冠心病的社區(qū)隨訪

冠心病患者的社區(qū)隨訪管理延慶縣醫(yī)院心內(nèi)科祝巾玉目前一頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于三點(diǎn)前言冠心病發(fā)病在中國(guó)呈明顯上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響著人民群眾的身體健康和生命質(zhì)量，國(guó)內(nèi)外實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)均表明改變不健康生活方式和控制發(fā)病危險(xiǎn)因素可以有效地減輕和延緩冠心病發(fā)生和發(fā)展。目前二頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于三點(diǎn)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，開(kāi)展冠心病社區(qū)綜合防治，有利于預(yù)防發(fā)病，減少冠脈事件、防止并發(fā)癥及降低醫(yī)療費(fèi)用。目前三頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于三點(diǎn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化型心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心肌缺血、缺氧、壞死冠狀動(dòng)脈狹窄、閉塞目前四頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于三點(diǎn)冠心病危險(xiǎn)因素年齡遺傳性別高血壓糖尿病高血脂目前五頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于三點(diǎn)冠心病危險(xiǎn)因素吸煙肥胖缺乏運(yùn)動(dòng)精神緊張…….不合理膳食目前六頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于三點(diǎn)無(wú)危險(xiǎn)因素吸煙吸煙高脂血癥吸煙高血壓高脂血癥

年齡（歲）5052545658606264

？吸煙酗酒高血壓糖尿病脂血癥精神壓力···冠心病危險(xiǎn)因素目前七頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于三點(diǎn)輔助檢查心電圖檢查X線檢查同位素檢查運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查冠脈造影檢查心臟超聲檢查目前八頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于三點(diǎn)冠狀動(dòng)脈造影冠心病診斷金標(biāo)準(zhǔn)目前九頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于三點(diǎn)冠心病治療目的預(yù)防心肌梗死和猝死，降低心血管不良事件危險(xiǎn)性。減輕癥狀和缺血發(fā)作，提高生活質(zhì)量。目前十頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于三點(diǎn)冠心病治療原則改善冠狀動(dòng)脈供血降低心肌耗氧量控制危險(xiǎn)因素目前十一頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于三點(diǎn)冠心病治療原則改變生活方式藥物治療介入治療冠脈搭橋手術(shù)目前十二頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于三點(diǎn)抗心肌缺血治療硝酸酯類(lèi)β受體阻滯劑鈣拮抗劑抗血小板治療阿司匹林ADP受體拮抗劑抗凝治療他汀類(lèi)ACEI/ARB藥物治療目前十三頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于三點(diǎn)介入治療（PTCA）目前十四頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于三點(diǎn)介入治療（Stent）目前十五頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于三點(diǎn)冠脈搭橋手術(shù)目前十六頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于三點(diǎn)冠心病的社區(qū)教育社區(qū)醫(yī)生應(yīng)讓冠心病患者掌握以下知識(shí)：1．什么是冠心?。?．冠心病的危險(xiǎn)因素有哪些？如何控制？3．冠心病的主要癥狀4．冠心病的危害5.冠心病的治療目前十七頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于三點(diǎn)1、非藥物治療/干預(yù)

糾正不良飲食習(xí)慣糾正血脂紊亂戒煙減輕體重控制高血壓、糖尿病的發(fā)病康復(fù)治療冠心病的社區(qū)干預(yù)目前十八頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于三點(diǎn)合理飲食是一切治療的基礎(chǔ)少吃富含飽和脂肪酸的食物－少吃肥肉、動(dòng)物油、奶油蛋糕、油炸食品－多用橄欖油或菜籽油烹飪，每人每天少于半量減少膽固醇的攝入每天攝入量小于200毫克；少吃動(dòng)物內(nèi)臟、蝦蟹、蛋黃減少鹽的攝入每日食鹽小于6克目前十九頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于三點(diǎn)合理飲食控制體重控制總熱量－每天主食攝入量：女，4兩；男，6兩，適量吃粗糧、雜糧、豆制品－多吃蔬菜、水果目前二十頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于三點(diǎn)戒煙---還您和家人健康吸煙可明顯增加發(fā)生心梗的危險(xiǎn)使血液中血凝塊更易形成產(chǎn)生血壓一過(guò)性增高使“好”的高密度脂蛋白減少戒煙小巧門(mén)扔掉香煙，藏起打火機(jī)、煙灰缸盡可能讓自己忙碌一些閑時(shí)可陪家人逛公園做有氧運(yùn)動(dòng)或家務(wù)目前二十一頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于三點(diǎn)體育鍛煉有利于疾病恢復(fù)運(yùn)動(dòng)三原則：有恒、有序、有度可按照一、三、五、七進(jìn)行鍛煉“一”是每天至少鍛煉一次“三”是每次要鍛煉30分鐘以上“五”是每星期要鍛煉5次“七”是每次鍛煉的心率要達(dá)到170－年齡目前二十二頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于三點(diǎn)要健身先健心生病后，容易產(chǎn)生焦慮或抑郁，應(yīng)多與親人、朋友和醫(yī)生加強(qiáng)交流，以減少思想負(fù)擔(dān)出院后，無(wú)論遇到什么事情，應(yīng)保持良好心態(tài)，泰然處之如果心理調(diào)節(jié)不能緩解，應(yīng)及早進(jìn)行藥物干預(yù)目前二十三頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于三點(diǎn)2、藥物治療/干預(yù)抗血小板治療β受體阻滯劑他汀類(lèi)ACEI/ARB硝酸酯制劑鈣通道阻滯劑目前二十四頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于三點(diǎn)冠心病藥物治療改善預(yù)后的藥物1、抗血小板治療：阿司匹林腸溶片：75-150mg/d氯吡格雷：75mg/d2、β受體阻滯劑藥品名稱(chēng)常用劑量服藥方法美托洛爾12.5-100mg每日兩次比索洛爾5-10mg每日一次目前二十五頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于三點(diǎn)冠心病藥物治療3、調(diào)脂治療：首選他汀類(lèi)藥物

LDL-C目標(biāo)值<2.60mmol/l(100mg/dl)主要機(jī)制是降低LDL-C水平，另外還具有改善內(nèi)皮功能、抑制炎癥、穩(wěn)定及消退斑塊等非調(diào)脂作用。主要副作用是肝損傷和橫紋肌溶解癥。常用的有辛伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀等。目前二十六頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于三點(diǎn)冠心病藥物治療4、血管緊張素酶轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）藥品名稱(chēng)常用劑量服藥方法卡托普利12.5-50mg每日3次口服依那普利5-10mg每日2次口服貝那普利10-20mg每日1次口服福辛普利10-20mg每日1次口服目前二十七頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于三點(diǎn)冠心病藥物治療減輕癥狀、改善缺血的藥物1、β受體阻滯劑2、硝酸酯類(lèi)：藥物名稱(chēng)使用方法劑量用法硝酸甘油舌下含服噴霧劑皮膚貼片0.5mg0.4mg5mg一般連用不超過(guò)3次每次相隔5min15min內(nèi)不超過(guò)1.2mg每日1次,注意要定期揭去二硝酸異山梨酯普通片緩釋片或膠囊10-30mg20-40mg每日3-4次口服每日1-2次口服單硝酸異山梨酯普通片緩釋片或膠囊20mg40-60mg每日2次口服每日1次口服目前二十八頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于三點(diǎn)冠心病藥物治療減輕癥狀、改善缺血的藥物3、鈣拮抗劑藥物名稱(chēng)常用劑量服藥方法地爾硫卓30-90mg每日3次口服硝苯地平控釋片30-60mg每日1次口服非洛地平5-10mg每日1次口服目前二十九頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于三點(diǎn)冠心病治療的ABCDE牢記以下5條基本措施A.長(zhǎng)期服用阿司匹林B.應(yīng)用?－受體阻滯劑和嚴(yán)格控制血壓C.堅(jiān)持降低膽固醇和戒煙D.合理飲食和控制糖尿病E.健康教育與體育鍛煉目前三十頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于三點(diǎn)制定干預(yù)計(jì)劃的原則個(gè)體化原則藥物與非藥物結(jié)合的原則

結(jié)合患者實(shí)際和個(gè)人意愿相結(jié)合的原則初始干預(yù)目標(biāo)的設(shè)定近期易達(dá)到原則（具體、實(shí)際、數(shù)量少）目前三十一頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于三點(diǎn)（出院后）冠心病人的社區(qū)康復(fù)

一、

冠心病病人出院后的定期隨訪。出院后第2周、第1月、第2月、第3月、第6月、第12月要定期隨訪二、心功能的康復(fù)出院后首先由全科醫(yī)師進(jìn)行心功能的評(píng)價(jià)（NY分級(jí)），然后在社區(qū)全科醫(yī)師的指導(dǎo)下逐漸增加活動(dòng)量。目前三十二頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于三點(diǎn)心肌梗死早期的康復(fù)訓(xùn)練需要在專(zhuān)業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行。無(wú)并發(fā)癥的急性心肌梗死患者3個(gè)月后和穩(wěn)定性心絞痛的患者的康復(fù)運(yùn)動(dòng)以耐力運(yùn)動(dòng)，即有氧運(yùn)動(dòng)為主，如：步行、慢跑、游泳等?？祻?fù)后期為增加患者的興趣，可增加球類(lèi)活動(dòng)，但應(yīng)盡量避免比賽。冠心病患者的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可根據(jù)心率和自覺(jué)疲勞程度來(lái)制定。目前三十三頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于三點(diǎn)患者要自己學(xué)會(huì)數(shù)脈搏，以便監(jiān)測(cè)家庭康復(fù)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。患者在運(yùn)動(dòng)中止后即刻數(shù)脈搏10秒鐘，乘以6為一分鐘心率?；颊叩男穆蕬?yīng)于運(yùn)動(dòng)停止7—10分鐘后恢復(fù)至運(yùn)動(dòng)前水平，如果不能恢復(fù)，則考慮運(yùn)動(dòng)量過(guò)大。一般開(kāi)始參加運(yùn)動(dòng)時(shí)為10~20分鐘，可逐漸延長(zhǎng)至30～45分鐘。健康情況差的心臟病人每次運(yùn)動(dòng)3~5分鐘也有益處。對(duì)于心臟功能不好的患者可采用間歇有氧運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)與休息交替進(jìn)行一般在出院后3個(gè)月左右參加此種康復(fù)，每3至6個(gè)月進(jìn)行一次運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和醫(yī)學(xué)評(píng)定，以后每年一次或根據(jù)需要進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)以調(diào)整運(yùn)動(dòng)處方。目前三十四頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于三點(diǎn)三、

改變不良行為出院后首先進(jìn)行冠心病人危險(xiǎn)因素的評(píng)估：可改變的危險(xiǎn)因素：如吸煙、肥胖、血脂異常等不可改變的危險(xiǎn)因素：如年齡等。目前三十五頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于三點(diǎn)心梗病人出院后社區(qū)管理路徑時(shí)間管理內(nèi)容第1周第一次家訪或門(mén)診（收出院?jiǎn)?轉(zhuǎn)診單，總體評(píng)估、做ECG、行為干預(yù)、病人教育等）。第2-3周第2、第3周各一次家訪或門(mén)診（其中第2周如有專(zhuān)科復(fù)查，社區(qū)醫(yī)師可電話隨訪）。第4周第4周專(zhuān)科復(fù)查，社區(qū)醫(yī)師可電話隨訪（如果服用波立維應(yīng)隨訪血常規(guī)結(jié)果）。第5-12周每2周到社區(qū)站復(fù)查一次包括總體評(píng)估、做ECG、行為干預(yù)、病人教育等（其中第8周專(zhuān)科復(fù)查，社區(qū)醫(yī)師可電話隨訪，如果服用抵克立得/波立維應(yīng)隨訪血常規(guī)結(jié)果）。第3-6個(gè)月每月到社區(qū)站復(fù)查一次包括總體評(píng)估、做ECG、行為干預(yù)、病人教育等（至少?gòu)?fù)查一次血生化、血脂、服用抵克立得/波立維者還查血常規(guī)），并根據(jù)結(jié)果調(diào)整治療方案。其他說(shuō)明6個(gè)月后病人病情穩(wěn)定則進(jìn)入穩(wěn)定冠心病人社區(qū)管理路徑（見(jiàn)下面），如出現(xiàn)特殊情況應(yīng)及時(shí)與專(zhuān)科醫(yī)生聯(lián)系，按專(zhuān)科醫(yī)生意見(jiàn)執(zhí)行。目前三十六頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于三點(diǎn)穩(wěn)定冠心病人社區(qū)管理路徑（1）建立或填寫(xiě)個(gè)人健康檔案（包括冠心病人登記表）（2）曾到專(zhuān)科就診的病人，社區(qū)醫(yī)師了解專(zhuān)科診療情況（3）制定相應(yīng)的治療計(jì)劃和危險(xiǎn)因素干預(yù)計(jì)劃（吸煙、高膽固醇、高血壓等）（4）二級(jí)預(yù)防性治療計(jì)劃（ABC用藥）（5）制定重大共存疾病的管理計(jì)劃（如糖尿病控制血糖）（6）低危組1-2個(gè)月隨訪一次，高危組1個(gè)月隨訪一次；隨訪內(nèi)容隨訪時(shí)間病史、查體（BMI）、行為干預(yù)、健康教育每月一次ECG每1-2月一次服用抵克立得/波立維應(yīng)隨訪血常規(guī)每1-2月一次血生化、血脂每6月一次UCG必要時(shí)目前三十七頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于三點(diǎn)冠心病患者的隨訪與管理隨訪內(nèi)容隨訪間隔建立電子健康檔案輸入臨床信息系統(tǒng)治療的第一年一年后了解患者日常情況包括：1、體力活動(dòng)水平下降與否。2、治療耐受程度3、是否有新的伴隨疾病，已有的伴隨疾病嚴(yán)重程度。4、心絞痛發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度。5、是否成功消除了危險(xiǎn)因素并增加了對(duì)危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)每4-12個(gè)月一次每4-12個(gè)月一次評(píng)估當(dāng)前使用藥物及抗血小板治療的情況每4-12個(gè)月一次每4-12個(gè)月一次評(píng)估患者生活方式、血糖、血壓、血脂的控制情況及心功能情況每4-12個(gè)月一次每4-12個(gè)月一次體檢（體重、血壓、脈搏、心臟、肺、肝臟等）每4-12個(gè)月一次每年一次目前三十八頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于三點(diǎn)隨訪內(nèi)容隨訪間隔健康教育與行為干預(yù)每4-12個(gè)月一次每年一次心電圖每3-6個(gè)月一次或需要時(shí)每4-12個(gè)月一次監(jiān)測(cè)血脂降脂治療后6-8周一次，以后4-6個(gè)月一次每4-6個(gè)月一次檢測(cè)血糖每年一次每年一次檢測(cè)肝功能降脂治療前基線、6-8周后各查一次，以后需要時(shí)需要時(shí)檢測(cè)腎功能需要時(shí)需要時(shí)目前三十九頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于三點(diǎn)PCI患者的隨訪與管理裸支架藥物洗脫支架抗血小板制劑阿司匹林100mg/d長(zhǎng)期服用.氯吡格雷75mg/d至少服用1個(gè)月,最好一年.阿司匹林100mg/d長(zhǎng)期服用.氯吡格雷75mg/d至少服用一年.觀察內(nèi)容心絞痛發(fā)作情況活動(dòng)能力有無(wú)勞力性呼吸困難心絞痛發(fā)作情況活動(dòng)能力有無(wú)勞力性呼吸困難復(fù)查心電圖術(shù)后6個(gè)月,每月一次或必要時(shí)術(shù)后9個(gè)月或必要時(shí)其它隨訪與管理同心絞痛目前四十頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于三點(diǎn)冠脈旁路移植術(shù)后患者的隨訪與管理抗血小板或抗凝藥物治療阿司匹林100mg/d長(zhǎng)期服用.或者氯吡格雷75mg/d服用一年,后改阿司匹林100mg/d長(zhǎng)期服用.硝酸酯類(lèi)藥物術(shù)后3個(gè)月內(nèi)繼續(xù)服用,但劑量不宜過(guò)大,3個(gè)月后根據(jù)病情和活動(dòng)量決定是否繼續(xù)服用β受體阻滯劑術(shù)后可逐漸減少劑量,心梗病人仍需繼續(xù)服用,避免突然停藥,但嚴(yán)重心率過(guò)緩須及時(shí)處理觀察內(nèi)容心絞痛發(fā)作情況活動(dòng)能力有無(wú)勞力性呼吸困難輔助檢查每次復(fù)診做心電圖和超聲心電圖檢查必要時(shí)血管造影檢查目前四十一頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于三點(diǎn)

冠心病患者隨訪登記表1、患者編號(hào):2、登記時(shí)間:____年_____月_____日3、姓名:年齡:性別:4、冠心病類(lèi)型:1=心絞痛2=經(jīng)皮介入治療3=冠脈旁路移植術(shù)5、首次診斷冠心病的時(shí)間:_____年____月6、經(jīng)皮介入治療時(shí)間:_____年____月0=未支架7、冠脈旁路移植術(shù)時(shí)間:_____年____月0=未搭橋8、危險(xiǎn)因素和疾病伴隨情況

1=高血壓2=血脂異常3=糖尿病4=肥胖

5=早發(fā)心血管家族史6=腎病7=腦卒中目前四十二頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于三點(diǎn)目前四十三頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于三點(diǎn)目前四十四頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于三點(diǎn)目前四十五頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于三點(diǎn)目前四十六頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于三點(diǎn)

患者基本信息檔案號(hào)：患者信息姓名：_______________性別：□男□女年齡：________住院號(hào)________電話：____________________住址：___________________________出生日期：___________________住院時(shí)間：________________________既往病史既往心肌梗死病史：□否□是心肌梗死部位：□前壁□后壁□下壁□側(cè)壁□右室□不詳心肌梗死類(lèi)型：□ST段抬高□非ST段抬高心絞痛：□否□是并發(fā)癥情況糖尿病：□否□是糖尿病病史：年選擇治療方式：□飲食控制□口服降糖藥□注射胰島素高血壓?。骸醴瘛跏遣∈罚耗旮咧Y：□否□是病史：年冠心病家族史：□否□是病史：年既往腦血管病史：□否□是病史：年后遺癥：既往外周血管病史：□否□是病史：年吸