真菌性皮膚病

第十一章真菌性皮膚病吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院皮膚科主任醫(yī)師教授醫(yī)學(xué)博士博士生導(dǎo)師

叢憲玲真菌性皮膚病1/58真菌

是真核類微生物，屬于真菌界，有細(xì)胞器和細(xì)胞核，沒(méi)有葉綠素，基本結(jié)構(gòu)為孢子和（或）菌絲，以腐生或寄生方式生存。真菌遍布自然界，絕大部分真菌是不致病，只有少數(shù)真菌使人致病。

真菌分為皮膚癬菌（dermatophyte），酵母菌（yeast）和霉菌（mould）。

真菌性皮膚病2/58真菌性皮膚病

即由真菌引發(fā)皮膚病。近年來(lái)?xiàng)l件致病性真菌感染顯著增加。真菌性皮膚病可分為兩類即淺部真菌病和深部真菌病。真菌性皮膚病診療主要依靠臨床表現(xiàn)和真菌學(xué)檢驗(yàn)，其中以真菌直接鏡檢及培養(yǎng)含有診療價(jià)值。

真菌性皮膚病3/58淺部真菌病

亦稱皮膚癬菌病，俗稱為癬，是由一組皮膚癬菌，主要是毛發(fā)癬菌屬、小孢子菌屬、表皮癬菌屬所致慢性傳染性皮膚病。淺部真菌病主要發(fā)生于皮膚、毛發(fā)、指（趾）甲角質(zhì)層，極少侵犯真皮和皮下組織，也不損害內(nèi)臟。

真菌性皮膚病4/58淺部真菌病頭癬（tineacapitis）手足癬甲真菌病（onychomycosis）和甲癬（tineaunguium）體癬（tineacorporis）

股癬（tineacruris）

花斑癬（tineaversicolor）

馬拉色菌毛囊炎（malasseziafolliculitis）

真菌性皮膚病5/58第一節(jié)頭癬

頭癬（tineacapitis）是由皮膚癬菌引發(fā)頭皮和頭發(fā)感染，分為黃癬、白癬、黑點(diǎn)癬和膿癬四種。

病因黃癬：由許蘭黃癬菌引發(fā)；白癬：由犬小孢子菌和石膏樣小孢子菌引發(fā)；黑點(diǎn)癬：由斷發(fā)毛癬菌、紫色毛癬菌及須癬毛癬菌引發(fā)。

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1．黃癬（tineafavosa）：經(jīng)典皮損為黃癬痂，由黃癬菌和表皮碎屑組成，硫磺色、質(zhì)較硬、干燥、易碎、邊緣翹起，中心微凹而呈碟狀，從中有一根或數(shù)根頭發(fā)突出。黃癬痂與頭皮附著甚緊，不易刮去，刮去后基底潮紅、濕潤(rùn)。愈后留有萎縮性瘢痕，永久性禿發(fā)。臨床表現(xiàn)真菌性皮膚病7/58

2.白癬(microsporiacapitis)：初起損害為群集毛囊性丘疹或環(huán)形紅色斑片，繼而變?yōu)橐憎[屑為主小斑片，病發(fā)無(wú)光澤，在離頭皮上約0.3-0.8cm處折斷，在殘留毛干上有灰白色套狀鱗屑包繞，即“菌鞘”。愈后不留瘢痕，頭發(fā)可完全生長(zhǎng)。

臨床表現(xiàn)真菌性皮膚病8/583.黑點(diǎn)癬(black-dotringworm)：初起損害為小片丘疹、鱗屑，以后發(fā)展為較大鱗屑斑片，病發(fā)剛出頭皮即折斷，留下殘發(fā)在毛囊口，呈黑點(diǎn)狀。愈后留有瘢痕、脫發(fā)。臨床表現(xiàn)真菌性皮膚病9/58

4.

膿癬(kerion)：由親動(dòng)物性或親土性真菌引發(fā)。初起為群集毛囊性丘疹，迅即發(fā)展成為由多數(shù)毛囊性膿皰組成隆起性腫塊，質(zhì)地柔軟，表面有多數(shù)蜂窩狀排膿小孔，從中可擠出膿液，毛發(fā)易拔除，可有輕微疼痛和壓痛。局部紅腫，耳后和枕后淋巴結(jié)常腫大。愈后有瘢痕形成。

臨床表現(xiàn)真菌性皮膚病10/58真菌性皮膚病11/58真菌性皮膚病12/58試驗(yàn)室檢驗(yàn)1．真菌鏡檢：取黃癬黃癬痂或痂上失去光澤病發(fā)、白癬菌鞘發(fā)和黑點(diǎn)癬點(diǎn)狀斷發(fā)作標(biāo)本，鏡下黃癬痂可見(jiàn)鹿角狀菌絲；黃癬病發(fā)可見(jiàn)發(fā)內(nèi)菌絲；白癬病發(fā)可見(jiàn)發(fā)外孢子；黑點(diǎn)癬病發(fā)可見(jiàn)發(fā)內(nèi)孢子。2．真菌培養(yǎng)：取病發(fā)或膿液接種于沙氏培養(yǎng)基上25-27℃培養(yǎng)可判定菌種。真菌性皮膚病13/58白癬發(fā)外型孢子真菌性皮膚病14/58試驗(yàn)室檢驗(yàn)

真菌鏡檢真菌培養(yǎng)濾過(guò)紫外線燈（Wood燈）檢驗(yàn)（白癬病發(fā)呈發(fā)亮綠色熒光；黃癬呈暗綠色熒光；黑點(diǎn)癬不發(fā)熒光）真菌性皮膚病15/58診療與判別診療

依據(jù)兒童頭發(fā)有斷發(fā)鱗屑斑、“黃癬痂”、“菌鞘”發(fā)或呈“黑點(diǎn)”發(fā)，病發(fā)真菌鏡檢有發(fā)外、發(fā)內(nèi)孢子菌絲即可診療，真菌培養(yǎng)可確定診療。頭癬須與頭皮脂溢性皮炎、銀屑病、頭皮膿皰瘡及膿腫等判別，真菌鏡檢與培養(yǎng)是關(guān)鍵。

真菌性皮膚病16/58治療采取綜合治療方法，包含剪發(fā)、洗發(fā)、擦藥、服藥、消毒等五個(gè)方面，療程2個(gè)月左右。1．剪發(fā)：應(yīng)盡可能將病發(fā)剪除，1次/周2．洗發(fā)：用硫磺皂或2%酮康唑洗劑洗頭，1次/日3．擦藥：用5-10%硫磺軟膏或抗真菌藥膏，1-2次/日4．服藥：①灰黃霉素15-20mg/Kg.d分三次口服，3周②伊曲康唑5mg/Kg.d6周③特比萘芬體重<20Kg者62.5mg/d，20-40Kg者125mg/d，>40Kg者250mg/d，6周5．消毒：患者用過(guò)毛巾、帽子、梳子等煮沸消毒。6．膿癬治療：同上，注意不宜切開(kāi)引流，可用0.1%雷夫奴爾濕敷或莫匹羅星軟膏外涂。真菌性皮膚病17/58第二節(jié)體癬和股癬體癬（tineacorporis）是除頭皮、毛發(fā)、掌跖、甲板以外平滑皮膚上皮膚癬菌感染。股癬（tineacruris）是發(fā)生于腹股溝、會(huì)陰、肛周和臀部皮膚皮膚癬菌感染。病因體癬：因紅色毛癬菌、須癬毛癬菌、犬小孢子菌等引發(fā)。股癬：主要由紅色毛癬菌、其次為絮狀表皮癬菌、須癬毛癬菌等引發(fā)。真菌性皮膚病18/582、股癬（tineacruris）：多見(jiàn)于男性，皮損圍繞著陰囊呈半環(huán)狀或不規(guī)則紅斑，離心性擴(kuò)大，愈后可留有色素從容，易在夏季重復(fù)發(fā)作。瘙癢顯著。1．體癬（tineacorporis）：初發(fā)為針頭到綠豆大小丘疹、水皰或丘皰疹，從中心向外發(fā)展，中心炎癥減輕，邊緣有散在丘疹、水皰、丘皰疹、痂和鱗屑連接成環(huán)狀隆起，中心部可再次出現(xiàn)多層同心圓樣損害。瘙癢顯著。夏秋季初發(fā)或癥狀加重。臨床表現(xiàn)真菌性皮膚病19/58真菌性皮膚病20/58真菌性皮膚病21/58真菌性皮膚病22/58真菌性皮膚病23/58真菌性皮膚病24/58真菌性皮膚病25/581．以外用抗真菌劑為主，包含咪唑類霜?jiǎng)?、特比萘芬軟膏等。每日用?-2次，療程在2周以上。2．全身泛發(fā)性體癬在外用藥同時(shí)可內(nèi)服伊曲康唑、特比萘芬、氟康唑等。3．對(duì)貼身衣物應(yīng)消毒，肥胖者應(yīng)保持皮膚干燥。

治療真菌性皮膚病26/58第三節(jié)手癬和足癬手癬（tineamanus）手指屈面、指間及手掌側(cè)皮膚皮膚癬菌感染。足癬（tineapedis）足趾間、足底、足跟、足側(cè)緣皮膚皮膚癬菌感染。病因

致病菌90%以上為紅色毛癬菌，其次為絮狀表皮癬菌、須癬毛癬菌等。

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手足癬臨床普通分三型：

1、水皰鱗屑型：

在掌心、指?jìng)?cè)或趾間、足底、足側(cè)發(fā)生針頭至綠豆大深在性水皰，皰壁厚，不宜破，可融合成多房性水皰，撕去皰壁可露出蜂窩狀基底及鮮紅色糜爛面，水皰干燥后形成白色點(diǎn)狀及環(huán)狀鱗屑。自覺(jué)瘙癢，主要發(fā)生在夏季。臨床表現(xiàn)真菌性皮膚病28/583、浸漬糜爛型：指趾間皮膚浸漬發(fā)白，糜爛滲液，揭開(kāi)腐皮見(jiàn)鮮紅色糜爛面。易繼發(fā)感染，引發(fā)淋巴管炎、蜂窩組織炎或丹毒。

2、角化過(guò)分型：

為片狀紅斑，伴角質(zhì)彌漫性增厚，表面有鱗屑，可有皸裂。臨床表現(xiàn)真菌性皮膚病29/58真菌性皮膚病30/58真菌性皮膚病31/58真菌性皮膚病32/581.外用藥品治療：應(yīng)依據(jù)不一樣臨床類型選擇不一樣處理方法，如水皰鱗屑型應(yīng)選擇刺激性小霜?jiǎng)┖退畡?；?lián)苯芐唑霜等。

浸漬糜爛型者給于硼酸溶液等濕敷，皮損干燥后再用霜?jiǎng)⑺畡┑?，不宜用刺激性大、剝脫性?qiáng)藥品；

角化過(guò)分型無(wú)皸裂時(shí)可用剝脫作用較強(qiáng)制劑（如復(fù)方苯甲酸軟膏或酊劑等），有皸裂時(shí)應(yīng)選取較溫和制劑（如特比萘芬軟膏）。2.內(nèi)用藥品治療：可口服抗真菌藥品，伊曲康唑0.2-0.4ɡ/d，連服一周；特比萘芬0.25ɡ/d，連服一周；氟康唑0.15ɡ，1次/w，連服3-4次。3.如有繼發(fā)感染時(shí)，應(yīng)首先治療感染。預(yù)防和治療

應(yīng)注意及時(shí)治療前部真菌病，毀滅傳染源；穿透氣性好鞋襪，保持足部干燥；不公用生活用具。真菌性皮膚病33/58第四節(jié)甲真菌病

甲真菌病（onychomycosis）指由任何真菌所致甲感染。

甲癬（tineaunguium）特指由皮膚癬菌引發(fā)甲感染。病因

致病菌為皮膚癬菌、酵母菌和霉菌。皮膚癬菌最常見(jiàn)為紅色毛癬菌、須癬毛癬菌和絮狀表皮癬菌。趾甲真菌病大多由足癬直接傳輸，指甲真菌病可能從手癬傳輸或經(jīng)常抓足而感染。真菌性皮膚病34/58甲真菌病臨床上可分為四型：白色淺表型：不足點(diǎn)狀或不規(guī)則混濁小片狀損害。遠(yuǎn)端側(cè)位甲下型：真菌最初侵犯甲遠(yuǎn)端側(cè)緣.近端甲下型：感染始于甲表皮護(hù)膜，并沿近端甲根部下面和甲上皮發(fā)展。全甲營(yíng)養(yǎng)不良型：真菌侵入整個(gè)甲板，甲結(jié)構(gòu)完全喪失。臨床表現(xiàn)真菌性皮膚病35/58真菌性皮膚病36/58真菌性皮膚病37/58真菌性皮膚病38/58真菌性皮膚病39/58五、治療：

對(duì)表淺、輕型、單發(fā)甲真菌病，先用小刀盡可能刮去病甲，再外擦抗真菌藥。療程3個(gè)月以上。

１、外用藥：普通用于淺表性白甲或甲損害面積小于1/3者：30%冰醋酸、3-5%碘酊，每日2次；阿莫羅芬（羅每樂(lè)）、環(huán)吡酮胺（巴特芬）甲涂劑，每周外用一次；指甲：6個(gè)月，趾甲：9-12個(gè)月；40%尿素軟膏封包后拔甲＋外用藥。２、口服藥：用于甲損害面積超出1/3者。伊曲康唑沖擊療法：每個(gè)療程：200mg/d，每日2次，連服1周，停藥3周指甲：2個(gè)療程；趾甲：3-4個(gè)療程。特比奈芬：250mg/d，每日1次，指甲連服6周，趾甲連服12周。

真菌性皮膚病40/58第七節(jié)念珠菌病念珠菌病（candidiasis）：是由念珠菌屬累及皮膚、粘膜、內(nèi)臟器官引發(fā)急性、亞急性或慢性感染。

念珠菌屬中最少有8種能引發(fā)人類感染，其中白念珠菌最常見(jiàn)，致病性最強(qiáng)。傳染源有內(nèi)源性和外源性兩種，是否發(fā)病取決于菌體致病性和宿主抵抗力兩方面。發(fā)病原因有：①屏障破壞；②菌群失調(diào)；③機(jī)體內(nèi)環(huán)境改變；④免疫功效不全等。病因與發(fā)病機(jī)制真菌性皮膚病41/58

一、粘膜念珠菌病1、口腔念珠菌?。鹤畛Ｒ?jiàn)為鵝口瘡，在頰、齒齦、上下顎等粘膜表面出現(xiàn)凝乳狀白色假膜，輕易剝離，其下露出鮮紅糜爛面，可伴有口角炎或唇炎。臨床表現(xiàn)真菌性皮膚病42/582、念珠菌性外陰陰道炎：育齡婦女常見(jiàn)，主要表現(xiàn)為：①白帶增多，呈豆渣樣或水樣、膿性、有臭味；②外陰瘙癢，表現(xiàn)為水腫、潮紅、糜爛；③性交痛。3、念珠菌性龜頭包皮炎：包皮龜頭潮紅，有許多針頭大小散在紅色丘疹，包皮內(nèi)板和冠狀溝有白色奶酪樣膜狀物附著。臨床表現(xiàn)真菌性皮膚病43/58

二、皮膚念珠菌病1、念珠菌性間擦疹：在腹股溝皺褶、臀溝、肛周及腋窩、乳房下部、臍窩等間擦部位皮膚潮紅，有針頭大小丘疹、丘皰疹、水皰或膿皰，繼之糜爛、滲液、結(jié)痂，邊緣有片狀鱗屑翹起。

臨床表現(xiàn)

2、念珠菌性甲溝炎和甲念珠菌?。杭诇霞t腫，觸之發(fā)硬，有壓痛，甲增厚、混濁，表面有橫嵴和溝紋，高低不平。真菌性皮膚病44/58真菌性皮膚病45/58真菌性皮膚病46/58真菌性皮膚病47/58真菌性皮膚病48/58

1、去除誘因，主動(dòng)治療基礎(chǔ)疾病。2、皮膚粘膜念珠菌病在多數(shù)情況下單用局部治療就足

以治愈。3、對(duì)皮損面積大，局部治療效果不好者可口服或靜脈

注射抗真菌藥，伊曲康唑0.2ɡ/d，1個(gè)月。4、內(nèi)臟念珠菌病，伊曲康唑0.2ɡ/d，1個(gè)月。治療真菌性皮膚病49/58第八節(jié)孢子絲菌病

孢子絲菌?。╯porotrichosis）：是由雙相型真菌申克孢子絲菌所致皮膚、皮下組織及其附近淋巴管亞急性或慢性感染。病因與發(fā)病機(jī)制申克孢子絲菌是腐生真菌，可污染土壤、竹木、蘆葦、枯草、污水等。人類常因外傷接種致病。真菌性皮膚病50/58

淋巴管型：是孢子絲菌病常見(jiàn)病型。原發(fā)損害（初瘡）常發(fā)生在四肢遠(yuǎn)端，多在局部外傷處出現(xiàn)綠豆至蠶豆大堅(jiān)實(shí)結(jié)節(jié)、膿腫、肉芽腫。以后病灶沿淋巴管轉(zhuǎn)移，呈向心性、