血?dú)夥治龅目焖匍喿x

血?dú)夥治龅目焖匍喿x第1頁(yè)/共77頁(yè)2血?dú)夥治鼋Y(jié)果反映的內(nèi)容酸堿平衡狀況氧合功能電解質(zhì)（K+、Na+、Ca++）代謝（Glu、Lac）血液（Hct）第2頁(yè)/共77頁(yè)3酸堿平衡狀況酸堿平衡Acid-basebalance

維持體液酸堿度相對(duì)穩(wěn)定的過(guò)程。正常PH值7.35～7.45（7.40）第3頁(yè)/共77頁(yè)4酸、堿酸A）揮發(fā)酸(H2CO3)B）固定酸(硫酸、磷酸、尿酸、甘油酸、丙酮酸、乳酸、三梭酸β-羥丁酸、乙酰乙酸）堿

氨基酸及食物代謝過(guò)程中產(chǎn)生。主要為HCO3-

第4頁(yè)/共77頁(yè)5酸、堿的調(diào)節(jié)緩沖系統(tǒng)H2CO3HCO3-+H+53％H2PO4-HPO42-+H+5％HPrPr-+H+7％HHbHb-+H+35％HHbO2HbO2-+H+第5頁(yè)/共77頁(yè)6酸、堿的調(diào)節(jié)肺的調(diào)節(jié)CO2排出或

中樞化學(xué)感受器外周化學(xué)感受器第6頁(yè)/共77頁(yè)7酸、堿的調(diào)節(jié)腎的調(diào)節(jié)A近端腎小管泌氫保堿（乙酰唑胺）B遠(yuǎn)端腎單位集合管的泌氫、尿液酸化和HCO3-的重吸收。

第7頁(yè)/共77頁(yè)8酸、堿的調(diào)節(jié)組織細(xì)胞調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外離子交換

H+—K+H+—Na+K+—Na+酸中毒時(shí)出現(xiàn)高鉀第8頁(yè)/共77頁(yè)9常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)PH值與H+濃度有關(guān)PH=PK’+Ig【A-】/【HA】PH=PK+Ig【HCO3-】/【H2CO3】第9頁(yè)/共77頁(yè)10常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)PH值正常范圍7.35～7.45（7.40）PH<7.35

酸血癥/酸中毒PH>7.45

堿血癥/堿中毒

1.正常PH7.35~7.452.酸堿失衡的代償期

3.二重或多重酸堿失衡相抵消第10頁(yè)/共77頁(yè)11常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)PaCO2反映呼吸因素的重要指標(biāo)，與有效通氣量關(guān)系密切。正常值35～45mmHg（40mmHg）>45mmHg（通氣不足）呼酸或代償后的代堿<35mmHg（過(guò)度通氣）呼堿或代償后的代酸第11頁(yè)/共77頁(yè)12常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)HCO3-反映代謝因素的指標(biāo)（SB），受呼吸因素影響（AB）正常值22～27mmol/L（24）SB代酸SB代堿AB<SB合并呼堿AB>SB合并呼酸第12頁(yè)/共77頁(yè)13常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)BE正常值-3～+3mmol/L

堿過(guò)多正值酸過(guò)多負(fù)值反映代謝性因素的指標(biāo)，但仍然受到PaCO2的影響，特別是慢性呼吸性酸中毒時(shí)。第13頁(yè)/共77頁(yè)14常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)AG（陰離子間隙）血漿中未測(cè)定的陰離子（UA）與未測(cè)定的陽(yáng)離子（UC）的差值。AG＝UA－UCNa++UC=(HCO3-+CI-)+UAAG＝UA－UC=Na+－

(HCO3-+CI-)

正常值8～16mEq/LAG>16mEq/L,磷酸鹽、硫酸鹽儲(chǔ)溜，乳酸堆積，酮體過(guò)多及水楊酸中毒、甲醇中毒。第14頁(yè)/共77頁(yè)15酸堿失衡的分類單純性酸堿失衡代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒二重或多重酸堿失衡第15頁(yè)/共77頁(yè)16代謝性酸中毒原因：A、堿過(guò)少1.堿丟失腹瀉、腸梗阻、腸道減壓、腸瘺、胰瘺、小腸絨毛性腺瘤、利尿劑（碳酸酐酶抑制劑）、大面積燒傷等。2.HCO3-被稀釋3.近端腎小管酸中毒第16頁(yè)/共77頁(yè)17代謝性酸中毒原因：B、酸過(guò)多(產(chǎn)生增多、排出減少)1、高AG型：

①乳酸酸中毒：多見(jiàn)于缺氧和乳酸排除不足，如癲癇、抽搐、劇烈運(yùn)動(dòng)、嚴(yán)重哮喘、休克、心跳驟停、CO中毒、嚴(yán)重缺氧、肝硬化，惡性腫瘤、過(guò)多使用藥物——雙胍類、果糖、甲醇、水楊酸、異煙肼等。②酮癥酸中毒：糖尿病

酮體包括：乙酰乙酸，丙酮酸、β-羥丁酸。第17頁(yè)/共77頁(yè)18代謝性酸中毒原因：B、酸過(guò)多1、高AG型：③慢性腎衰：腎排泄酸減少，血中硫酸根、磷酸根等增多，HCO3-重吸收減少。

④中毒（外源性）：水楊酸類，甘油乙睛、甲醇、副醛等。第18頁(yè)/共77頁(yè)19代謝性酸中毒原因：B、酸過(guò)多2、正常AG型：（CI-增多）

①酸性鹽類進(jìn)入體內(nèi)過(guò)多：如NH4CL、鹽酸精氨酸、賴氨酸.②慢腎衰時(shí)排NH4CL減少。第19頁(yè)/共77頁(yè)20代謝性酸中毒原因：C、高鉀細(xì)胞內(nèi)外K+－H+交換，血漿中H+增多。第20頁(yè)/共77頁(yè)21代謝性酸中毒代償機(jī)制1.血液緩沖對(duì)作用2.肺（呼吸加深加快，排出CO2增加）

10分鐘出現(xiàn)、30分鐘達(dá)代償高峰。3.腎

3－5天達(dá)代償高峰。第21頁(yè)/共77頁(yè)22代謝性酸中毒血?dú)庾兓疨H（代償期正常）HCO3-（AB、SB）呼吸代償結(jié)果AB<SBBE負(fù)值加大PaCO2第22頁(yè)/共77頁(yè)23代謝性酸中毒對(duì)機(jī)體的影響1.心血管：a心肌收縮力減弱

b室性心律失常（高鉀）

c對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)性低（休克時(shí)及時(shí)糾酸，否則血壓不易升高）2.中樞：意識(shí)障礙、昏迷3.呼吸：加深加快第23頁(yè)/共77頁(yè)24代謝性酸中毒治療1.原發(fā)病治療2.補(bǔ)堿：碳酸氫鈉3.電解質(zhì)調(diào)整：鉀、鈣、氯第24頁(yè)/共77頁(yè)25代謝性堿中毒原因1.H+丟失胃腎速尿應(yīng)用、醛固酮增多低鉀H+K+交換，H+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)第25頁(yè)/共77頁(yè)26代謝性堿中毒原因2.HCO3-過(guò)量A口服、靜脈補(bǔ)NaHCO3過(guò)量B檸檬酸鹽抗凝庫(kù)存血C高碳酸血癥后堿中毒治療不當(dāng)?shù)?6頁(yè)/共77頁(yè)27代謝性堿中毒原因

3.肝功能衰竭

NH3+H+NH4+第27頁(yè)/共77頁(yè)28代謝性堿中毒代償機(jī)制肺（呼出CO2減少）作用有限腎代償時(shí)間3－5天第28頁(yè)/共77頁(yè)29代謝性堿中毒血?dú)饨Y(jié)果

PH（代償期正常）

HCO3-（AB、SB）呼吸代償AB>SBBE正值加大

PaCO2第29頁(yè)/共77頁(yè)30代謝性堿中毒對(duì)機(jī)體影響中樞：煩躁、意識(shí)障礙組織缺氧：血紅蛋白對(duì)氧親和力增強(qiáng)抽搐：鈣與蛋白結(jié)合增加，游離鈣減少低鉀：心律失常、軟癱第30頁(yè)/共77頁(yè)31代謝性堿中毒治療

1.原發(fā)病的治療

2.NaCI、KCI的補(bǔ)充，嚴(yán)重者補(bǔ)充HCI3.精氨酸、賴氨酸

4.CaCI25.乙酰唑胺（高鈉、代堿）重在預(yù)防第31頁(yè)/共77頁(yè)32呼吸性酸中毒原因（CO2儲(chǔ)溜）

中樞、外周神經(jīng)、肌肉、胸廓、呼吸道、肺等的病變。機(jī)械通氣有效分鐘通氣量過(guò)小。第32頁(yè)/共77頁(yè)33呼吸性酸中毒分類

急性<24小時(shí)慢性>24小時(shí)第33頁(yè)/共77頁(yè)34呼吸性酸中毒代償緩沖系統(tǒng)肺：CO2增加刺激呼吸中樞，排除CO2增加。

本身存在問(wèn)題，代償能力有限。腎：需要時(shí)間長(zhǎng)。第34頁(yè)/共77頁(yè)35呼吸性酸中毒血?dú)饨Y(jié)果

PH代償期正常

PaCO2HCO3-（AB、SB）AB>SBBE正值（腎臟代償結(jié)果）第35頁(yè)/共77頁(yè)36呼吸性酸中毒對(duì)機(jī)體的影響腦血流量增加頭痛CO2麻醉肺性腦病H+

心肌收縮力K+

心律失常第36頁(yè)/共77頁(yè)37呼吸性酸中毒治療（增加通氣量）

1.原發(fā)病治療（通暢氣道：排痰、舌根后墜的處理）

2.呼吸興奮劑

3.機(jī)械通氣第37頁(yè)/共77頁(yè)38呼吸性堿中毒原因（過(guò)度通氣）低氧肺疾患中樞機(jī)械通氣不當(dāng)?shù)?8頁(yè)/共77頁(yè)39呼吸性堿中毒分類

急性<24小時(shí)慢性>24小時(shí)第39頁(yè)/共77頁(yè)40呼吸性堿中毒代償肺：呼吸變淺慢本身存在問(wèn)題，代償能力有限腎：時(shí)間較長(zhǎng)。第40頁(yè)/共77頁(yè)41呼吸性堿中毒對(duì)機(jī)體的影響眩暈意識(shí)障礙抽搐組織缺氧第41頁(yè)/共77頁(yè)42呼吸性堿中毒治療

1.原發(fā)病治療

2.鎮(zhèn)靜

3.面罩

4.調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)第42頁(yè)/共77頁(yè)43代償公式代酸原發(fā)HCO3-代償PaCO2公式PaCO2=1.2×HCO3-±2時(shí)限12－24小時(shí)極限10mmHg第43頁(yè)/共77頁(yè)44代償公式代堿原發(fā)HCO3-代償PaCO2公式PaCO2=0.7×HCO3-±5時(shí)限12－24小時(shí)極限55mmHg第44頁(yè)/共77頁(yè)45代償公式呼酸原發(fā)PaCO2代償HCO3-公式HCO3-=0.1×PaCO2±1.5（急性）

HCO3-=0.4×PaCO2±3（慢性）時(shí)限急性數(shù)分鐘、慢性3－5天極限急性30mmol/L慢性42－45mmol/L第45頁(yè)/共77頁(yè)46代償公式呼堿原發(fā)PaCO2代償HCO3-公式HCO3-=0.2×PaCO2±2.5（急性）

HCO3-=0.5×PaCO2±2.5（慢性）時(shí)限急性數(shù)分鐘、慢性3－5天極限急性18mmol/L慢性12－15mmol/L第46頁(yè)/共77頁(yè)47酸堿平衡的快速判斷1.PH值7.457.407.35酸血癥堿血癥

代償期

失代償期

失代償期第47頁(yè)/共77頁(yè)48酸堿平衡的快速判斷2.PaCO2（mmHg）354045酸堿呼吸因素第48頁(yè)/共77頁(yè)49酸堿平衡的快速判斷3.HCO3-（mmol/L）272422酸堿代謝因素第49頁(yè)/共77頁(yè)50酸堿平衡的快速判斷

酸中毒堿中毒1.PH2.PaCO2

呼吸因素3.HCO3-

代謝因素7.407.457.35404535242722mmHgmmol/L第50頁(yè)/共77頁(yè)51酸堿平衡的快速判斷4.判斷原發(fā)因素A、呼吸、代謝反向呼吸、代謝中與PH同方向者為原發(fā)因素，反向者為代償改變或者混合因素(抵消)。B、呼吸、代謝同向兩者同向發(fā)展時(shí)肯定為混合型酸堿失衡（疊加）第51頁(yè)/共77頁(yè)52酸堿平衡的快速判斷

酸中毒堿中毒1.PH2.PaCO2

呼吸因素3.HCO3-

代謝因素7.407.457.35404535242722mmHgmmol/L7.307030第52頁(yè)/共77頁(yè)53酸堿平衡的綜合判斷

酸中毒堿中毒1.PH2.PaCO2

呼吸因素3.HCO3-

代謝因素7.407.457.35404535242722mmHgmmol/L7.362034第53頁(yè)/共77頁(yè)54酸堿平衡的綜合判斷

酸中毒堿中毒1.PH2.PaCO2

呼吸因素3.HCO3-

代謝因素7.407.457.35404535242722mmHgmmol/L7.156015第54頁(yè)/共77頁(yè)55酸堿平衡的綜合判斷5.計(jì)算AG（正常值8～16mEq/L）

AG=

Na+－

(HCO3-+CI-)AG升高時(shí)，肯定存在代酸。第55頁(yè)/共77頁(yè)56實(shí)例分析1.男性，23歲，糖尿病患者，“感冒”后自行停用“胰島素”2天，納差、惡心、嘔吐伴意識(shí)模糊1天。生化：血糖22mmol/L，鈉130mmol/L，氯80mmol/L血?dú)猓篜H7.20、PaCO225mmHg、PaO268mmHg,(A-a)DO251mmHg、HCO3-

10mmol/L第56頁(yè)/共77頁(yè)57

酸中毒堿中毒1.PH2.PaCO2

呼吸因素3.HCO3-

代謝因素7.407.457.35404535242722mmHgmmol/L7.202510實(shí)例分析1.第57頁(yè)/共77頁(yè)584.判斷原發(fā)因素呼吸、代謝反向

呼吸、代謝中代謝與PH同方向者為原發(fā)因素，所以原發(fā)因素為代謝。實(shí)例分析1.第58頁(yè)/共77頁(yè)595.計(jì)算AG（正常值8～16mEq/L）

AG=

Na+－

(HCO3-+CI-)

＝130-（10+80）＝40mEq/LAG>16,肯定存在AG增高型代酸。實(shí)例分析1.第59頁(yè)/共77頁(yè)60綜合上述分析，例1患者為：

AG增高型代謝性酸中毒（是否合并其他酸堿失衡仍需繼續(xù)分析）實(shí)例分析1.第60頁(yè)/共77頁(yè)61男性，24歲，箭毒中毒，全身紫紺。生化：鈉138mmol/L，氯100mmol/L；血?dú)猓篜H7.08、PaCO280mmHg、PaO237mmHg,(A-a)DO210mmHg、HCO3-26mmol/L實(shí)例分析2.第61頁(yè)/共77頁(yè)62

酸中毒堿中毒1.PH2.PaCO2

呼吸因素3.HCO3-

代謝因素7.407.457.35404535242722mmHgmmol/L7.088026實(shí)例分析2.第62頁(yè)/共77頁(yè)634.判斷原發(fā)因素呼吸、代謝反向

呼吸、代謝中呼吸與PH同方向,為原發(fā)因素，所以原發(fā)因素為呼吸。實(shí)例分析2.第63頁(yè)/共77頁(yè)64綜合上述分析，例2為：急性呼吸性酸中毒（嚴(yán)格來(lái)說(shuō)，仍需分析是否合并代謝因素）實(shí)例分析2.第64頁(yè)/共77頁(yè)65氧合功能判斷PO2（氧分壓）