診斷和鑒別診斷

診斷和鑒別診斷第1頁/共117頁DSM診斷的價(jià)值準(zhǔn)確的定義和可靠的術(shù)語促進(jìn)臨床醫(yī)生、管理者、律師、病人和家庭間的交流；

描述精神癥狀時(shí)提供便捷的速記方；以DSM為診斷系統(tǒng)為閱讀精神病學(xué)治療、診斷等相關(guān)文獻(xiàn)提供捷徑；

雜志文章，操作指南，教科書在過去的33年間對(duì)精神障礙的定義采用了DSM體系的描述；促進(jìn)支付系統(tǒng)與診斷編碼的匹配。第2頁/共117頁DSM診斷系統(tǒng)的局限性大多數(shù)治療決斷都針對(duì)癥狀而無視診斷（如精神?。?；診斷異質(zhì)性限制了診斷本身的預(yù)測(cè)能力；診斷本身并不是病因?qū)W和病理生理學(xué)的信息化；高概率的NOS（？）限制了在交流和閱讀文獻(xiàn)時(shí)的臨床實(shí)用性。第3頁/共117頁為什么DSM-5是必要的DSM系列間隔時(shí)間太長(zhǎng)

DSM4診斷標(biāo)準(zhǔn)反應(yīng)了大約1993年左右的研究情況（20年間隔）

描述性文本（DSM4的補(bǔ)充解釋？）反應(yīng)了1999年左右的研究情況（14年間隔）需要與ICD-11相協(xié)調(diào)（2018年出版）DSM5可能會(huì)找到明顯的缺點(diǎn)以及根據(jù)最近的研究發(fā)現(xiàn)更新定義。第4頁/共117頁DSM5目標(biāo)使DSM5更加重視“病因?qū)W”以及其潛在的與神經(jīng)病學(xué)和基因的聯(lián)系。

最初的愿望是建立一個(gè)由描述方法轉(zhuǎn)換而來的模型。（？）使DSM5更多維度；促進(jìn)早期甄別和預(yù)防。第5頁/共117頁DSM5更加符合“病因?qū)W”和/或基于客觀檢測(cè)？簡(jiǎn)單的說：不是基因?qū)W，神經(jīng)影像學(xué)，生物標(biāo)記等不包括在DSM5/ICD-11疾病的定義中

例外：睡眠障礙中的多導(dǎo)睡眠檢測(cè)和發(fā)作性睡病中的下視丘泌素問題是在個(gè)體化水平缺乏特異性診斷方法。

由于組內(nèi)異質(zhì)性導(dǎo)致研究能夠鑒別組間差異而不是個(gè)體間差異（例如一些未干預(yù)的人群在試驗(yàn)中會(huì)得到比干預(yù)人群更高的異常的值）第6頁/共117頁DSM5“亞組”-1DSM5神經(jīng)發(fā)育障礙

包括智能障礙，總體發(fā)育遲緩，孤獨(dú)譜系障礙，學(xué)習(xí)障礙，交流障礙（包括社交交流障礙），ADHD，運(yùn)動(dòng)障礙（抽動(dòng)癥，刻板運(yùn)動(dòng)，協(xié)調(diào)動(dòng)作）精神譜系障礙和其他精神障礙

包括精神分裂癥，分裂樣人格障礙，分裂樣情感障礙，急性短暫性精神障礙，妄想障礙，物質(zhì)所致精神障礙，其他精神障礙所致精神病，與其他精神疾病相關(guān)緊張癥，其他精神障礙所致緊張癥。DSM4兒童期障礙

智力障礙，學(xué)習(xí)障礙，交流障礙，廣泛性發(fā)育障礙，抽動(dòng)癥，部分破壞性行為

精神分裂癥和其他精神障礙

分裂樣人格障礙

第7頁/共117頁DSM5雙相和相關(guān)障礙包括雙相I型，雙相II型，循環(huán)型，物質(zhì)所致雙相，其他精神障礙所致雙相抑郁障礙包括重癥抑郁，慢性持續(xù)性抑郁障礙，破壞性情緒失調(diào)障礙（DMDD），經(jīng)前期情緒失調(diào)障礙（PMDD），物資所致，其他精神障礙所致DSM5“亞組”-2DSM4情緒障礙第8頁/共117頁DSM5焦慮障礙包括分離焦慮，選擇性緘默癥，社交焦慮，特殊恐懼癥，驚恐障礙，廣場(chǎng)恐懼癥，廣泛性焦慮障礙，物質(zhì)所致焦慮障礙，其他精神障礙所致焦慮障礙。強(qiáng)迫癥和相關(guān)障礙包括強(qiáng)迫癥，軀體變形癥，囤積癥，拔毛癖，摳皮癥，物質(zhì)所致，其他精神障礙所致創(chuàng)傷和壓力相關(guān)障礙包括PTSD，急性應(yīng)激障礙，反應(yīng)性依戀障礙，去抑制型社會(huì)參與障礙，適應(yīng)障礙DSM5“亞組”-3DSM4焦慮障礙兒童期分離焦慮兒童期反應(yīng)性依戀障礙沖動(dòng)控制性拔毛癖適應(yīng)障礙第9頁/共117頁DSM5分離障礙包括人格解體/非真實(shí)感，分離性遺忘，多重人格軀體化障礙包括軀體化障礙，疾病焦慮，轉(zhuǎn)換障礙，人為疾患，PFAMC喂養(yǎng)和進(jìn)食障礙包括神經(jīng)性厭食，暴食癥，過胖暴食癥，拒絕/抵抗進(jìn)食，異食癖，反芻癥排泄性疾病包括遺尿癥，大便失禁DSM5“亞組”-4DSM4分離障礙軀體化障礙人為疾患喂養(yǎng)障礙進(jìn)食障礙排泄障礙過去特指童年期第10頁/共117頁DSM5睡眠/覺醒障礙包括ICSD中的數(shù)種新障礙，包括快動(dòng)眼期睡眠行為，不寧腿綜合征性功能紊亂包括男性性欲減退，勃起障礙，早泄，延遲射精，女性性興奮障礙，女性高潮障礙，杰尼托骨盆疼痛/滲透障礙性別焦慮DSM5“亞組”-5DSM4睡眠障礙性功能紊亂（包含在性功能障礙）性別鑒定障礙（包含在性功能障礙）第11頁/共117頁DSM5破壞、沖動(dòng)控制和品行障礙包括ODD，品行障礙、反社會(huì)人格障礙，縱火狂，盜竊癖，間歇性狂暴癥物質(zhì)濫用和成癮障礙包括物質(zhì)濫用，物質(zhì)所致中毒，戒斷癥狀，賭博障礙DSM5“亞組”-6DSM4破壞性行為ODD,品行（童年期）沖動(dòng)控制障礙縱火狂，盜竊癖，間歇性狂暴癥反社會(huì)性人格障礙人格障礙物質(zhì)相關(guān)障礙沖動(dòng)控制障礙中的PG第12頁/共117頁DSM5神經(jīng)認(rèn)知障礙包括譫妄，嚴(yán)重神經(jīng)認(rèn)知障礙，輕微神經(jīng)認(rèn)知障礙人格障礙性欲倒錯(cuò)DSM5“亞組”-7DSM4譫妄，癡呆，遺忘和其他認(rèn)知障礙人格障礙性欲倒錯(cuò)（包含在性功能障礙）第13頁/共117頁DSM5和維度“我們認(rèn)為，DSM5和DSM4的區(qū)別之一在于DSM5更好的運(yùn)用了多維度測(cè)定，雖然這并不是他們最主要的區(qū)別”----Regieretal.,AmJPsychiatry166:6,June2009第14頁/共117頁維度和分類雖然大部分病人數(shù)據(jù)是多維度的（例如血壓，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，抑郁嚴(yán)重程度），所有醫(yī)學(xué)中的分類系統(tǒng)都屬于對(duì)醫(yī)療決策的本質(zhì)的反應(yīng)（如高血壓，重度抑郁）。維度觀念最有用的地方在于

記錄臨界癥狀

指出和監(jiān)控疾病嚴(yán)重程度

交流癥狀的多維度表現(xiàn)第15頁/共117頁DSM5在維度方面的改變-1將輕重分類合并為伴有嚴(yán)重程度維度的單一分類孤獨(dú)癥（嚴(yán)重程度較重）和Asperger’s（嚴(yán)重程度較輕）都?xì)w入孤獨(dú)譜系障礙物質(zhì)依賴（嚴(yán)重程度較重）和物質(zhì)濫用（嚴(yán)重程度較輕）都?xì)w入物質(zhì)使用障礙第16頁/共117頁在多維度基礎(chǔ)上重新定義神經(jīng)認(rèn)知障礙嚴(yán)重神經(jīng)認(rèn)知障礙：顯著的認(rèn)知減退，并干擾了獨(dú)立完成日?；顒?dòng)的能力輕微神經(jīng)認(rèn)知障礙：認(rèn)知輕度減退，不干擾獨(dú)自完成日?；顒?dòng)的能力，但需要付出更多努力，補(bǔ)償機(jī)制，或者適應(yīng)能力DSM5在維度方面的改變-2第17頁/共117頁原本計(jì)劃在人格障礙分類中做一些大的調(diào)整，將人格障礙分為5個(gè)部分：消極影響，脫離，對(duì)抗，脫抑制，精神質(zhì)最終我們沒有采用這個(gè)方案是因?yàn)榫C合考慮到其復(fù)雜性、有效性、可靠性和臨床實(shí)用性放在第三部分（新的測(cè)量方法和模型）DSM5在維度方面的改變-3第18頁/共117頁原本打算將跨領(lǐng)域癥狀測(cè)定（一種功能障礙量表，能夠測(cè)定150+種疾病的嚴(yán)重程度）歸入DSM5有三個(gè)例外（智能損害、孤獨(dú)譜系障礙和精神障礙的嚴(yán)重程度）都?xì)w入了第三部分

在已刊印的DSM5版本里只提到了以上3種；其余的補(bǔ)充部分可以免費(fèi)在網(wǎng)上查到（/dsm5）DSM5在維度方面的改變-4第19頁/共117頁第三部分維度量表-1DSM5Level1跨領(lǐng)域癥狀測(cè)定23個(gè)問題對(duì)13種精神障礙進(jìn)行評(píng)估，包括抑郁、憤怒、恐懼、焦慮、軀體癥狀、自殺想法、精神障礙、睡眠問題、記憶、刻板思維和行為、分離、個(gè)人功能和物質(zhì)使用精神分裂癥和其他精神障礙臨床相關(guān)嚴(yán)重量表將幻覺、妄想、亂語、精神行為異常、陰性癥狀、認(rèn)知功能受損、抑郁和恐懼進(jìn)行嚴(yán)重程度排序，量表的每一項(xiàng)評(píng)分重0=無癥狀到4=有癥狀或嚴(yán)重第20頁/共117頁WHO殘疾評(píng)估量表-36項(xiàng)測(cè)定-僅有自評(píng)版被納入DSM5僅為一般醫(yī)學(xué)情況設(shè)計(jì)，并非特地為了評(píng)估精神疾病情況而設(shè)計(jì)第三部分維度量表-2第21頁/共117頁DSM5在診斷/預(yù)防中的改變-1通過危險(xiǎn)因素建立早期預(yù)防干的醫(yī)學(xué)預(yù)模式來預(yù)防尚未發(fā)生的疾?。ɡ缤ㄟ^探測(cè)和治療高血壓來治療心臟病）DSM5建議將衰退的精神病性癥狀（以前的精神病風(fēng)險(xiǎn)綜合征），輕度認(rèn)知功能損害作為癡呆的風(fēng)險(xiǎn)因素，混合發(fā)作的焦慮抑郁情緒作為完全情緒和焦慮障礙的危險(xiǎn)因素。第22頁/共117頁衰退的精神病性癥狀“經(jīng)過驗(yàn)證的處于衰退狀態(tài)的”妄想、幻覺、亂語，但是足夠引起臨床警覺最近一月內(nèi)至少一周發(fā)作一次必須是在過去一年出現(xiàn)或加重本人出現(xiàn)殘疾和困擾不能被其他精神疾病解釋達(dá)不到精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)第23頁/共117頁問題：大部分伴有這種“危險(xiǎn)因素”的患者未發(fā)展成疾病大部分這種“危險(xiǎn)因素”很難將之與正常變化相鑒別目前沒有有效的干預(yù)措施消除疾病標(biāo)簽帶來的不可避免的病恥感DSM5中輕度神經(jīng)認(rèn)知損害；第三部分中衰退的精神病性癥狀和混合發(fā)作的焦慮抑郁障礙沒有歸入DSM5DSM5在診斷/預(yù)防中的改變-2第24頁/共117頁需要未另說明的分類方法為了覆蓋眾多不適合精準(zhǔn)的DSM5診斷界限的表現(xiàn)為了覆蓋臨床醫(yī)生沒有足夠信息來作出DSM5診斷的情況（例如在急診室）為了覆蓋臨床醫(yī)生不確定這些精神病性癥狀是否是由物質(zhì)或藥物使用所導(dǎo)致的情況第25頁/共117頁未另說明的分類方法的問題DSM5最基本的目標(biāo)是促進(jìn)交流溝通未另說明的分類方法提出有些臨床表現(xiàn)由特殊癥狀支配（例如，未另說明的精神障礙，未另說明的抑郁障礙）但是提供不了其他的診斷信息可能阻礙診斷的臨床實(shí)用性：許多沒有達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨床表現(xiàn)可能會(huì)使用與達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)者相同的治療方案第26頁/共117頁在DSM5中未另說明的分類方法分為兩種Otherspecified______disorderUnspecified______disorder第27頁/共117頁Otherspecified_____disorder-1

臨床醫(yī)生認(rèn)為這些臨床表現(xiàn)很典型但不能達(dá)到診斷疾病的標(biāo)準(zhǔn)，或者這些表現(xiàn)沒有納入DSM5臨床醫(yī)生寫出了沒有達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)的原因，例如，“其他類型雙相障礙，短暫躁狂發(fā)作”，“其他類型喂養(yǎng)和進(jìn)食障礙，夜食癥”第28頁/共117頁其他的分類方法提供了一個(gè)編號(hào)列表“被分類到”其他種類“的臨床表現(xiàn)的案例被歸入到以下：”如果沒有符合上訴案例的臨床醫(yī)生也可以記錄下原因問題：根據(jù)法醫(yī)學(xué)的提示提供幾乎合理的分類方法來對(duì)DSM5以外的情況進(jìn)行分類（例如，APS被列入案例）Otherspecified_____disorder-2

第29頁/共117頁DSM5發(fā)展途徑-1歸入診斷組里的障礙是基于相同的病因/風(fēng)險(xiǎn)/疾病因素而不是診斷的年齡過去的兒童的疾病被重新歸入到相關(guān)部分：例如，選擇性緘默癥放在了焦慮障礙，反應(yīng)附著障礙放在了創(chuàng)傷和壓力相關(guān)障礙，對(duì)立違抗性障礙放在了破壞性，沖動(dòng)控制和平行障礙組在一個(gè)組內(nèi)，這些障礙通過其在生命周期內(nèi)的發(fā)展過程進(jìn)行排序，例如，焦慮障礙始于分離焦慮障礙，選擇性緘默，特殊恐懼癥，社交焦慮障礙，驚恐障礙，廣場(chǎng)恐懼癥，廣泛性焦慮障礙第30頁/共117頁疾病的定義假如被應(yīng)用在整個(gè)生命周期在某些領(lǐng)域，診斷標(biāo)準(zhǔn)的不斷完善為其在兒童的合理應(yīng)用做好了準(zhǔn)備對(duì)于所有疾病而言，DSM5包括了“發(fā)展和進(jìn)程”的部分，這一部分描述了疾病癥狀在兒童會(huì)有怎樣不同的表現(xiàn)：

精神分裂癥：“在兒童期，幻覺和妄想可能不如成人那樣具體，而且視幻覺更常見，這應(yīng)該與正常的幻想游戲相區(qū)別”DSM5發(fā)展途徑-2第31頁/共117頁完善發(fā)展-1縮短病程要求循環(huán)型情感障礙：在兒童和青少年中僅需1年的病程（成人需要2年）多變的癥狀表現(xiàn)重癥抑郁發(fā)作：在兒童和青少年中易怒情緒可以替代抑郁情緒社交焦慮障礙：在兒童期，恐懼和焦慮可以表現(xiàn)為哭泣，發(fā)脾氣，僵化，執(zhí)著、退縮，或者早社交場(chǎng)合失語第32頁/共117頁降低癥狀閾值廣泛焦慮障礙：在兒童中僅需滿足“C”組癥狀中的一項(xiàng)（例如，坐立不安，精力下降，注意力下降等），在青少年和成人需要滿足其中3項(xiàng)補(bǔ)充診斷標(biāo)準(zhǔn)的要求強(qiáng)迫癥：提出要求滿足“行為是為了預(yù)防焦慮”：“兒童可能不知道他們的這些行為與其真是想法的關(guān)聯(lián)”完善發(fā)展-2第33頁/共117頁6歲以下兒童PTSD的特殊診斷標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)A（創(chuàng)傷暴露）和標(biāo)準(zhǔn)B（至少一種闖入性癥狀）同樣要求滿足標(biāo)準(zhǔn)C結(jié)合了回避癥狀（至少符合成人PTSD中的一項(xiàng)）和認(rèn)知/情緒的消極改變（至少符合成人PTSD中的兩項(xiàng)），但這里只需要滿足其中之一標(biāo)準(zhǔn)E（警覺和反應(yīng)癥狀）同樣要求滿足第34頁/共117頁精神分裂癥改變-1診斷精神分裂癥需要滿足5項(xiàng)癥狀標(biāo)準(zhǔn)中的2項(xiàng)：妄想，幻覺，亂語，怪異或緊張行為，或陰性癥狀，其中必須滿足幻覺、妄想、亂語中的一項(xiàng)允許離奇妄想獨(dú)立存在或某種幻聽（如實(shí)時(shí)評(píng)述）的例外已經(jīng)被取消第35頁/共117頁亞型，有些可追溯至19世紀(jì)未20世紀(jì)初，已經(jīng)被取消偏執(zhí)型精神分裂癥緊張性精神分裂癥錯(cuò)亂性精神分裂癥未分化型精神分裂癥殘余型精神分裂癥沒有明確的“類型”；患者的類型常隨時(shí)間改變緊張性精神病可作為指定語精神分裂癥改變-2第36頁/共117頁精神分裂癥癥狀嚴(yán)重程度簡(jiǎn)介嚴(yán)重程度通過定量的評(píng)估或精神障礙的基礎(chǔ)癥狀進(jìn)行排列（例如，幻覺，妄想，亂語，精神行為異常和陰性癥狀）根據(jù)從0（無癥狀）到4（有癥狀并且較嚴(yán)重）的5分制量表對(duì)目前嚴(yán)重程度進(jìn)行排列每種精神障礙（包括物質(zhì)所致精神障礙和其他原因所致精神障礙）都包括這些指示語第37頁/共117頁雙相和相關(guān)障礙躁狂和輕躁狂的診斷標(biāo)準(zhǔn)A作出了改變以降低假陽性將要求情緒不穩(wěn)（欣快感，情感高漲或易怒情緒）和活動(dòng)增多/精力旺盛同時(shí)存在（DSM4僅要求滿足情緒不穩(wěn)）情緒不穩(wěn)必須在一天的大多數(shù)時(shí)間存在，在4天周期內(nèi)（輕躁狂）或7天周期內(nèi)（躁狂）幾乎每一天都必須存在（DSM4要求異常期至少持續(xù)一周）第38頁/共117頁取消了混合發(fā)作的雙相I型障礙DSM4：雙相I型障礙的兩種發(fā)作類型：躁狂發(fā)作或混合發(fā)作（因此被視為是躁狂發(fā)作的多變性）DSM4里混合發(fā)作要求在最近的一周里幾乎每天都同時(shí)滿足躁狂發(fā)作和重癥抑郁發(fā)作的所有診斷標(biāo)準(zhǔn)雖然混合相很常見，但很少有完全符合診斷標(biāo)準(zhǔn)幾乎每天都持續(xù)的情況第39頁/共117頁“混合特征”指示語-1DSM5通過對(duì)“相反”相癥狀要求減少來拓寬其概念同時(shí)應(yīng)用于躁狂發(fā)作和重癥抑郁發(fā)作排除了對(duì)立相癥狀重疊的癥狀（例如，重癥抑郁發(fā)作癥狀中精神運(yùn)動(dòng)易激惹不算在躁狂發(fā)作的混合特征中；躁狂的注意力不集中不算在重癥抑郁發(fā)作的混合特征中）第40頁/共117頁在躁狂或輕躁狂發(fā)作中的應(yīng)用：3+抑郁癥狀（抑郁情緒，興趣減退，精神運(yùn)動(dòng)遲緩，疲乏，無價(jià)值感，自殺想法）占據(jù)一天大部分時(shí)間在重癥抑郁發(fā)作中的應(yīng)用：3+躁狂癥狀（情緒高漲，自我評(píng)價(jià)高，話多，思維奔逸，精力旺盛或活動(dòng)增多，參與使人愉悅的活動(dòng)，睡眠需求減少）占據(jù)一天大部分時(shí)間如果同時(shí)滿足所有診斷標(biāo)準(zhǔn)：具有混合特征的躁狂/輕躁狂發(fā)作“混合特征”指示語-2第41頁/共117頁關(guān)于混合特征越來越多的包容性診斷已經(jīng)逐步完善來指出這些重要的臨床現(xiàn)象混合特征的躁狂發(fā)作：鋰制劑療效較差混合特征的重癥抑郁發(fā)作：抗抑郁治療效果不穩(wěn)定增加發(fā)展成雙相的風(fēng)險(xiǎn)“混合特征”指示語-3第42頁/共117頁破壞性心境失調(diào)障礙（DMDD）-1為易怒情緒的兒童提供診斷標(biāo)準(zhǔn)，這些兒童常常在憤怒情緒基礎(chǔ)上頻繁的脾氣爆發(fā)由于易怒性和情緒反應(yīng)，常常被誤診為青少年雙相障礙并予以不合理的治療雖然95%的兒童也符合對(duì)立違抗性障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，不給予共患病的診斷第43頁/共117頁并非普通的“發(fā)脾氣”脾氣的爆發(fā)必須與其發(fā)水平不匹配每周至少發(fā)生3次（平均）發(fā)作期間的情緒呈持續(xù)的易怒或憤怒狀態(tài)，每天大部分時(shí)間都是如此持續(xù)至少12個(gè)月；不能有超過3個(gè)月的時(shí)期不包含或沒有癥狀在3種情景中（學(xué)校，家庭，和同伴在一起）至少有2種情景都存在上訴情況，且在至少一種情況中表現(xiàn)的非常嚴(yán)重破壞性心境失調(diào)障礙（DMDD）-2第44頁/共117頁贊成：滿足了需要治療兒童的臨床需求；如果僅按照DSM4的診斷標(biāo)準(zhǔn)則應(yīng)該被分類到對(duì)立違抗性障礙；這種情況并沒有達(dá)到那樣的嚴(yán)重程度提供了可以替代青少年雙相的選擇缺點(diǎn)：以其他可能替代了一種鼓勵(lì)使用抗精神病藥物的分類方法（“情緒失調(diào)”）有限的實(shí)證支持，所有的證據(jù)都來自一家研究中心破壞性心境失調(diào)障礙（DMDD）的爭(zhēng)議第45頁/共117頁經(jīng)前期情緒障礙（PMDD）-1從附屬診斷中“提拔”出來，這一診斷自DSM-III-R（1987）就被列為附屬診斷月經(jīng)前一周表現(xiàn)為典型的情緒不穩(wěn)，易怒或憤怒或與人發(fā)生沖突，焦慮或抑郁情緒，月經(jīng)來潮后上述癥狀加重，月經(jīng)后一周這些癥狀得以改善或消失額外癥狀（如倦怠，睡眠、食欲改變）總共有5項(xiàng)近年來必須大部分月經(jīng)周期都有此癥狀第46頁/共117頁不單純使現(xiàn)有疾病惡化必須具有臨床意義或痛苦體驗(yàn)必須通對(duì)過未來兩個(gè)周期進(jìn)行評(píng)估來確診DSM-III-R和DSM-IV中最具爭(zhēng)議的診斷識(shí)別和治療的好處vs.被污蔑的女性在DSM5中爭(zhēng)議不大；或許這得益于FDA的治療許可經(jīng)前期情緒障礙（PMDD）-2第47頁/共117頁持續(xù)抑郁障礙-1包括DSM4中惡劣心境障礙和DSM4的重癥抑郁障礙。慢性（例如，病程超過2年）和所有的“雙重抑郁癥”反饋了證據(jù)，即慢性抑郁障礙（病程超過2年）比起其嚴(yán)重性，更重要的是提供了預(yù)測(cè)預(yù)后的因素第48頁/共117頁重癥抑郁發(fā)作和DSM4中惡劣心境（發(fā)病的頭2年內(nèi)）的關(guān)系在指導(dǎo)語中提出：?jiǎn)渭儛毫有木尘C合征（在起病前2年內(nèi)沒有發(fā)生重癥抑郁發(fā)作）持續(xù)的重癥抑郁發(fā)作（重癥抑郁發(fā)作占了2年內(nèi)全部時(shí)間）間歇發(fā)作的重癥抑郁障礙，目前處于發(fā)作階段（現(xiàn)處于重癥抑郁發(fā)作并且至少存在一個(gè)持續(xù)2月的在閾值以下的周期）間歇發(fā)作的重癥抑郁障礙，目前未處于發(fā)作階段（目前沒有處于重癥抑郁發(fā)作階段，但僅兩年有一次或多次發(fā)作）持續(xù)抑郁障礙-2第49頁/共117頁鑒別診斷是什么？“在兩個(gè)或更多有著相似癥狀的疾病中判斷患者正在遭受哪一種疾病”--Stedman’sMedicalDictionary,24thEdition第50頁/共117頁臨床應(yīng)用中的鑒別診斷-1作為醫(yī)生需要掌握的最基本的東西大部分病人不會(huì)來到我們辦公室直接說“我有重癥抑郁障礙，給我開點(diǎn)度洛西汀”相反的，患者是前來解決其特定癥狀，比如抑郁情緒或者疲乏（即“主訴”）診斷的第一步是在DSM中挑出符合疾病描述的所有疾病第51頁/共117頁對(duì)于抑郁情緒和疲乏：重癥抑郁障礙持續(xù)抑郁障礙雙相I型障礙雙相II型障礙分裂樣情感障礙其他身體狀況引起的抑郁障礙物質(zhì)所致抑郁障礙適應(yīng)障礙…臨床應(yīng)用中的鑒別診斷-2第52頁/共117頁下一步是收集其他信息（從個(gè)人一般情況，病史提供者，治療記錄，MES，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)）這使得我們可以在各種可能中進(jìn)行篩選，直到找到可能性最大的一種由最初的診斷引出最初的治療方案由于新信息的獲取可能需要校正之前的判斷（如，找到之前躁狂發(fā)作時(shí)的治療記錄后可能需要將重癥抑郁障礙修正為雙相障礙）臨床應(yīng)用中的鑒別診斷-3第53頁/共117頁鑒別診斷手冊(cè)-2六步作出鑒別診斷基于29項(xiàng)癥狀（倒置）的決策樹基于臨床癥狀選擇決策樹（如，妄想）；遵從決策規(guī)則直到最終確定診斷66個(gè)鑒別診斷表（自上而下）提供了DSM5中疾病的正面比較，重點(diǎn)突出相似點(diǎn)和不同點(diǎn)第54頁/共117頁多種方法的優(yōu)點(diǎn)六個(gè)步驟確保系統(tǒng)地應(yīng)用鑒別診斷程序決策樹突出所有給特定癥狀進(jìn)行分類的系統(tǒng)規(guī)則鑒別診斷表突出有著重要特征的疾病，根據(jù)這些特診決定該確定診斷還是排除診斷第55頁/共117頁一種全面的鑒別診斷的優(yōu)點(diǎn)避免不成熟地排除診斷錯(cuò)過正確診斷是災(zāi)難性的（如，由一般醫(yī)學(xué)情況導(dǎo)致）選擇正確治療方案的必要性—如，物質(zhì)使用障礙患者的治療方案與基礎(chǔ)精神障礙治療方案不同第56頁/共117頁鑒別診斷的六個(gè)步驟第一步：是否是詐病和人為疾患第二步：是否是物質(zhì)所致（包括藥物濫用，藥物、毒物暴露）第三步：是否由身體情況導(dǎo)致第四步：確定基礎(chǔ)疾病的種類第五步：將殘存的其他種類或未分類疾病與適應(yīng)障礙相鑒別第六步：與非精神障礙劃清界限第57頁/共117頁第一步：是否是詐病和人為疾患第58頁/共117頁如果病人沒有如實(shí)匯報(bào)癥狀，就不可能基于癥狀做出準(zhǔn)確的診斷我們的工作建立在一個(gè)良好的信念基礎(chǔ)上，即醫(yī)患共同努力合作如果患者存在欺騙行為，那么可能就是詐病或人為疾患中的一個(gè)—根據(jù)患者在疾病本質(zhì)和/或癥狀的嚴(yán)重程度上有意識(shí)的撒謊的情況作出判斷是否是詐病和人為疾患-1第59頁/共117頁根據(jù)動(dòng)機(jī)進(jìn)行鑒別詐病的動(dòng)機(jī)是達(dá)到目標(biāo)的獲益（如，保險(xiǎn)賠償，避免法律或倫理責(zé)任，獲取藥物），并非精神障礙在人為疾患中，欺騙行為發(fā)生在先前外界獎(jiǎng)賞消失的時(shí)候；大概動(dòng)機(jī)是由于某種心理原因因此需要成為弱勢(shì)群體是否是詐病和人為疾患-2第60頁/共117頁不提倡將患者作為法庭上惡意證人來對(duì)待在特定場(chǎng)景和情況中懷疑指數(shù)應(yīng)該提升：獲取診斷后有明確外界獲益的情況（如，殘疾評(píng)估，犯罪案件中的司法鑒定等）癥候群的臨床表現(xiàn)與患者對(duì)精神疾病的認(rèn)知有關(guān)從一種臨床癥狀突然轉(zhuǎn)換到另一種臨床癥狀臨床癥狀模仿自該疾病的榜樣癥狀明顯受患者操縱是否是詐病和人為疾患-3第61頁/共117頁第二步：是否是物質(zhì)所致第62頁/共117頁是否是物質(zhì)所致癥狀是否源自物質(zhì)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的直接影響是否存在可以有物質(zhì)使用引起所致的精神病性癥狀作出正確診斷具有治療提示如果精神病行癥狀由可卡因中毒所致，通常不需要立即予以抗精神病藥物治療第63頁/共117頁Step2a:物質(zhì)使用障礙？-I1.與患者面談（問題：物質(zhì)濫用患者低估了攝入量）2.與其他告密者（家庭成員）核實(shí)3.觀察：中毒、撤退、長(zhǎng)期使用的跡象4.實(shí)驗(yàn)室檢查：近期使用：尿液、血液中的藥物濃度檢測(cè)；長(zhǎng)期使用：肝功能檢測(cè)；5.也包括藥物副反應(yīng)第64頁/共117頁Step2b:物質(zhì)使用和精神病性癥狀之間的病因?qū)W關(guān)系？3個(gè)可能的關(guān)系：1.精神病性癥狀是由于物質(zhì)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的直接影響所造成的（物質(zhì)引起精神障礙）；例：可卡因?qū)е碌木裾系K；2.物質(zhì)使用是一個(gè)結(jié)果或相關(guān)功能的主要精神障礙(自我藥療）；3.物質(zhì)使用和精神病性癥狀是相互獨(dú)立的（真正的伴隨疾病）；第65頁/共117頁物質(zhì)引起精神障礙-I1.物質(zhì)使用和發(fā)病、持續(xù)存在的精神病癥狀之間是否存在一個(gè)密切的時(shí)間關(guān)系？是否有一段時(shí)期出現(xiàn)除物質(zhì)使用障礙以外的精神病性癥狀？如果有，那么就不是物質(zhì)引起精神障礙；相反，如果精神病性癥狀與物質(zhì)使用密切相關(guān)，那么，它就可能是物質(zhì)引起精神障礙；是否同時(shí)存在或不可能重建關(guān)系，需要取決于人們停止使用物質(zhì)的情況。如果精神病癥狀仍持續(xù)存在一段時(shí)期，那他們可能不是物質(zhì)引起精神障礙；（除外：藥物誘發(fā)非傳染性疾病，致幻劑引起的持久性知覺障礙）；第66頁/共117頁物質(zhì)引起精神障礙-II1.是否有物質(zhì)/藥物使用的機(jī)制(種類、數(shù)量、時(shí)間)可以解釋這些癥狀？只有某些物質(zhì)是已知的能引起特定精神疾病相關(guān)的癥狀；(例：阿片類藥物不會(huì)引起精神癥狀);對(duì)于那些物質(zhì)的使用,其使用數(shù)量和持續(xù)時(shí)間必須超過一定閾值（例：?jiǎn)为?dú)大量的使用可卡因后出現(xiàn)持續(xù)的情緒低落并不符合可卡因誘導(dǎo)的情緒障礙）；第67頁/共117頁物質(zhì)引起精神障礙-III表明非物質(zhì)使用障礙的病因的其他因素也應(yīng)該被考慮1.過去有許多類似的非物質(zhì)——誘發(fā)事件的歷史；2.強(qiáng)大的家族病史有特定的主要精神障礙；3.物理測(cè)試或?qū)嶒?yàn)室結(jié)果已經(jīng)闡明了其中的醫(yī)學(xué)病因；第68頁/共117頁物質(zhì)使用精神障礙的結(jié)果可能是自我藥療的一種形式（例：使用酒精的鎮(zhèn)靜和抗焦慮效果主要針對(duì)焦慮障礙患者）；主要精神障礙首先發(fā)生或存在在人們不使用任何物質(zhì)的時(shí)候；第69頁/共117頁物質(zhì)使用與精神病性癥狀是相互獨(dú)立的1、嚴(yán)重的精神紊亂和物質(zhì)使用意味著這兩者只是偶然并存的2、即使兩者相互獨(dú)立，但是他們?nèi)匀荒芗又乇舜耍瑢?dǎo)致更難以治療第70頁/共117頁第3：一般疾病（GMC）導(dǎo)致的R/O障礙第71頁/共117頁R/O一般醫(yī)學(xué)病因-11、很多疾病的個(gè)案都有精神病性癥狀這個(gè)并發(fā)癥；2、治療暗含著深遠(yuǎn)的意義：確診和治療潛在的GMC是避免并發(fā)癥和減少精神病性癥狀的關(guān)鍵。第72頁/共117頁R/O一般醫(yī)學(xué)病因-2這一步可能會(huì)很困難，因?yàn)椋?、一些精神障礙和GMC患者的癥狀可能是完全相同的（例如：體重的減少和疲勞）；2、GMC患者的首發(fā)癥狀可能是精神方面的；3、GMC和精神疾病之間的關(guān)系可能是復(fù)雜難辨的（抑郁情緒是面對(duì)GMC這個(gè)壓力源產(chǎn)生的心理反應(yīng)，而GMC的直接心理影響又在中樞神經(jīng)系統(tǒng)）第73頁/共117頁R/O一般醫(yī)學(xué)病因-31、事實(shí)上由GMC直接效應(yīng)造成的精神病性癥狀是非常少的；在DSM-5中，即使診斷為心理障礙也是由于其他醫(yī)療條件造成的；2、首先需要假設(shè)GMC的存在，這樣更容易存在醫(yī)療環(huán)境中；存在心理健康環(huán)境中；由于較低的基準(zhǔn)利率，應(yīng)該直接檢查環(huán)境中最常見、主要的癥狀。第74頁/共117頁明確病因的關(guān)系5種可能關(guān)系：

1、GMC通過對(duì)頭顱的直接生理作用引起精神癥狀；2、GMC通過一種精神機(jī)制引起精神病性癥狀（例如：抑制神經(jīng)系統(tǒng)響應(yīng)）；3、治療GMC所使用的藥物造成了精神病性癥狀（也就是藥物誘發(fā)）；4、精神病性癥狀造成或反向影響了GMC（心理因素影響醫(yī)療狀況）；5、精神病性癥狀和GMC是巧合；第75頁/共117頁有線索表明GMC-I的直接影響造就了精神病理學(xué)時(shí)間關(guān)聯(lián)：在GMC出現(xiàn)后，精神癥狀是否開始出現(xiàn)，在GMC的嚴(yán)重程度上有不同的嚴(yán)重程度?并不是排除通過心理機(jī)制的可能性有時(shí)精神病學(xué)的sxs可能是GMC的第一個(gè)先兆，在醫(yī)學(xué)sxs之前的幾年或晚期表現(xiàn)（例如帕金森性抑郁）第76頁/共117頁有線索表明GMC-II的直接影響造就了精神病理學(xué)精神病學(xué)年齡發(fā)病表現(xiàn)在癥狀模式或過程中是不典型的嗎?當(dāng)嚴(yán)重的記憶或體重減輕伴隨著輕微的抑郁或嚴(yán)重的方向障礙伴隨著精神疾病的sxs時(shí)，一個(gè)病人就會(huì)迫切需要進(jìn)行醫(yī)療檢查類似地，老年病人的躁狂發(fā)作也暗示了GMC第77頁/共117頁步驟4確定具體的主要障礙第78頁/共117頁確定特定要素dsm-5中的許多診斷分組是圍繞常見的呈現(xiàn)癥狀進(jìn)行組織的，例如精神分裂癥譜和其他精神疾病在這本書中，決策樹為主要疾病的選擇提供了決策點(diǎn)可以咨詢鑒別診斷表，以確保其他可能的候選人被考慮和排除第79頁/共117頁步驟5

從剩余的其他或未指明的類別中區(qū)分適應(yīng)障礙第80頁/共117頁適應(yīng)障礙與殘余當(dāng)顯示是閾值但嚴(yán)重到引起臨床上重大的痛苦或損害時(shí)，需要考慮調(diào)整障礙和使用其他指定/未指定的障礙如果癥狀是對(duì)心理社會(huì)壓力的一種不良反應(yīng)，則是適應(yīng)障礙否則,診斷適當(dāng)殘余類別其他指定的，如果臨床醫(yī)生想給出不符合標(biāo)準(zhǔn)的原因如果原因是不知道或臨床醫(yī)師選擇不指明原因第81頁/共117頁步驟6建立沒有精神障礙的邊界第82頁/共117頁沒有精神障礙的邊界精神障礙要求癥狀在社會(huì)職業(yè)或其他重要的功能方面引起臨床上重大的痛苦或損害從臨床意義上來說，這意味著什么還有一種要求，即癥狀表現(xiàn)為個(gè)人的內(nèi)在生理或心理障礙簡(jiǎn)單地說喪親會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的痛苦，但并不是精神障礙，因?yàn)樗⒉淮硪环N心理障礙第83頁/共117頁用于鑒別診斷的例子第84頁/共117頁這名42歲的商人在經(jīng)歷了歷時(shí)2個(gè)半月的期間，他發(fā)現(xiàn)自己對(duì)他人的注意力越來越分散，并且對(duì)他的生意伙伴表示懷疑后，接受了精神病服務(wù)。他把他生意伙伴的陳述從語境中曲解了，并做出了不恰當(dāng)?shù)臄骋夂椭肛?zé)性的評(píng)論。一天晚上，當(dāng)他聽到一些聲音使他確信入侵者即將闖入他的家并殺死他時(shí)，這位病人在他的后院開槍。“焦慮的商人”-I第85頁/共117頁目前需要考慮的問題主要的癥狀是什么？這個(gè)癥狀的六個(gè)步驟鑒別診斷是什么？第86頁/共117頁一年半以前，病人被診斷為有嗜睡癥，因?yàn)槊刻於加胁豢煽咕艿乃甙l(fā)作和當(dāng)他情緒激動(dòng)的時(shí)候會(huì)突然的肌肉張力喪失，因而并被放到了利他林，最終，他變得無癥狀，能夠很有效地作為一個(gè)小型辦公室機(jī)器公司的銷售經(jīng)理，和他的家人和朋友們一起積極參加社交活動(dòng)“焦慮的商人”-II第87頁/共117頁“焦慮的商人”-III入院前4個(gè)月，患者白天的工作日益增多，以致于需要加夜班，為了在夜間能夠集中注意力，患者開始服用利他林，并且逐漸增多至很大的劑量?；颊咴V在那段時(shí)間他感到心慌、坐立不安。第88頁/共117頁“焦慮的商人”DSM-5Dx：

哌醋甲酯所致精神障礙第89頁/共117頁“戶外愛好者”-I一名78歲的老年男性，曾是一家木材公司的總裁，目前已退休。該患者經(jīng)常會(huì)感到非常焦慮、坐立不安，這個(gè)時(shí)候就需要到戶外去才能減輕他的這種不舒服感覺，他為此前來尋求幫助?；颊咴V最近的一次發(fā)作是在一周以前的凌晨3點(diǎn)，當(dāng)時(shí)他從睡夢(mèng)中醒來，感到墻壁塌落，壓在了他身上，稱那個(gè)是否非常清醒，并不是在做夢(mèng)。第90頁/共117頁“戶外愛好者”-II他立馬站起來，穿上衣服，跑出門外，呆在嚴(yán)寒中；當(dāng)他跑出門外的時(shí)候，他就感覺到癥狀在逐漸好轉(zhuǎn)。而完全的好轉(zhuǎn)需要一整天的時(shí)間。第91頁/共117頁“戶外愛好者”-III該患者否認(rèn)近期有睡眠紊亂、食欲體重改版、傷心、精力缺乏。為了緩解這種焦躁不安，他已經(jīng)服用安定近2個(gè)月了，訴目前有輕度記憶力下降。第92頁/共117頁Questions目前主要癥狀是什么？就這些癥狀而言，需要做哪些鑒別診斷？第93頁/共117頁“戶外愛好者”-IV在接下來的詢問中，我們發(fā)現(xiàn)了一個(gè)問題，該患者平衡能力有問題，右手臂有間歇性疼痛，并且訴有消化不良和間斷腹瀉。因?yàn)槠胶鈫栴}，患者在剛過去的夏天中都沒有在花園里工作。體格檢查發(fā)現(xiàn)患者有“牛肉舌”，并且曾訴有疼痛，完成踵趾步態(tài)（在平坦地面上，腳跟緊接著腳尖走直線）及快速輪替試驗(yàn)困難，輕微意向性震顫，否認(rèn)有尿失禁。實(shí)驗(yàn)室檢查提示大細(xì)胞性貧血、維生素B12缺乏。給該患者補(bǔ)充維生素B12，焦慮不安等癥狀未再發(fā)作。第94頁/共117頁“戶外愛好者”-VDSM-5Dx：

惡性貧血所致焦慮障礙

惡性貧血所致輕度神經(jīng)認(rèn)知障礙第95頁/共117頁決策樹狀圖示例第96頁/共117頁決策樹狀圖-I神經(jīng)發(fā)育相關(guān)表現(xiàn)

在學(xué)校表現(xiàn)較差

兒童青少年行為問題

語言障礙

注意力不集中精神分裂癥和其它精神障礙相關(guān)表現(xiàn)

妄想

幻覺

緊張癥雙相相關(guān)表現(xiàn)

情感高漲

易激惹抑郁相關(guān)表現(xiàn)

抑郁心境

自殺觀念或行為

精神運(yùn)動(dòng)性阻滯焦慮相關(guān)表現(xiàn)

焦慮

驚恐發(fā)作

回避行為第97頁/共117頁決策樹狀圖-II睡眠-覺醒相關(guān)表現(xiàn)

失眠

嗜睡性功能障礙相關(guān)表現(xiàn)

女性性功能障礙

男性性功能障礙破壞性、沖動(dòng)控制及品行相關(guān)表現(xiàn)

攻擊行為

沖動(dòng)或沖動(dòng)控制問題

自傷或自殘創(chuàng)傷及應(yīng)激相關(guān)表現(xiàn)

有創(chuàng)傷或心理社會(huì)應(yīng)激因素軀體癥狀相關(guān)表現(xiàn)

軀體或疾病主訴/焦慮表現(xiàn)喂食及進(jìn)食相關(guān)表現(xiàn)

食欲改變或不尋常的進(jìn)食行為第98頁/共117頁決策樹狀圖-III物質(zhì)使用相關(guān)表現(xiàn)

過度使用精神活性物質(zhì)神經(jīng)認(rèn)知相關(guān)表現(xiàn)

記憶力下降

認(rèn)知功能損害以軀體疾病為病因的相關(guān)表現(xiàn)

以軀體疾病為病因第99頁/共117頁“悲傷和精神病”-I患者約翰，25歲，白人男性，未婚，無業(yè)。該患者看精神科已經(jīng)幾年了，為的就是處理他的精神病、抑郁、焦慮，還有大麻和酒精濫用。在經(jīng)歷了看似正常的兒童期之后，約翰從15歲開始出現(xiàn)心境惡劣、快感缺失、精力不足、社會(huì)隔離等癥狀。幾乎在同一時(shí)期，約翰開始每天喝酒、吸食大麻。另外，他還會(huì)經(jīng)常性的出現(xiàn)驚恐發(fā)作，主要表現(xiàn)為突發(fā)心悸、出汗，并伴有瀕死感。在他最抑郁恐慌的那段時(shí)間，他先后兩次接受了舍曲林100mg/日治療，并聯(lián)合了心理治療。在兩次接受治療的過程中，都是治療幾周后最嚴(yán)重的抑郁癥狀就改善了，治療幾個(gè)月后就停用舍曲林。第100頁/共117頁“悲傷和精神病”-II在嚴(yán)重抑郁緩解之后，患者就主要表現(xiàn)為悲傷、易怒、動(dòng)力缺乏。在他十年級(jí)的時(shí)候成績(jī)開始下降，并從那之后一直處在邊緣狀態(tài)。他沒有如他父母期望的那樣上大學(xué)，整天待在家里，只在家附近干一些臨時(shí)工作。大概20歲的時(shí)候，約翰開始出現(xiàn)精神癥狀，他堅(jiān)信6歲的時(shí)候殺了人，盡管他忘記了殺了哪些人以及當(dāng)時(shí)的情況，但他對(duì)殺人這件事堅(jiān)信不疑，并且他還聽到很多聲音在指控他是殺人犯，這是他更加確信自己殺了人。因?yàn)檫@件事情，他深信其他人會(huì)來懲罰他，因此擔(dān)心自己的生命會(huì)受到威脅。第101頁/共117頁“悲傷和精神病”-III在接下來的2、3周中，他深深感到罪惡感深重，認(rèn)為自己應(yīng)該割腕自殺。他的父母擔(dān)心他會(huì)在妄想的支配下真的行動(dòng)，所以把他送入住院。剛?cè)朐旱臅r(shí)候一直處于焦慮的狀態(tài)，幾天之后開始出現(xiàn)抑郁情緒，伴有心境惡劣、顯著的快感缺失、失眠、食欲下降、注意力不集中。在聯(lián)合使用抗精神病藥和抗抑郁藥治療4周后，抑郁癥狀和精神癥狀都緩解了。因此，精神病發(fā)作的總時(shí)間約為7周，其中有4周都伴有抑郁癥狀。第102頁/共117頁“悲傷和精神病”-IV在約翰22歲之前，又因相同的癥狀住院了兩次。剛開始的兩周患者出現(xiàn)幻覺和妄想，堅(jiān)信他小的時(shí)候殺了人，接下來的一個(gè)月又伴有嚴(yán)重的抑郁。在他接受合適劑量的抗精神病藥物治療之后，癥狀就緩解。在過去的3年間，患者堅(jiān)持服用氯氮平，幻覺、妄想、抑郁等癥狀未在出現(xiàn)。第103頁/共117頁“悲傷和精神病”-V約翰在15歲的時(shí)候開始濫用大麻和酒精，而精神病發(fā)病是在20歲。他幾乎每天都吸食大麻，周末就放縱飲酒，偶爾醉得不省人事。精神病發(fā)病之后，大麻的使用量顯著減少，然而到22歲的時(shí)候精神病又發(fā)了兩次。23歲的時(shí)候，患者參加了匿名戒酒互助會(huì)和匿名戒毒會(huì)，并成功戒掉了酒精和大麻，至今未再使用。第104頁/共117頁“悲傷和精神病”-VI考慮到患者精神病性癥狀（幻覺、妄想）和抑郁癥狀都很突出，所以可以使用妄想樹狀圖、幻覺樹狀圖或抑郁樹狀圖。考慮到該患者最為突出的癥狀為妄想，所以我們這里選擇妄想樹狀圖。第105頁/共117頁妄想樹狀圖-I這個(gè)案例中回答是“否”，因?yàn)閳?jiān)信自己殺了人與文化或宗教信仰都無關(guān)。妄想是否與文化或宗教信仰有關(guān)否是非病理性的強(qiáng)烈信念不是精神障礙第106頁/共117頁妄想樹狀圖-II這個(gè)案例中回答是“否”，因?yàn)楸M管妄想是在濫用大麻和酒精期間出現(xiàn)的，但在約翰戒掉大麻和酒精之后，妄想仍持續(xù)存在是否可歸因于某種物質(zhì)