壓力性損傷的指南解讀演示

（優(yōu)選）壓力性損傷的指南解讀課件目前一頁\總數五十頁\編于十八點壓瘡指南目前二頁\總數五十頁\編于十八點泛太平洋地區(qū)壓力性損傷的防治臨床實踐指南目前三頁\總數五十頁\編于十八點主要內容壓力性損傷的風險評估壓力性損傷的預防壓力性損傷的評估和監(jiān)測壓力性損傷的治療目前四頁\總數五十頁\編于十八點國際NPUAP-EPUAP壓瘡定義2014年國際NPUAP-EPUAP（壓瘡咨詢委員會）

壓瘡定義壓瘡是指皮膚或/和皮下組織的局部損傷，通常位于骨突出部位，由壓力或者壓力聯合剪切力引起的。2007年NPUAP壓瘡定義壓瘡是指皮膚或/和皮下組織由于壓力或復合有剪切力、和或摩擦力而導致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生在身體的骨隆突處。目前五頁\總數五十頁\編于十八點壓力性損傷（PI）的風險評估

一、增加PI發(fā)生風險的相關因素壓力接觸增加組織耐受性減低外因內因與行動（移動）、活動受限或感知有關，如：脊髓損傷、中風、多發(fā)性硬化、外傷、肥胖、糖尿病、認知缺損、藥物的使用、手術等指皮膚及其支撐結構耐受壓力影響的能力，在皮膚表面到骨骼肌之間起到緩沖和轉移壓力負荷的作用剪切力、摩擦力、潮濕目前六頁\總數五十頁\編于十八點PI風險營養(yǎng)人口學特征氧輸送皮膚溫度慢性疾病壓力感知受損剪切力摩擦力組織耐受性內因壓力行動受限活動受限外因潮濕目前七頁\總數五十頁\編于十八點壓力性損傷（PI）的風險評估二、識別發(fā)生PI的高危患者目前八頁\總數五十頁\編于十八點結構化風險評估的總體推薦意見

?1.盡快進行結構化風險評估（不超過入院8小時），以鑒別有壓瘡風險患者。?2.根據患者的病情特點需要盡可能地重復進行風險評估。?3.若患者情況顯著改變，則進行再次評估。?4.每次風險評估都要進行全面的皮膚檢查，以評價完好皮膚是否有變化。?5.記錄下所有的風險評估內容。?6.經確認有發(fā)生壓瘡風險的患者，應對其制定并執(zhí)行以風險為基準的預防計劃。目前九頁\總數五十頁\編于十八點風險因素評估

1.使用結構化方法進行風險評估，要包括對活動/移動能力及皮膚狀況的評估。?1.1.考慮到臥床和或坐輪椅的患者存在發(fā)生壓瘡的風險。?1.2考慮到移動能力受限對壓瘡風險的影響臥床或坐輪椅通常被描述為活動能力受限。個體移動頻率的減少或移動能力的下降通常被描述為移動受限。目前十頁\總數五十頁\編于十八點1.3.對臥床和或坐輪椅者進行完整而全面的風險評估，以指導預防措施的執(zhí)行。?移動和活動受限可被視作壓瘡出現的必要條件。若無上述情況，其他的風險因素一個不會導致壓瘡。?1.4考慮到有Ⅰ期壓瘡的患者存在壓瘡進展的風險，或有出現新發(fā)Ⅱ期以及更嚴重壓瘡的風險。?1.5考慮到已有壓瘡的患者（任何分期）存在再發(fā)生壓瘡的風險。?1.6考慮到皮膚有壓瘡風險方面的綜合狀況。目前十一頁\總數五十頁\編于十八點2.考慮到如下因素對壓瘡形成風險的影響：?灌注及氧合。?較差的營養(yǎng)狀態(tài)?皮膚潮濕度增加3.考慮到如下因素對壓瘡形成風險的潛在影響：?體溫升高?年齡增長?感官認知?血液學指標?總體健康狀態(tài)目前十二頁\總數五十頁\編于十八點壓力性損傷（PI）的風險評估內容評估內容應包含臨床病史PI風險評估量表皮膚評估移動度和活動度的評估營養(yǎng)評估失禁評估認知評估外在風險因素的評估CBR目前十三頁\總數五十頁\編于十八點壓力性損傷（PI）的風險評估工具

風險因素評估表Braden量表Waterlow評估表Norton評估表有效的、可信的，可用于成人PI風險評估目前十四頁\總數五十頁\編于十八點Braden評分量表目前十五頁\總數五十頁\編于十八點目前十六頁\總數五十頁\編于十八點目前十七頁\總數五十頁\編于十八點皮膚及組織評估建議1.對于存在壓瘡風險的患者，進行全面的皮膚評估。?入院后8小時內盡快評估（或在社區(qū)診所首診是評估）?作為每次風險評估的組成部分，?根據臨床結構和患者風險程度，持續(xù)進行評估，?患者出院前評估。（證據強度=C）1.1.當全身狀況惡化時，應提高皮膚評估的頻次。（證據強度=C）進行從頭到腳的評估，特別關注骨隆處的皮膚，包括骶部，坐骨結節(jié)，大轉子和足跟。每次給患者體位變幻時都是進行簡要皮膚評估的機會。目前十八頁\總數五十頁\編于十八點2.經確認有壓瘡風險的患者，檢查其皮膚有無紅斑。（證據強度=C）警告：擺放患者體位是要盡可能避免使紅斑區(qū)域受壓。2.1鑒別出紅斑區(qū)原因與范圍。（證據強度=C）鑒別出皮膚發(fā)紅區(qū)域是否指壓不變白。2.2使用指壓法或透明壓板法，來評估皮膚是否可變白。目前十九頁\總數五十頁\編于十八點3.每次皮膚評估時要納入如下要素。皮溫水腫受檢組織相對于周圍組織硬度的改變。3.1對膚色較深的患者進行皮膚評估時，要優(yōu)先評估皮溫、水腫、受檢組織相對于周圍組織硬度的改變。由于并非總能在顏色較深的皮膚上發(fā)現紅斑，所以對膚色較深者來說，局限熱感，水腫，受檢組織相對周圍組織硬度的改變是早期壓瘡所致的重要指標。3.2每次皮膚評估時都進行局部疼痛的評估。目前二十頁\總數五十頁\編于十八點4.對醫(yī)療器械下方和周圍受壓皮膚進行檢查至少每天二次，查看周圍組織有無壓力相關的損傷。4.1對易發(fā)生體液移動和或表現出局部/全身水腫的患者，在皮膚-器械接觸區(qū)域進行更為頻繁的皮膚評估（每天二次以上）。體液容量狀況的變化，或低蛋白血癥，可導致局部或全水腫，導致原本貼合良好的醫(yī)療器械對皮膚施加壓力，導致壓瘡形成。目前二十一頁\總數五十頁\編于十八點壓力性損傷（PI）的風險評估

皮膚評估入院時觀察所有患者的皮膚，并在每次變換體位時觀察PI的各項指征紅斑褪色反應局部發(fā)熱水腫硬結皮膚破損目前二十二頁\總數五十頁\編于十八點壓力性損傷（PI）的風險評估營養(yǎng)篩查及評估使用可靠的并適合臨床機構的營養(yǎng)篩查和評估工作進行營養(yǎng)篩查和評估目前二十三頁\總數五十頁\編于十八點營養(yǎng)篩查及評估向營養(yǎng)專家咨詢患者的營養(yǎng)篩查和營養(yǎng)評估意見向營養(yǎng)專家咨詢如何選擇合適的營養(yǎng)篩查和評估工具目前二十四頁\總數五十頁\編于十八點營養(yǎng)篩查及評估

評估內容體重、身高、體質指數無明顯原因的體重增加或減低食物攝入情況牙齒和口腔情況有無吞咽困難藥物/營養(yǎng)的相互作用獲得及準備食物的能力文化的影響目前二十五頁\總數五十頁\編于十八點營養(yǎng)篩查及評估營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風險患者進行生化檢查電解質、肌酐、尿素白蛋白、C反應蛋白、總蛋白、轉鐵蛋白膽固醇血紅蛋白維生素B12鐵、葉酸目前二十六頁\總數五十頁\編于十八點壓力性損傷（PI）的風險評估社會心理評估收集患者的社會心理病史資料，判斷影響PI防治的因素精神狀態(tài)、心理學癥狀（有無抑郁）患者喜好、生活質量社會支持、經濟支持和教育需求文化和種族目前二十七頁\總數五十頁\編于十八點壓力性損傷（PI）的風險評估

對患者進行有效PI防治的教育目前二十八頁\總數五十頁\編于十八點壓力性損傷（PI）的預防

二、皮膚保護執(zhí)行預防措施保護患者的皮膚合適的體位及搬運提供轉運的設備，幫助減少轉運中的剪切力及摩擦力不用力按摩患者的皮膚管理失禁避免皮膚過度潮濕使用水潤性皮膚保護劑目前二十九頁\總數五十頁\編于十八點預防性皮膚護理推薦意見1.擺放患者體位時，盡量避免使紅斑區(qū)域受壓。紅斑區(qū)表明身體尚未從既往受壓中恢復，需要避免進一步反復受壓。2.保持皮膚清潔干燥。2.1使用PH值平衡的皮膚清潔劑。3.不可按摩或用力擦洗有壓瘡風險的皮膚。4.制定個性化失禁管理計劃。4.1失禁患者排便后及時清洗皮膚。目前三十頁\總數五十頁\編于十八點5.使用皮膚屏障保護產品，避免皮膚暴露于過度潮濕環(huán)境中，從而降低壓瘡損傷風險。潮濕所致皮損并非壓瘡，但潮濕所致皮損的存在可增加壓瘡風險。6.考慮使用潤膚劑來保護干燥皮膚，以降低皮損風險。6.1勿使用二甲基亞砜軟膏來預防壓瘡。目前三十一頁\總數五十頁\編于十八點壓力性損傷（PI）的預防三、營養(yǎng)支持對PI高危患者。除提供常規(guī)飲食外，還要提供高蛋白的口服營養(yǎng)制劑目前三十二頁\總數五十頁\編于十八點壓力性損傷（PI）的預防

四、支撐面高危患者的病床和推車上放置高規(guī)格的持續(xù)性減壓泡沫床墊羊皮制品只能作為輔助工具。目前三十三頁\總數五十頁\編于十八點壓力性損傷（PI）的預防

目前三十四頁\總數五十頁\編于十八點壓力性損傷（PI）的預防×目前三十五頁\總數五十頁\編于十八點壓力性損傷（PI）的預防目前三十六頁\總數五十頁\編于十八點壓力性損傷（PI）的預防

目前三十七頁\總數五十頁\編于十八點壓力性損傷（PI）的預防在PI患者的手術臺上放置高規(guī)格的被動（持續(xù)低壓）泡沫床墊或者主動（交替壓力）床墊手術中患者的體位應為足跟抬高、膝部屈曲、使腿部重量沿著小腿分散，以減少PI的風險目前三十八頁\總數五十頁\編于十八點壓力性損傷（PI）的預防手術過程中PI的風險因素手術時間的長短手術中低血壓發(fā)生的增加手術中體溫的降低手術后24小時內活動量降低目前三十九頁\總數五十頁\編于十八點壓力性損傷（PI）的預防

目前四十頁\總數五十頁\編于十八點壓瘡預防的新興療法微環(huán)境的控制1.選擇支撐時，考慮是否有附加特征的需求，如控制溫濕度的能力。1.1.選擇支撐面覆蓋物時，考慮是否需要溫濕度控制。任何與皮膚接觸的表面都有可能影響微環(huán)境?？傮w效應取決于支撐面的性質及覆蓋物的類型。2.不要將熱裝置（如熱水瓶、熱墊、電熱毯）直接放在皮膚表面上或壓瘡上。目前四十一頁\總數五十頁\編于十八點壓瘡預防的新興療法預防性敷料1.考慮在經常受到摩擦力與剪切力影響的骨隆突處（如足跟、骶尾部）使用聚氨酯泡沫敷料預防壓瘡。2.選擇預防性敷料時要考慮：敷料控制微環(huán)境的能力敷料貼敷及去除的容易程度敷料可定期反復打開，以評估檢查皮膚的特性敷料形態(tài)需要符合貼敷的解剖部位合適的敷料尺寸。各種預防性敷料性質各異；要選擇適合于患者個體及臨床應用的敷料。目前四十二頁\總數五十頁\編于十八點壓瘡預防的新興療法紡織面料1.考慮使用絲質面料而非棉質或棉類混紡面料來降低剪切力與摩擦力。2.使用肌電刺激來預防壓瘡對于脊髓受損患者，考慮在有壓瘡形成風險的解剖部位使用電刺激。新證據表明，電刺激（ES）可誘發(fā)間歇性強制肌肉收縮，并降低身體風險部位出現壓瘡的危險，脊髓受損（SCI）的患者尤為如此。目前四十三頁\總數五十頁\編于十八點評估和監(jiān)測PI使用經過驗證的PI愈合量表進行評估和監(jiān)測---C目前四十四頁\總數五十頁\編于十八點PI的治療措施

選擇傷口敷料的依據---CBR全面持續(xù)的臨床評估管理好疼痛、滲液、氣味和感染傷口的大小和部位費用和可獲得性患者的喜好目前四十五頁\總數五十頁\編于十八點PI的治療措施

能量攝入1、根據基礎醫(yī)學狀況和活動能力提供個體化能量攝入。2、經評估有營養(yǎng)不良風險且有壓瘡風險的成人，提供30至35Kcal/KG體重的熱量。3、經評估有營養(yǎng)不良風險且存在壓瘡成人，提供30至35Kcal/KG體重的熱量。4、根據體重變化或肥胖水平調整熱量攝取水平。體重偏輕或有顯著的非意愿性體重降低的成年患者可能需要額外熱量攝入。目前四十六頁\總數五十頁