基礎護理學壓瘡的護理

基礎護理學壓瘡的護理第1頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一

這是怎么了？

楊某，86歲，患“股骨骨折、缺血缺氧性腦病、感染性休克、2糖尿病”，患者長期臥床，極度消瘦，家屬代述入院前骶尾部皮膚初期紫紅色、觸之有硬結(jié)，并在表面有數(shù)個大小不等水皰，入院后變?yōu)轺疚膊恐車M織感染、化膿，有臭味且深達骨膜，同時患者神志模糊，血流動力學不穩(wěn)定，大小便不能自主控制，家屬抱著姑息治療的態(tài)度入院。第2頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一（二）壓瘡發(fā)生的原因（三）壓瘡的好發(fā)部位（四）壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)（五）壓瘡的治療和護理（六）壓瘡的預防（一）壓

瘡的概念第3頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一

壓瘡也稱壓力性潰瘍（褥瘡）是由于身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而導致的組織潰爛和壞死。壓瘡是臨床常見的并發(fā)癥之一，壓瘡本身不是原發(fā)疾病，大多是原發(fā)疾病未經(jīng)良好護理而造成的損傷。11-36一、壓瘡的概念第4頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一二、壓瘡發(fā)生的原因1、力學因素2、局部潮濕和排泄物刺激3、全身營養(yǎng)不良或水腫4、受限制的病人第5頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一壓力剪切力摩擦力1、力學因素：壓力、摩擦力、剪切力第6頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一1·1力學因素－壓力（1）垂直方向的壓力作用于皮膚，是導致壓瘡的最重要因素（2）壓瘡的形成與壓力的大小和持續(xù)時間的長短有密切關系（3）若外界施予局部的壓力超過2.67kPa,持續(xù)時間不改變2-4h，即可引起組織不可逆損害，導致壓瘡的發(fā)生。（4）常見于臥床、坐輪椅等長時間不改變體位者垂直壓力第7頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一1·2力學因素－摩擦力

（1）由兩個物體接觸，發(fā)生不同方向移動或相對移動時所形成的力（2）摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層病人在床上或者坐輪椅的時候，皮膚隨時都有可能受到床單的輪椅表面的逆行阻力摩擦導致局部皮膚升溫加快組織代謝，增加耗氧量。在組織受壓，缺血、缺氧的情況下，增加了壓瘡的易發(fā)性。

摩擦力第8頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一1·3力學因素－剪切力（1）因兩層組織相鄰表面間的滑行，產(chǎn)生進行性的相對移位所引起的，與體位關系甚為密切（2）當床頭抬高而使病人身體下滑時，會產(chǎn)生剪切力，導致皮膚的供血障礙而發(fā)生壓瘡垂直壓力剪切力摩擦力第9頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一2、局部潮濕和排泄物的刺激

因為出汗，大小便失禁等原因使皮膚變得潮濕，抵抗力下降成，影響屁股的防御功能，加上尿液和糞便中化學物質(zhì)的刺激作用，使皮膚酸堿度改變，致使表皮角質(zhì)層的保護能力下降，容易發(fā)生壓瘡。

除了使皮膚潮濕外，更有化學的刺激第10頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一11-373、全身營養(yǎng)不良或水腫

全身營養(yǎng)不良或水腫的病人皮膚都較薄，抵抗力弱，受壓后缺血、缺氧情況更為嚴重，很容易導致皮膚破損。第11頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一4、受限制的病人

使用石膏繃帶、夾板或牽引時，松緊不適宜，襯墊不當，使局部血液循環(huán)不良，導致組織缺血壞死。第12頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一三、壓瘡的好發(fā)部位

壓瘡好發(fā)于受壓且缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨骼隆突處。壓瘡發(fā)生的部位與臥位有著密切的關系，平臥位時常發(fā)生于骶尾部。第13頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一仰臥位：發(fā)生于枕骨粗隆、肩胛骨、肘部、骶尾部及足跟處第14頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一側(cè)臥位：

耳廓、肩峰、肋骨、股骨粗隆、膝關節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝處。第15頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一俯臥位：

面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出處、男性生殖器、髂前上嵴、膝部、足尖部。第16頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一坐位：

肩胛部、肘部、坐骨結(jié)節(jié)第17頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一脊髓損傷：

尾椎骨、臀部、坐骨部位、腳后跟第18頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一四、壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)臨床分期

①淤血紅潤期(Ⅰ度壓瘡）

②炎性浸潤期（Ⅱ度壓瘡）

③潰瘍期

淺度潰瘍期壞死潰瘍期（Ⅲ度壓瘡）第19頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一

Ⅰ期：瘀血紅潤期

此期為壓瘡初期,受壓部位的皮膚出現(xiàn)暫時性血液循環(huán)障礙，表現(xiàn)為受壓部位皮膚呈暗紅色，判斷標準解除壓力30分鐘后，皮膚顏色仍不能恢復正常。特點：“紅、腫、熱、痛、麻木”，皮膚完整性未破壞，為可逆性改變。第20頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一瘀血紅潤期第21頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一

Ⅱ期：炎性浸潤期

損傷延伸到皮下脂肪層，受損皮膚呈紫紅色，皮下有硬結(jié)，形成大小不一的水皰，水皰破潰后，毒素侵入血液系統(tǒng)此期病人感覺疼痛。特點：“紫紅、硬結(jié)、疼痛、水皰”第22頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一炎性侵潤期第23頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一

Ⅲ期：淺度潰瘍期

全層皮膚的破壞，可深及皮下組織和深層組織，感染、化膿膿液流出后，形成潰瘍,病人感覺疼痛加重特點：表皮破損，潰瘍形成第24頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一淺度潰瘍期第25頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一

Ⅲ期：壞死潰瘍期

為壓瘡嚴重期，壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，感染可向周邊及深部擴展，可深達骨面，壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。嚴重者細菌入血易引起膿毒敗血癥，造成全身感染，危及生命特點：病變深入真皮下層和肌層，深部可達骨層。第26頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一壞死潰瘍期第27頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一分期顏色局部情況受損組織瘀血紅潤期皮膚呈暗紅色紅、腫、熱、痛、麻木限于表皮炎性浸潤期皮膚呈紫紅色皮下有硬結(jié)，有炎性滲出，形成大小不一的水皰延伸到皮下脂肪層

淺度潰瘍期壞死組織紫黑色組織感染、化膿，膿液流出，疼痛加重表皮、真皮乃至皮下脂肪組織壞死潰瘍期壞死組織發(fā)黑膿性分泌物增多，有臭味侵犯肌層或深達骨面壓瘡各期的比較第28頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一

一般情況下，壓瘡的發(fā)展是由淺到深，由輕到重的過程，但在一些特殊的病例中也會出現(xiàn)例外。如個別急性或危重的病人，可在6-12h內(nèi)迅速出現(xiàn)III度壓瘡而有些肥胖的病人，還可能出現(xiàn)閉合性壓瘡，即內(nèi)部組織已經(jīng)壞死，而皮膚看上去似乎完好。因此，應嚴密觀察皮膚情況，以免貽誤病情，造成嚴重的后果。第29頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一五、壓瘡的治療和護理

瘀血紅潤期護理原則護理措施

炎性浸潤期護理原則護理措施

潰瘍期護理原則護理措施壓瘡發(fā)生后,應在積極治療原發(fā)病的同時,實施全身治療增加營養(yǎng)攝入,增強機體抵抗力,并加強局部治療和護理第30頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一1、淤血紅潤期

護理原則：去除危險因素，避免壓瘡進一步發(fā)展。

護理措施：

（1）增加翻身次數(shù)，避免局部過度受壓。（2)根據(jù)病人的情況，可用2％碘酊涂擦局部皮膚，以促進血液循環(huán)，增加局部皮膚的干燥程度，并起到消毒和收斂的作用，局部紅外線照射等。（3）加強營養(yǎng)，改善病人的全身營養(yǎng)狀況。第31頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一2、炎性侵潤期

護理原則：保護創(chuàng)面，預防感染。

護理措施：

（1）對于細小水皰用無菌紗布包扎，防止破潰促進水皰自行吸收。（2)大水皰應消毒局部皮膚，用無菌注射器抽吸泡內(nèi)液體后，再用無菌輔料包扎。（3）水皰若以破潰，露出創(chuàng)面，則應消毒創(chuàng)面及創(chuàng)面周圍的皮膚后，再用無菌敷料包扎。第32頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一

人工細胞生長膜是臨床治療壓瘡的一種新型生物制劑，涂于傷口表面后，可形成一層透明膜，允許氧氣透入，并對上皮細胞的生長有促進作用，可加速創(chuàng)面愈合。第33頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一3、潰瘍期護理原則：

解除壓迫，清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進肉芽組織的生長。護理措施：

（1）用生理鹽水或3%過氧化氫溶液沖洗，去除壞死組織，抑制細菌生長。（2）外敷抗生素，用無菌敷料包扎。（3）物理治療:紅外線燈照射、雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜、骨膠原膜等創(chuàng)面治療。（4）對大面積深達骨層的壓瘡，可采用外科治療。第34頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一第35頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一外科治療方法：

引流、清除壞死組織、植皮及修補缺損組織第36頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一物理方法

其原理為利用純氧抑制創(chuàng)面厭氧菌的生長，提高創(chuàng)面組織中氧的供應量，改善局部組織有氧代謝，利用氧的氣流將創(chuàng)面吹干，形成薄痂，有利于愈合方法：用塑料袋罩住創(chuàng)面，固定牢靠，通過一小孔向袋內(nèi)吹氧。氧流量為5—6L/分鐘每次15分鐘，每日2次。治療完畢，創(chuàng)面蓋以無菌紗布或暴露均可，對分泌物較多的創(chuàng)面可在濕化瓶內(nèi)75%酒精，使氧氣通過濕化瓶時帶出一部分酒精，起到抑制細菌生長，減少分泌物，加速創(chuàng)面愈合的作用。第37頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一壓瘡皮膚護理規(guī)程1、評估壓瘡危險因素2、評估皮膚是否完整及其皮膚動態(tài)變化3、每2h翻身一次4、保持床頭低于30度角5、降低身體與床和椅之間接觸表面的壓力6、將肢體放置于特殊位置以支撐身體不移動或滑動7、保持皮膚清潔、光滑、干爽8、避免骨突處受壓第38頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一六、壓瘡的預防（一）評估

1、壓瘡發(fā)生的原因有否局部組織長期受壓，有無理化因素刺激和機體營養(yǎng)不良等，有無特殊的約束。

（1）可通過評分方式對患者發(fā)生壓瘡的危險性進行評估（2）分數(shù)越低，發(fā)生壓瘡的危險性越高2、壓瘡發(fā)生部位的皮膚情況。

第39頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一Norton量表：評分小于16分者有發(fā)生壓瘡的危險、評分小于12分者極易發(fā)生壓瘡

項目4321一般健康狀況好一般差極差意識狀態(tài)清醒淡漠模糊昏迷活動可走動需要幫助依靠輪椅臥床不起身體移動移動自如輕度受限重度受限移動障礙排泄失禁無偶然尿失禁二便失禁用藥未用鎮(zhèn)靜劑類固醇使用鎮(zhèn)靜劑使用類固醇兩者均使用第40頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一

3、易發(fā)生壓瘡的高危人群

（1）截癱、偏癱、昏迷等失去知覺的病人（2）活動能力差的老年臥床病人（3）極度瘦弱的病人、高度超重增加了持重部位壓力的肥胖病人（4）高熱多汗、大小便失禁等經(jīng)常受潮濕等刺激的病人（5）石膏牽引及應用夾板及特殊約束的病人（6）營養(yǎng)不良的病人第41頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一（二）預防措施

預防壓瘡的關鍵在于消除其發(fā)生的誘因七勤勤觀察

勤翻身勤按摩

勤擦洗勤整理

勤更換勤交代第42頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一

1、避免局部組織長期受壓

（1）鼓勵和協(xié)助臥床病人經(jīng)常更換臥位，減少組織受壓，至少每2h翻身1次。建立床頭翻身卡，翻身時切忌推、拉、拖等動作，避免擦傷皮膚。

翻身記錄卡

姓名：王曉

床號：5日期/時間臥位皮膚情況及備注執(zhí)行者

13/48am左側(cè)臥位皮膚完整性良好趙蘭13/410am平臥位局部皮膚無法紅，良好趙蘭13/412am右側(cè)臥位良好趙蘭13/41pm平臥位良好趙蘭13/43pm左側(cè)臥位良好趙蘭第43頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一

（2）保護骨隆突處和支持身體空隙處：病人體位安置妥當，在身體空隙處墊軟墊、橡膠墊、交替式充氣床墊、水褥等。第44頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一（3）正確使用石膏、繃帶及夾板固定：

襯墊應平整、松軟適度，尤其注意骨隆突部位的襯墊，仔細觀察局部皮膚和肢端皮膚顏色改變的情況。發(fā)現(xiàn)石膏繃帶過緊或凹凸不平，應立即通知醫(yī)生，及時修正。第45頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一（4）避免力學因素的綜合作用：

病人取半臥位時，床頭抬高不超過45度，避免摩擦力和剪切力的作用。第46頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一第47頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一第48頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一

2、保護患者皮膚，避免局部理化因素刺激保持皮膚清潔干燥保持床單、被褥清潔干燥、干燥、平整、無碎屑，定期更換，及時更換污濕的被單使用便盆時，若使用搪瓷便盆，便盆不應有損壞。使用時，應協(xié)助患者抬高臀部，不可硬塞、硬拉，必要時在便盆邊緣墊以軟紙、布墊或撒滑石粉，防止擦傷皮膚第49頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一3、促進局部血液循環(huán)

定期為病人進行溫水擦浴，按摩受壓部位骨隆突處或協(xié)助病人做關節(jié)活動等，促進血液循環(huán)，改善局部營養(yǎng)。（1）手法按摩分為全背按摩和受壓處局部按摩