急性肺栓塞的麻醉處理

病例1

女性，58歲，2012年7月25日在腰硬聯(lián)合麻醉下行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。手術(shù)開(kāi)始10min后即出現(xiàn)SPO2下降，吸入高流量面罩氧下，SPO2低于85%，訴胸悶，血壓下降、煩躁，嘔吐，面色發(fā)紫，大汗淋漓，面罩加壓給氧，加快輸液，給麻黃素，效果不佳，…

目前一頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于十二點(diǎn)為什么？查什么？怎么辦？如何鑒別？

目前二頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于十二點(diǎn)診斷術(shù)中肺栓塞緊急氣管插管，保持氣道通暢

維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定分析發(fā)病原因

目前三頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于十二點(diǎn)輔助檢查心電圖超聲心動(dòng)胸片D-二聚體核素肺(通氣灌注)V/Q顯象螺旋CT肺動(dòng)脈造影目前四頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于十二點(diǎn)目前五頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于十二點(diǎn)目前六頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于十二點(diǎn)心電圖改變

突發(fā)右心室負(fù)荷增重，從而出現(xiàn)心電軸右偏，完全（不全）右束支傳導(dǎo)阻滯，“肺型P波”，心肌損傷的表現(xiàn)等。目前七頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于十二點(diǎn)病例超聲心動(dòng)圖示右心明顯擴(kuò)大，肺動(dòng)壓力50mmHg（<正常30mmHg）。目前八頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于十二點(diǎn)目前九頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于十二點(diǎn)目前十頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于十二點(diǎn)病例

D-二聚體12.0ng/ml（正常<0.3ng/ml）目前十一頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于十二點(diǎn)肺動(dòng)脈高壓

引起臨床肺動(dòng)脈壓升高,在解剖學(xué)上有25%-30%的血管床堵塞。既往無(wú)心肺疾病，又有正常壁厚的右室，肺動(dòng)脈平均壓以40mmHg為界線(xiàn)，超出該界線(xiàn)以上的后負(fù)荷可造成右室擴(kuò)大，三尖瓣關(guān)閉不全，急性右心衰竭，心搏出量下降。目前十二頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于十二點(diǎn)D-二聚體（D-dimer）人體一旦出現(xiàn)血栓，纖溶酶原即被激活，血栓的主要成分纖維蛋白即開(kāi)始溶解成多種可溶片段，D-二聚體為其中具有代表性的特異蛋白片段，是已交聯(lián)的纖維蛋白的降解產(chǎn)物，它的生成和增減一方面預(yù)示體內(nèi)有血栓形成，另方面也能為我們提示血栓溶解的進(jìn)程，早期檢測(cè)D-二聚體是栓塞性疾病一個(gè)非?？煽康脑\斷指標(biāo)，其敏感性為92%，特異性為87%。目前十三頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于十二點(diǎn)目前十四頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于十二點(diǎn)鑒別診斷

除去麻醉因素，術(shù)中可以引起猝死的：一、急性心梗1、持續(xù)性胸痛，時(shí)間≥30分鐘2、心電圖ST段升高，Q波從無(wú)到有，從小到大（深），T波演變（由淺倒變深倒）3、心肌酶升高目前十五頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于十二點(diǎn)鑒別診斷

二、電解質(zhì)紊亂術(shù)前有消化道疾患，長(zhǎng)期進(jìn)食受限或禁食、洗腸，水電平衡失調(diào)，術(shù)前即有酸中毒、急慢性腎衰等，術(shù)中有心電圖改變。目前十六頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于十二點(diǎn)對(duì)肺栓塞的認(rèn)識(shí)現(xiàn)狀肺血栓栓塞癥(PTE)是第三位常見(jiàn)心血管疾病,僅次于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病和高血壓。隨著人工關(guān)節(jié)外科的不斷發(fā)展和手術(shù)的日益普及,人工關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期PTE已備受人們關(guān)注。但臨床對(duì)急性PTE的診斷意識(shí)較薄弱,對(duì)規(guī)范化的診治流程不夠熟悉,缺乏急性PTE溶栓治療經(jīng)驗(yàn)?zāi)壳笆唔?yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于十二點(diǎn)靜脈血栓栓塞癥(VTE)包括兩種臨床類(lèi)型,即深靜脈血栓形成(DVT)和PTE,也是VTE在不同部位和不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。高齡患者人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后另一嚴(yán)重的并發(fā)癥就是深靜脈血栓形成,既往文獻(xiàn)報(bào)道深靜脈血栓發(fā)生率較高,全髖置換THA術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率可高達(dá)50%,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生率更高達(dá)40%~80%。深靜脈血栓發(fā)生率與患者易發(fā)因素(靜脈栓塞病史、肥胖、術(shù)后活動(dòng)延遲、女性患者等等),手術(shù)技術(shù)(手術(shù)時(shí)間、軟組織創(chuàng)傷程度),術(shù)后管理方式等等多種因素有關(guān)。目前十八頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于十二點(diǎn)在美國(guó)，每年因靜脈血栓（肺栓塞和深靜脈血栓）住院人數(shù)65萬(wàn)，每年死亡5萬(wàn)，其死亡率占全死亡原因的第三位，僅次于腫瘤和心肌梗死。目前十九頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于十二點(diǎn)在我國(guó)高危PTE危險(xiǎn)分層,并沒(méi)有廣泛應(yīng)用,很多高危患者仍?xún)H給予抗凝治療而未給予及時(shí)溶栓,中等患者的溶栓治療也過(guò)于保守。及時(shí)準(zhǔn)確的診斷對(duì)PTE患者的治療和預(yù)后起著至關(guān)重要的作用,在臨床上需結(jié)合患者的具體情況采取適當(dāng)?shù)臋z查方法,為患者的治療贏得寶貴的時(shí)間目前二十頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于十二點(diǎn)目前認(rèn)為,遺傳傾向、外科手術(shù)、創(chuàng)傷、肥胖、高齡、口服避孕藥、妊娠、脊髓損傷、中心靜脈留置導(dǎo)管為PTE的主要原因。外科手術(shù)中以人工關(guān)節(jié)置換、髖部矯形術(shù)后的PTE發(fā)病率為最高,其主要原因?yàn)?(1)下肢扭動(dòng)和止血帶導(dǎo)致血液停滯。(2)術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間被動(dòng)體位、術(shù)中使用止血帶、過(guò)度旋轉(zhuǎn)和牽拉下肢及骨髓泥聚合產(chǎn)熱使鄰近血管內(nèi)皮損傷。(3)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)病人多屬高齡,因大多合并多器官功能減退或合并器質(zhì)性病變致血液呈高凝狀態(tài)目前二十一頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于十二點(diǎn)PTE患者的臨床表現(xiàn)差別很大,小的栓塞可無(wú)明顯癥狀,巨大栓塞可致猝死。由于PTE發(fā)生率高、危險(xiǎn)性大,因此,骨科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)PTE的預(yù)防和早期診治,熟悉掌握PTE的癥狀、體征及各項(xiàng)輔助檢查項(xiàng)目目前二十二頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于十二點(diǎn)深靜脈血栓形成的三要素

靜脈血液淤滯靜脈壁損傷血液高凝狀態(tài)

目前二十三頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于十二點(diǎn)目前二十四頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于十二點(diǎn)目前二十五頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于十二點(diǎn)肺栓塞發(fā)生的危險(xiǎn)因素心臟病惡性腫瘤肥胖糖尿病高齡下肢靜脈曲張下肢制動(dòng)手術(shù)及外傷妊娠、分娩、避孕藥

目前二十六頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于十二點(diǎn)肺栓塞的臨床表現(xiàn)呼吸困難氣短伴胸痛或胸悶咯血突發(fā)暈厥低氧血癥猝死目前二十七頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于十二點(diǎn)目前二十八頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于十二點(diǎn)目前二十九頁(yè)\總數(shù)三十一頁(yè)\編于十二點(diǎn)治療