加強患者身份識別PDCA聯(lián)合案例(護理部)終結(jié)

患者身份識別持續(xù)改進

護理部2016年10月15日1目前一頁\總數(shù)十九頁\編于四點主要存在問題制度及執(zhí)行評價標準缺相關(guān)制度培訓不到位對患者及家屬的宣教欠腕帶相關(guān)規(guī)定未執(zhí)行

住院病人未佩戴腕帶遷床病人腕帶床號未更改自行脫落（小兒）PDA使用不規(guī)范未配備PDA（ICU、手術(shù)室、新生兒科、中醫(yī)科等）2目前二頁\總數(shù)十九頁\編于四點查找原因

2016年10月14日晚，運用頭腦風暴法，查找原因解決問題的瓶頸。

3目前三頁\總數(shù)十九頁\編于四點第三章患者安全三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則

江蘇省衛(wèi)生廳2013年2月4目前四頁\總數(shù)十九頁\編于四點對患者進行身份識別，是保證患者安全的重要方法和手段，是患者安全十大目標之首患者安全目標5目前五頁\總數(shù)十九頁\編于四點6目前六頁\總數(shù)十九頁\編于四點患者身份識別的準確性，取決于護理人員對制度的理解和嚴格規(guī)范的執(zhí)行?；颊呱矸葑R別規(guī)范：在對患者實施診療護理等活動過程中，護士嚴格執(zhí)行患者身份識別制度，實行雙向核對法、至少使用兩種方式（姓名、年齡）核對；轉(zhuǎn)接患者時至少核對患者姓名、年齡等；為患者佩戴腕帶時，腕帶信息須雙人核對，治療、操作時應(yīng)認真核對患者腕帶信息。7衡量指標

單位時間內(nèi)患者身份識別規(guī)范人數(shù)=單位時間內(nèi)患者身份識別總?cè)藬?shù)×100%目前七頁\總數(shù)十九頁\編于四點2016年1-9月份患者身份識別不規(guī)范人數(shù)

制度及執(zhí)行評價標準缺相關(guān)制度培訓不到位對患者及家屬的宣教欠腕帶相關(guān)規(guī)定未執(zhí)行PDA使用不規(guī)范人數(shù)1月45564042562392月40425542492283月40516045392354月39475346402255月41554253142056月40485139462247月42515740392298月39477046442469月2941445956229次數(shù)3554384724103762060目前八頁\總數(shù)十九頁\編于四點9目前九頁\總數(shù)十九頁\編于四點把握重點目前十頁\總數(shù)十九頁\編于四點設(shè)定目標值20%11目前十一頁\總數(shù)十九頁\編于四點活動計劃表—甘特圖5W1HWhyWhatWhen2016年10月-----2017年1月WhereHowWho

活動過程重點10月11月12月2017年1月地點方法責任分配

2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周

P現(xiàn)狀分析制定計劃病房標準法全體現(xiàn)狀調(diào)查病房甘特圖夏大珍+全員目標擬定設(shè)定目標病房調(diào)查表、直條圖夏大珍+全員原因分析病房條形圖吳銳+全員制定對策病房腦力激蕩魚骨圖夏大珍+全員D改善過程組織實施病房計劃圖夏大珍+全員C效果檢查效果確認病房條形圖、柏拉圖吳銳+全員A擴展鞏固措施病房雷達圖吳銳+全員P(30%)D(40%)C(20%)A(10%)備注：計劃線----

實施線目前十二頁\總數(shù)十九頁\編于四點為什么患者身份識別不規(guī)范?人法料測護士指南PDA配備不全腕帶較硬病人制度未執(zhí)行責任心不強安全意識淡漠宣教不到位依從性差能力不足管理者常態(tài)管理未落實缺少流程制度缺陷科室考核不到位培訓不到位檢查不到位大科督查科室督查聯(lián)合督查重視不夠家屬陪護監(jiān)管不力缺制度執(zhí)行評價標準目前十三頁\總數(shù)十九頁\編于四點制定對策：提高患者身份識別規(guī)范率

whatwhyhowwhowhenwhere主題真因?qū)Σ哓撠熑藢嵤┤掌趯嵤┑攸c提高患者身份識別規(guī)范率

制度及執(zhí)行評價標準、流程缺陷、督查力度不夠修訂制度、制訂制度執(zhí)行質(zhì)量評價標準、完善流程，組織培訓，督促規(guī)范執(zhí)行護理部2016-10-152016-11-30臨床科室查對、交接及身份識別制度執(zhí)行不到位

加強對全院護理人員的培訓，督促規(guī)范執(zhí)行護理部2016-11-012017-01-27臨床科室患者不理解腕帶佩戴的重要性，不能配合加強對患者及家屬的宣教護士長2016-10-152016-12-31臨床科室14目前十四頁\總數(shù)十九頁\編于四點患者身份識別：對策一對策名稱修訂制度、完善流程，科室加強對人員的培訓，督促規(guī)范執(zhí)行具體負責人護理部計劃：1、提交申請上報護理質(zhì)量管理委員會，修訂制度、評價標準，完善識別流程。2、組織培訓學習，使護士掌握患者身份識別制度、流程等相關(guān)內(nèi)容。3、科室護士長指導臨床護士規(guī)范執(zhí)行。4、護理部、大科督查學習效果。5、檢查結(jié)果與績效掛鉤。實施：1、利用一周時間修訂制度、評價標準，完善流程。上報護理質(zhì)量管理委員會審批。2、施行前組織學習，尤其是患者身份識別制度內(nèi)容、流程，確保人人過關(guān)。3、護士長每天進行患者身份識別指導。4、護理部、大科深入臨床進行督促、檢查、指導。5、督查結(jié)果在當月績效中予以體現(xiàn)。對策處置：效果確認：

PDCA15目前十五頁\總數(shù)十九頁\編于四點患者身份識別：對策二對策名稱加強對全院護理人員查對、交接制度的培訓，提高執(zhí)行力具體負責人護理部計劃：1、制定健康教育宣傳欄及視頻。2、做好宣傳，強調(diào)身份識別重要性；規(guī)范護士行為。3、加強對患者腕帶標識佩戴的監(jiān)督，從管理著手，把握3個重點時段。4、完善PDA操作流程并規(guī)范使用。5、督促護士在治療、護理、交接班時按規(guī)范執(zhí)行。實施：1、請內(nèi)、外科一周內(nèi)分別制作健康教育宣傳欄及視頻。分片區(qū)向護理人員強調(diào)身份識別的重要性，轉(zhuǎn)變護士傳統(tǒng)的查對模式。2、從管理著手，把握3個重點時段。入院當天：責任組長評估新入院患者對腕帶的認知情況。入院后第二天：護士長查看腕帶的佩戴情況，并再次宣教。每周1—2次科室質(zhì)控小組對患者腕帶佩戴的依從性，進行專項檢查，確?；颊邩俗R系統(tǒng)良性運轉(zhuǎn)。3、聯(lián)合信息科人員進行現(xiàn)場指導，規(guī)范使用PDA，同時抽查科室護理人員使用情況。4、查看護士交接班過程中，對患者身份識別的核查情況，并在護士長會議上反饋。對策處置：

效果確認：

PDCA16目前十六頁\總數(shù)十九頁\編于四點對策名稱加強對患者及家屬的宣教，取得患者配合具體負責人各科護士計劃：1、利用各種機會向患者及家屬講解身份識別的重要性。2、責任護士每日查看患者腕帶佩戴的情況，了解病人反映。3、護士長、科室質(zhì)控小組加強現(xiàn)場指導、檢查。4、護理部、大科不定期地抽查，掌握身份識別的實施效果。實施：1、患者入院時由當班護士向其解釋腕帶佩戴與身份識別的重要性，并予正確佩戴。第二天由責任護士或責任組長評價宣教是否到位。2、每日交接班查看腕帶佩戴是否合適，內(nèi)容齊全等，鼓勵患者主動參與核對。3、護士至少掌握兩種及以上的核查方式（姓名、年齡）。4、護士長、質(zhì)控小組每周督查。5、護理部、