血液凈化的臨床應(yīng)用

血液凈化的臨床應(yīng)用第1頁/共27頁血液凈化（bloodpurification）指把患者血液引出體外并通過一種凈化裝置，除去其中某些物質(zhì)，凈化血液，達(dá)到治療疾病的目的，這個(gè)過程即為血液凈化。腹膜透析廣義上也應(yīng)包括在血液凈化療法之內(nèi)。第2頁/共27頁根據(jù)定義，血液凈化包括：血液透析、血液濾過、血液透析濾過、血液灌流、血漿置換、免疫吸附等，血液凈化是在血液透析的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的。第3頁/共27頁一.血液透析的發(fā)展第4頁/共27頁年代國(guó)籍人物事件意義19世紀(jì)蘇格蘭ThomasGraham提出透析（dialysis）一詞dia-通向?qū)γ?lysis分散1912年美國(guó)JohnAbel等活體動(dòng)物彌散（diffusion）實(shí)驗(yàn)1913年美國(guó)JohnAbel等用火棉膠（colliding）制成的管狀透析器，水蛭素作為抗凝劑，兔透析2小時(shí)。首次命名為人工腎臟（artificialkidney）。開創(chuàng)了血液透析事業(yè)。第5頁/共27頁年代國(guó)籍人物事件意義1920年1923年LoveNecheles等腹膜加工成透析膜，對(duì)切除雙腎狗透析，使尿毒癥癥狀改善。1925年德國(guó)Haas火棉膠制成1.2m長(zhǎng)的火棉膠管，面積1.5—2.1m2，用純化水蛭素抗凝，狗實(shí)驗(yàn)成功。1926年德國(guó)Haas年輕尿毒癥患者透析。失敗。第一次人體透析。第6頁/共27頁年代國(guó)籍人物事件意義1937年Thalheimer玻璃紙做透析膜，生理鹽水作透析液，肝素抗凝，雙腎切除狗做3-5小時(shí)透析，排除尿素200---700mg。推動(dòng)血液透析事業(yè)發(fā)展。20世紀(jì)30年代后期荷蘭Kolff研制成第一臺(tái)轉(zhuǎn)鼓式人工腎，1943.3—1944.7，治療15例尿毒癥，存活1例。1945年9月荷蘭Kolff治療1例急性膽囊炎伴急性腎功衰，透析11.5小時(shí)后神志改善，1周后利尿?？祻?fù)出院。第一例由人工腎成功救活的急性腎功衰患者。第7頁/共27頁年代國(guó)籍人物事件意義1946年加拿大Murray和Delmore及Jhomas研制成功的第一臺(tái)蟠管（coil）型人工腎投入臨床。1947年瑞典Alwall固定式管型透析器1953年Engelberg改良型蟠管透析器。1955年Kolff雙蟠管型人工腎，有明顯超濾作用。治療急性腎功衰和藥物中毒。批量生產(chǎn)。第8頁/共27頁年代國(guó)籍人物事件意義1947年1948年MacNeillSkeggs平流型透析器。1960年挪威Kiil平板型透析器。阻力小，不需血泵，一次性使用，消毒方便，價(jià)格低廉。促進(jìn)了人工腎的發(fā)展與普及。1967年Lipps空心纖維透析器（hollowfiber）。體積小，透析效率高，除水能力強(qiáng)現(xiàn)有200多種類型，有一統(tǒng)天下之勢(shì)。1980年瑞典小型多層平板型透析器---積層型透析器。第9頁/共27頁血液凈化質(zhì)量傳遞的基本原理1.彌散：溶質(zhì)溶于溶劑形成溶液是一個(gè)溶質(zhì)均勻分散到溶劑中的過程。只要溶質(zhì)在溶劑中濃度分布不同，溶質(zhì)分子與溶劑分子的熱運(yùn)動(dòng)就會(huì)使溶質(zhì)分子在溶劑中分散趨于均勻，這種分子熱運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的物質(zhì)遷移現(xiàn)象稱為彌散第10頁/共27頁2.對(duì)流：是在外力作用下溶質(zhì)、溶劑或整個(gè)溶液傳質(zhì)過程。他的傳質(zhì)推動(dòng)力并非是濃度差，而是力學(xué)強(qiáng)度的差別，如壓力差。第11頁/共27頁3.吸附：由于材料的分子化學(xué)結(jié)構(gòu)和極化作用，許多材料表面帶有不同基團(tuán)，在正負(fù)電性或分子間力的作用下，許多物質(zhì)可以被材料表面所吸附。第12頁/共27頁

血液凈化的臨床應(yīng)用第13頁/共27頁血液透析（Hemodialysis）利用彌散原理通過半透膜清除血液中物質(zhì)。血液透析是通過半透膜完成的，可以清除水和小分子溶質(zhì)（肌酐,尿素氮），不能清除大分子物質(zhì)，如蛋白質(zhì)。第14頁/共27頁血液透析的臨床應(yīng)用1.慢性腎功能不全（尿毒癥期）2.急性腎功能衰竭3.藥物逾量或藥物中毒4.嚴(yán)重水鈉潴留5.電解質(zhì)紊亂第15頁/共27頁血液濾過(Hemofiltration)血液濾過的溶質(zhì)清除是模擬腎小球的濾過作用，以對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)的形式得以清除。第16頁/共27頁血液透析的臨床應(yīng)用1.經(jīng)常出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛等失衡反應(yīng)的常規(guī)血液透析患者。2.存在器質(zhì)性心臟病、心血管功能不穩(wěn)定、周圍神經(jīng)病變、糖尿病、皮膚瘙癢的血液透析患者。3.對(duì)速尿和強(qiáng)心藥抵抗的心衰、肺水腫、外源性中毒、肝昏迷、ARDS、多臟器衰竭。第17頁/共27頁血液透析濾過通過彌散清除小分子物質(zhì)和通過對(duì)流清除中分子物質(zhì)。第18頁/共27頁血漿置換將全血分離成血漿和細(xì)胞成分，然后遺棄患者血漿和用健康人血漿或血漿代用品予以替換。第19頁/共27頁血漿置換的臨床應(yīng)用冷凝球蛋白血癥抗腎小球基底膜疾病急性脫髓鞘多發(fā)性神經(jīng)病高黏度綜合征微血管性血小板減少癥高膽固醇血癥重癥肌無力危象一些藥物過量（洋地黃，菌類）凝血因子抑制劑新生兒溶血性疾病第20頁/共27頁血液灌流（Hemoperfusion）通過穿刺等方法將患者的血液從體內(nèi)引出進(jìn)行體外循環(huán)，利用體外循環(huán)灌流器中吸附劑的吸附作用清除外源性和內(nèi)源性毒物、藥物以及代謝廢產(chǎn)物等，從而達(dá)到凈化血液的目的。第21頁/共27頁血液灌流的臨床應(yīng)用1.急性藥物和毒物中毒血液透析適用于水溶性、不與蛋白或血漿其他成分結(jié)合的物質(zhì)。血漿置換適用于脂溶性高、易與蛋白質(zhì)結(jié)合的藥物和毒物。第22頁/共27頁藥物中毒應(yīng)用血液灌流的指征血藥濃度已達(dá)或超過致死計(jì)量者。藥物或毒物有繼續(xù)吸收可能性的。中毒導(dǎo)致呼衰、心衰、低血壓、低體溫，內(nèi)科治療無效者。伴有嚴(yán)重肝腎功能不全導(dǎo)致藥物排泄能力降低者。中度以上腦功能不全伴有肺部感染或已有嚴(yán)重的慢性肺部疾患者。第23頁/共27頁血液灌流能夠清除的藥物巴比妥類非巴比妥催眠、鎮(zhèn)靜藥安定解熱鎮(zhèn)痛、抗風(fēng)濕藥抗菌、抗癌藥抗抑郁藥除草劑、殺蟲藥心血管藥其他氨茶堿、甲氰咪呱、酚類、四氯化碳、環(huán)