yī)務(wù)科；對死亡及入院兩周未確診病例應(yīng)書面上報醫(yī)務(wù)科。四、考核方法和獎懲制度1、門診醫(yī)療質(zhì)量由各門診部負(fù)責(zé)考核、統(tǒng)計；基礎(chǔ)質(zhì)量由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能處室負(fù)責(zé)考評。住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量由質(zhì)控辦牽頭對正在診療過程中的“活病歷”隨機(jī)抽查，按考核表內(nèi)容逐點考核，一般每個月對每個醫(yī)療組考核1-2次；終未質(zhì)量主要由病案室質(zhì)控組負(fù)責(zé)考評。2．分析各項診療活動對整體醫(yī)療質(zhì)量的影響程度，對各質(zhì)控點控制措施的落實情況， 按合格（口口口輕度缺陷 （1）、中度缺陷（2）、重度缺陷（□）分為四個級別進(jìn)行定性標(biāo)化，并在質(zhì)控考核表扣除相應(yīng)分值。具體評分要求如下：病房醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控量化考核的滿分為 80分，如檢查的各項所得總分大于 64分為合格。各質(zhì)控點（考核中每單項）檢查實得分?jǐn)?shù)占應(yīng)得分?jǐn)?shù)的百分?jǐn)?shù)口80口者為合格， 70口口79口為輕度缺陷， 60口口69口為中度缺陷， <60口為重度缺陷。舉例說明：如共檢查三份病歷的“入院三天內(nèi)每日記錄病程”一項，應(yīng)得分合計6分，而實得分為4應(yīng)得分合計6分，而實得分為4分，則該質(zhì)控點得分4／6=67％，定為中度缺陷。并排出名次，3、質(zhì)控辦每季度對各質(zhì)控點缺陷發(fā)生情況統(tǒng)計分析一次，并排出名次，張榜公布?？剖铱己朔种蹬c科室績效工資掛鉤。4、重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進(jìn)科室評審資格和對責(zé)任人進(jìn)行行政處罰等處理。全程醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督考核表

考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)分值扣分標(biāo)準(zhǔn)住院號缺陷程度經(jīng)管醫(yī)師扣分情況門診醫(yī)療部分 20分掛號、分診1.咨詢處，掛號室1未按專科及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號者扣除1分2.根據(jù)病情輕重安排就診0.5未符合要求者扣 0.5分3.?？茖Ｔ\1非?？茖Ｔ\或發(fā)現(xiàn)后未轉(zhuǎn)診扣 1分4.發(fā)現(xiàn)傳染病病人應(yīng)隔離并指導(dǎo)就診0.5不合要求扣 0.5分5.復(fù)查再分診1未按規(guī)定執(zhí)行扣 1分首診醫(yī)師6.首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制2不合要求扣 2分7.門診病歷 ：首診病歷書寫完整規(guī)范準(zhǔn)確。主訴精煉 ，現(xiàn)病史與主訴相符，既往口、與診斷及鑒別診斷相關(guān)的重要陽性體征不得遺漏。5主訴、現(xiàn)病史、 既往史、重要陽性體征每遺漏一項扣 1分，書寫不規(guī)范每處扣 0.28.有關(guān)常規(guī)檢查是否進(jìn)行、申請單書寫是否規(guī)范。1.5一項不合要求扣 0.5分9.有體診斷0.5缺診斷扣 0.5分10.具體藥物在病歷中記載1無記載扣 1分11.藥物用法、用量、療程及伍應(yīng)用合理2一項不使要求扣 0.5分12.處方書寫合格1一處不合要求扣 0.2分13.醫(yī)師簽名1病歷、處方、申請單無醫(yī)師簽名或不規(guī)范扣 1分14.第二次就診診斷未明確者應(yīng) a.建議專科就診 b.請上級醫(yī)師會診c.收住院1不合要求扣 1分15.第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng) a.000b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)1不合要求扣 1分16.按?？剖罩尾∪?7.000需要，注明特殊入0方式：車送或陪護(hù)（門診部負(fù)責(zé)落口）住院醫(yī)療部分 80分18.病人入0 30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理3不合要求扣 3分科室檢查日期

入院24小時內(nèi)26分19.24小時內(nèi)應(yīng)有上級醫(yī)師（主治醫(yī)師以上或總住院醫(yī)師）審核意見3不合要求扣 3分20.急危重病人即刻處理并向上級醫(yī)師報告3不合要求扣 3分21.難危重病人必要時應(yīng)組織科內(nèi)或院內(nèi)外會診2不合要求扣 2分22.按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人 24小時內(nèi)，病危病人 6小時內(nèi)，首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）3不合要求扣 3分23.病歷書寫完整規(guī)范，不得缺項。主訴描寫準(zhǔn)確，現(xiàn)病史重點突出并與主訴相符，既往史、個人史、月經(jīng)婚育史、家族史、體格檢查、專科檢查、診斷、簽名不得缺漏10每缺漏一項扣 1分24.病歷書寫用詞規(guī)范，字跡清晰，每頁涂改 3處以上應(yīng)重寫2每涂改一處扣 0.1分入院三天內(nèi)23分25.確診者按診療計劃進(jìn)行2不合要求扣 2分26.未確診者做進(jìn)一步檢查2不合要求扣 2分27.必要時組織科內(nèi)及院內(nèi)會診，會診意見是否執(zhí)行應(yīng)有記錄2不合要求扣 2分28.入院3天內(nèi)有三級醫(yī)師查房記錄1不合要求扣 1分29.查房內(nèi)容詳實3不合要求扣 3分30.入院3天內(nèi)每日有病程記錄2不合要求扣 2分31.危重病人診治處理隨時有病程記錄2每缺一次扣 1分32.重大處理措施有上級醫(yī)師的意見記錄2每缺一次扣 0.5分33.主要用藥及更改應(yīng)有病程記錄2每缺一次扣 0.5分34.24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能，胸透和其它所需的?？茩z查3每缺一次扣 1分35.其它相關(guān)檢查是否完成及按時報告；各項申請單書寫正確;□常結(jié)果有分析及處理意見2一項不合要求扣 0.2分入院三天以上16分36.疑難、待診病人入院 1周后仍未確診者應(yīng)組織科內(nèi)疑難病例討口、院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)處申請院外或遠(yuǎn)程會診2一項不合要求扣 1分37.會診意見應(yīng)在征得主任或副主任醫(yī)師同意后執(zhí)行2不合要求扣 2分38.特殊檢查結(jié)果及異常檢驗報告單有分析及處理意見2每缺漏一項扣 0.2分

39.住院過程中按規(guī)定時間及要求完成下列各項醫(yī)療文件書寫（病口患者每天有病程記錄，術(shù)前小結(jié)，術(shù)后記錄，麻醉醫(yī)師術(shù)前巡視意見及術(shù)后 3天病情觀察記錄，會診記錄，轉(zhuǎn)科記錄，轉(zhuǎn)入記錄，交班記錄，接班記錄，階段小結(jié)，輸血同意書及各種診療措施征求家屬意見記錄，特殊治療記錄，出院小結(jié)，死亡病例討論記錄等）10每缺漏一項扣 1分治療措施14分40.制定?？朴盟幰?guī)范并執(zhí)行2一處不合要求扣 1分41.根據(jù)病情、療效及時調(diào)整治療方案2一次不合要求扣 0.5分42.藥物用法、用量、療程及配伍應(yīng)用準(zhǔn)確合理2一處不合要求扣 0.5分43.抗生素的應(yīng)用、預(yù)防應(yīng)用、聯(lián)合應(yīng)用及更改使用應(yīng)符合抗生素使用原則的相關(guān)規(guī)定4一處不合要求扣 1分44.按要求進(jìn)行術(shù)前討論，手術(shù)治療按手術(shù)分級審批及手術(shù)常規(guī)操作。2一處不合要求扣 1分45.特殊治療按適應(yīng)癥嚴(yán)格選擇治療對象，治療前進(jìn)行病例討論并執(zhí)行操作規(guī)程要有簽字手續(xù)2一處不合要求扣 1分轉(zhuǎn)口1分46.治愈者由主治醫(yī)師批準(zhǔn)出院1不合要求扣 1分47.未愈者轉(zhuǎn)院或簽字出院48.緩解、好轉(zhuǎn)者由副高職稱以上醫(yī)師批準(zhǔn)出院并繼續(xù)門診治療合 計100注：1、對掛號室工作人員，分診護(hù)士