急腹癥ACUTEABDOMEN專題知識

急腹癥

ACUTEABDOMEN急腹癥ACUTEABDOMEN專題知識第1頁定義急腹癥是指以急性腹痛為主要表現(xiàn)，需要早期診療和緊急處理（手術(shù)）腹部疾病總稱。急腹癥ACUTEABDOMEN專題知識第2頁急腹癥特點發(fā)病率高病情危重診療困難誤診誤治、后果嚴重急腹癥ACUTEABDOMEN專題知識第3頁

發(fā)病率高在城市或鄉(xiāng)村，不論男女老少，隨時都能看到急腹癥，依據(jù)湘雅醫(yī)院歷年統(tǒng)計，急腹癥約占1/3～1/4，在基層醫(yī)院發(fā)病率更高，有時占急癥外科病人1/2～1/3。急腹癥ACUTEABDOMEN專題知識第4頁

急腹癥起病急驟，改變快速，對機體生理擾亂很大，多伴有休克、失水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，有還伴有高熱、毒血癥和敗血癥等全身中毒癥狀和代謝紊亂，時刻威脅病人生命。病情危重急腹癥ACUTEABDOMEN專題知識第5頁

每一個急腹癥都有它一定病理改變、癥狀、體征和化驗等方面表現(xiàn)，有些表現(xiàn)比較經(jīng)典，這些都是臨床診療依據(jù)。然而在急腹癥早期，一些癥狀或體征還未完全顯露，而且一些急腹癥癥狀有相同之處，所以診療比較困難。比如潰瘍病早期，難于與心肌梗塞判別；急性闌尾炎，有時難以與和急性輸卵管炎、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等婦科疾病相判別；幼兒急性腸套疊難以和腹瀉、中毒性痢疾相判別等。診斷困難急腹癥ACUTEABDOMEN專題知識第6頁診斷困難即使急腹癥診療已初步明確，如急性腸梗阻、膽道感染、胰腺炎等，但因為病情發(fā)展很快，病理改變快速，能夠從單純性腸梗阻轉(zhuǎn)化為絞窄性腸梗阻、從普通膽道感染發(fā)展為中毒性休克、從單純性胰腺炎演變?yōu)閴乃佬砸认傺?，造成病人更大危害，此時即使采取急癥手術(shù)，有時也難于挽救病人生命。急腹癥ACUTEABDOMEN專題知識第7頁診斷困難有許多急腹癥，除出現(xiàn)腹痛這個癥狀，沒有其它癥狀，當初體征也不顯著，如急性小腸扭轉(zhuǎn)早期、急性腸系膜動脈栓塞，但此時可能已出現(xiàn)腸壞死，如耽擱手術(shù)治療，則造成極為嚴重后果。急腹癥ACUTEABDOMEN專題知識第8頁診斷困難有些急腹癥癥狀，牽涉到臨床各科，以及全身各個系統(tǒng)、各個器官，所以進行診療時，還應(yīng)該有比較廣泛醫(yī)學知識和臨床經(jīng)驗，才能及時而又準確得出診療，比如卟啉病、鉛中毒、帶狀皰疹、紫癜病等均能引發(fā)腹痛，要仔細進行判別。急腹癥ACUTEABDOMEN專題知識第9頁如以上提到小兒腸套疊，誤診為痢疾，可造成腸壞死、中毒性休克而危及生命；已診療為單純性腸梗阻、腸粘連，但沒有發(fā)覺腸梗阻已從單純性轉(zhuǎn)化為絞窄性腸梗阻，沒有及時采取手術(shù)辦法，一樣也危及病人生命；腹部閉合性損傷，誤診為腹壁軟組織挫傷，也會造成嚴重后果。誤診誤治、后果嚴重急腹癥ACUTEABDOMEN專題知識第10頁急腹癥與內(nèi)科腹痛判別急腹癥ACUTEABDOMEN專題知識第11頁內(nèi)科腹痛特點發(fā)病遲緩，腹痛緩起，能夠連續(xù)數(shù)天、數(shù)周甚至數(shù)月，腹痛性質(zhì)和程度普通不象外科急腹癥那樣顯著和猛烈。急腹癥ACUTEABDOMEN專題知識第12頁內(nèi)科疾病腹痛，往往先有全身癥狀，如發(fā)燒、乏力、貧血、食欲不振等；以后才伴有腹痛癥狀，而且腹痛癥狀并不是最突出癥狀。即患者全身其它癥狀比腹痛癥狀更為顯著。內(nèi)科腹痛特點急腹癥ACUTEABDOMEN專題知識第13頁內(nèi)科腹痛，沒有顯著或經(jīng)典體征，病人雖有腹痛癥狀，但體檢時，腹部雖有壓痛，但壓痛不十分顯著，有時壓痛部位不固定，也沒有腹肌擔心和反跳痛等腹膜刺激癥狀。也就是說內(nèi)科疾病出現(xiàn)腹痛體征不顯著，往往身體其它體征比腹部體征更為突出。內(nèi)科腹痛特點急腹癥ACUTEABDOMEN專題知識第14頁內(nèi)科疾病出現(xiàn)腹痛，其病理生理和病了解剖包括面很廣，牽涉到呼吸、循環(huán)、消化、血液、泌尿、代謝、內(nèi)分泌、神經(jīng)等各系統(tǒng)和各器官，腹痛僅僅是復雜病變中一個表現(xiàn)，所以，診療可能比外科急腹癥更為復雜和困難。內(nèi)科腹痛特點急腹癥ACUTEABDOMEN專題知識第15頁急腹癥病理類型炎癥性急腹癥穿孔性急腹癥梗阻性或絞窄性急腹癥臟器扭轉(zhuǎn)性急腹癥出血性急腹癥損傷性急腹癥急腹癥ACUTEABDOMEN專題知識第16頁炎癥性急腹癥起病慢，腹痛由輕轉(zhuǎn)重，呈連續(xù)性。病變部位有固定壓痛，腹膜刺激征局限于病變局部，可隨病變加重而擴展范圍，體溫升高，脈搏加緊，白細胞增加，核左移。急腹癥ACUTEABDOMEN專題知識第17頁穿孔性急腹癥腹痛常突然發(fā)生或突然加重，呈連續(xù)性劇痛，常伴有休克。腹膜刺激征顯著，腸鳴音減弱或消失，并可有氣腹和腹腔滲出液。急腹癥ACUTEABDOMEN專題知識第18頁梗阻性或絞窄性急腹癥起病急驟，腹痛猛烈，呈絞痛性。腹痛中間有間歇期隱痛，常呈漸進性陣發(fā)性加劇。機械性腸梗阻有氣過水聲、金屬音。急腹癥ACUTEABDOMEN專題知識第19頁臟器扭轉(zhuǎn)性急腹癥起病急、腹痛猛烈，常伴有輕度休克。腹痛呈連續(xù)性陣發(fā)性加劇，可捫及有顯著疼痛包塊。早期無顯著腹膜刺激征，伴隨臟器壞死發(fā)生而出現(xiàn)。嚴重者可出現(xiàn)中毒癥狀和中毒性休克。急腹癥ACUTEABDOMEN專題知識第20頁出血性急腹癥如實質(zhì)性臟器自發(fā)性或病理性破裂出血。腹痛較炎癥性輕，常呈連續(xù)性隱痛，腹膜刺激性較輕。有面色蒼白、冷汗、手足冰涼、脈搏細速等出血性休克征象，腹腔內(nèi)有移動性濁音，腹腔穿刺抽出不凝固血液，進行性血紅蛋白和紅細胞計數(shù)降低。急腹癥ACUTEABDOMEN專題知識第21頁損傷性急腹癥包含空腔臟器和實質(zhì)性臟器損傷。因為損傷臟器不一樣和損傷程度不一樣，其表現(xiàn)特點各異。當空腔臟器損傷，如胃、腸破裂，其內(nèi)容物流入腹腔常引發(fā)嚴重腹膜炎；實質(zhì)性臟器破裂，如肝脾破裂，可造成腹腔內(nèi)出血，出現(xiàn)失血性休克。急腹癥ACUTEABDOMEN專題知識第22頁急腹癥診斷病史采集體格檢查輔助檢查急腹癥ACUTEABDOMEN專題知識第23頁病史采集年紀與性別

嬰幼兒以消化道畸形、腸套疊、絞窄疝為多見；兒童期以蛔蟲病、嵌頓疝常見；輕壯年以急性闌尾炎、胃、十二指腸潰瘍穿孔、膽道蛔蟲病好發(fā)；老年人多見腫瘤梗阻、穿孔、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)。婦女要考慮宮外孕、急性盆腔炎、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、黃體濾泡破裂等。急腹癥ACUTEABDOMEN專題知識第24頁病史采集過去有手術(shù)史、潰瘍史、黃疸史類似腹痛史及過去治療方法，對此次急腹癥診療有主要意義。急腹癥ACUTEABDOMEN專題知識第25頁腹痛癥狀

要詳細問詢腹痛發(fā)生誘因、腹痛發(fā)生緩急、腹痛部位、腹痛性質(zhì)、腹痛程度、腹痛放射等。病史采集急腹癥ACUTEABDOMEN專題知識第26頁病史采集消化道癥狀

有沒有惡心、嘔吐、排便情況等。急腹癥ACUTEABDOMEN專題知識第27頁其它伴隨癥狀

比如有沒有畏寒發(fā)燒、黃疸、尿頻尿急、血尿；婦女還要問詢月經(jīng)規(guī)律改變、陰道流血；老人還要了解有沒有動脈硬化、心絞痛等細節(jié)。病史采集急腹癥ACUTEABDOMEN專題知識第28頁體格檢查全身檢驗腹部檢驗急腹癥ACUTEABDOMEN專題知識第29頁全身檢查注意病人姿勢、表情。腹膜炎病人采取保護性體位，常呈屈膝彎腰，或靜臥不動；膽道蛔蟲、膽石癥、腸扭轉(zhuǎn)病人在發(fā)作時，表現(xiàn)輾轉(zhuǎn)不安，腹腔內(nèi)出血病人面色蒼白；膽道疾病可有皮膚、鞏膜黃染。另外，還要檢驗體溫、脈搏、呼吸血壓等生命體征，注意有沒有休克、脫水。急腹癥ACUTEABDOMEN專題知識第30頁腹部檢查檢驗范圍包含上至兩乳，下至兩側(cè)腹股溝。檢驗過程分為望診、觸診、叩診、聽診四個步驟。急腹癥ACUTEABDOMEN專題知識第31頁有沒有切口疤痕；腹部輪廓是否對稱，有沒有隆起、腸型及蠕動波；腹股溝區(qū)有沒有包塊。舟狀腹常見于十二指腸潰瘍穿孔。急性腹膜炎病人腹式呼吸減弱或消失。全腹膨隆多表示有腹水、低位腸梗阻或腸麻痹。不對稱性腹脹或不足隆起，可能為扭轉(zhuǎn)腸袢或部分腸袢發(fā)生絞窄、不足膿腫、或卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)；有腸型、蠕動波為機械性腸梗阻。望診急腹癥ACUTEABDOMEN專題知識第32頁觸診檢驗時病人取仰臥屈膝位，使腹壁松弛。從無痛區(qū)開始，后檢驗病變部位。觸診應(yīng)著重檢驗壓痛、肌擔心、和反跳痛，三者出現(xiàn)為腹膜刺激癥。急腹癥ACUTEABDOMEN專題知識第33頁觸診早期先有壓痛，以病變部位為重。肌擔心是因為腹膜受刺激引發(fā)反射性腹肌痙攣所致，且不受意志支配，是主要客觀體征。輕度肌擔心是早期炎癥或腹腔內(nèi)出血刺激引發(fā)；顯著肌擔心在腹膜受較強刺激時出現(xiàn)，如較重感染（壞疽性闌尾炎、腸穿孔）；高度肌擔心時腹壁呈“板狀硬”，多在胃、十二指腸、膽囊穿孔時，腹膜受到胃酸、胰液、膽汁強烈刺激所致。急腹癥ACUTEABDOMEN專題知識第34頁觸診值得注意是，老年、幼兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖和休克等病人，腹膜刺激癥常較實際為輕；當腹膜受炎癥刺激時間較長時，因為支配腹膜神經(jīng)麻痹而使肌擔心減弱或消失；用過鎮(zhèn)痛藥病人，腹部體征也常被掩蓋。急腹癥ACUTEABDOMEN專題知識第35頁叩診

叩診呈鼓音，可見于腸梗阻，尤其是麻痹性腸梗阻更為顯著。移動性濁音表示腹腔內(nèi)有炎性滲出物、消化道穿孔、內(nèi)出血。肝濁音界縮小或消失，常為消化道穿孔引發(fā)氣腹。急腹癥ACUTEABDOMEN專題知識第36頁聽診

腸鳴音亢進為急性腸炎、機械性腸梗阻表現(xiàn)；如有氣過水聲、金屬音是腸梗阻特有體征。腸鳴音消失，則為腹膜炎或麻痹性腸梗阻。幽門梗阻、急性胃擴張、低位腸梗阻時可有震水聲。急腹癥ACUTEABDOMEN專題知識第37頁直腸指診

急腹癥病人，應(yīng)常規(guī)作直腸指診；疑有婦科疾病需作腹壁陰道雙合診。注意直腸溫度，指套發(fā)覺有血跡或黏液，可能是腸套疊、直腸癌或腸道炎癥。盆腔闌尾炎可有右側(cè)盆腔觸痛；盆腔積膿或積血，在直腸膀胱凹陷有飽滿感、波動感或觸痛。直腸癌引發(fā)腸梗阻時，指診有時可觸及腫物。女性病人子宮頸有觸痛者，說明有盆腔炎或?qū)m外孕。急腹癥ACUTEABDOMEN專題知識第38頁試驗室檢驗X線檢驗B型超聲波檢驗腹腔穿刺輔助檢查急腹癥ACUTEABDOMEN專題知識第39頁普通要做血、尿、大便常規(guī)檢驗，血紅蛋白及白細胞計數(shù)可幫助出血及炎癥診療。作血清及尿淀粉酶檢驗可幫助對急性胰腺炎診療；尿中發(fā)覺紅細胞時多為泌尿系結(jié)石或出血；尿膽紅素陽性則為阻塞性黃疸；大便檢驗潛血、膿血、黏液便時可幫助腸炎、腸套疊診療。實驗室檢查急腹癥ACUTEABDOMEN專題知識第40頁X線檢查胸腹部透視觀察有沒有胸部疾病，膈下游離氣體表示有消化道穿孔，膈肌活動受限或膈肌抬高表示有膈下病變；小腸有沒有積氣和液平面，表示有腸梗阻現(xiàn)象；腹部X線片尚可觀察臟器陰影、孤立腸袢，以顯示梗阻部位、性質(zhì)和絞窄性腸梗阻特殊影象，以及膽囊、膽道、泌尿系結(jié)石陰影等。疑有乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)及腸套疊者還可行鋇灌腸檢驗。急腹癥ACUTEABDOMEN專題知識第41頁B型超聲波檢查為無損傷性檢驗，簡便易行且效果很好。能夠檢驗深部結(jié)構(gòu)有沒有液體、囊腫及結(jié)石，在急腹癥中對膽結(jié)石、急性膽囊炎、急性胰腺炎診療很有幫助；對判斷肝、脾大小形態(tài)改變，胸腹腔有沒有積液、對較難判斷腹部包塊可提供其性質(zhì)如實質(zhì)性、囊性空腔性或混合性等，以及確定腫塊大小、距體表深淺度和腫塊和臟器關(guān)系等。急腹癥ACUTEABDOMEN專題知識第42頁腹腔穿刺腹部體征有移動性濁音時診療困難者可行腹腔穿刺，對診療腹膜炎、腹腔內(nèi)出血、急性胰腺炎及腹部外傷有意義。如穿刺液為血液，表示腹腔內(nèi)出血、絞窄性腸梗阻或腫瘤。急性胰腺炎則常為淡紅色血性液體，同時可作穿刺液淀粉酶測定。如為混濁液體或膿液，則為化膿性腹膜炎。如為胃腸道內(nèi)容物或膽液，則為胃腸道或膽道穿孔。腸管脹氣或無顯著移動性濁音時，腹腔穿刺應(yīng)慎用。急腹癥ACUTEABDOMEN專題知識第43頁急腹癥處理

做好術(shù)前準備

急腹癥病情危重，普通都需要進行手術(shù)治療，應(yīng)依據(jù)病情輕、重、緩、急，重點進行必要準備，以搶救病人生命。術(shù)前準備包含心理準備和生理準備兩方面。急腹癥ACUTEABDOMEN專題知識第44頁心理準備是醫(yī)務(wù)人員必須就診療、手術(shù)方法、可能發(fā)生各種并發(fā)癥、手術(shù)危險性等，向患者及家眷清楚交代，以取得了解及合作，并簽署手術(shù)同意書。生理準備主要是指維護患者良好生理狀態(tài)，盡可能糾正合并癥，使患者能安全接收手術(shù)。普通手術(shù)前處理，包含麻醉選擇、皮膚準備、配血備用、胃腸減壓，如合并內(nèi)科疾患，還要請內(nèi)科會診，術(shù)前給予處理。急腹癥處理急腹癥ACUTEABDOMEN專題知識第45頁急腹癥處理

嚴密觀察病情

并非全部急腹癥都需要急診手術(shù)或緊急手術(shù)。有兩種情況，能夠暫時觀察：診療不明確，一時難以和內(nèi)科疾病引發(fā)腹痛判別。急腹癥ACUTEABDOMEN專題知識第46頁嚴密觀察病情病情改變不大，經(jīng)過一段時間非手術(shù)治療，病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)，如膽道蛔蟲病、急性單純性胰腺炎、空腹時發(fā)生十二指腸穿孔、不完全性腸梗阻等，這幾個急腹癥有時經(jīng)過禁食、輸液、胃腸減壓、抗炎等處理，原有病情能夠緩解甚至完全治愈。急腹癥ACUTEABDOMEN專題知識第47頁急腹癥處理

三禁禁食、禁飲禁用止痛藥（嗎啡、杜冷丁等）禁止使用瀉藥或灌腸急腹癥ACUTEABDOMEN專題知識第48頁四抗

抗休克（創(chuàng)傷性、感染性和失血性休克）

抗感染（感染性急腹癥）

抗失水(糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡）

抗腹脹

利用胃腸減壓方法，抽凈胃內(nèi)容物和腸內(nèi)容物和氣體，有利于改進腸麻痹引發(fā)腹脹，也確保麻醉安全。急腹癥ACUTEABDOMEN專題知識第49頁手術(shù)五原則選擇適當麻醉選擇恰當手術(shù)切口系統(tǒng)探查腹腔臟器預防腹腔繼續(xù)被污染控制出血急腹癥ACUTEABDOMEN專題知識第50頁選擇適當麻醉外科醫(yī)生和麻醉師共同協(xié)商，依據(jù)病情，選擇適當麻醉，如病情極其危重、小兒不合作等，宜選擇全身麻醉，以利于手術(shù)、麻醉管理和意外情況處理。如普通闌尾炎、膽囊炎、嵌頓性疝等，可選擇椎管內(nèi)麻醉（硬膜外阻滯）。老年人合并冠心病、肺氣腫、糖尿病等，也宜選擇全身麻醉。急腹癥ACUTEABDOMEN專題知識第51頁選擇恰當手術(shù)切口

依據(jù)術(shù)前診療，選擇恰當手術(shù)切口。如肝、膽、胃、胰、脾等疾患和外傷，可選擇上腹部直切口（個別可采取橫切口），闌尾、小腸、膀胱乙狀結(jié)腸等臟器外傷和疾患，可采取下腹部直切口對診療不明確疾病可采取中腹部直切口，方便必要時向上或向下方延長切口，以滿足手術(shù)需要，有時，因有多個臟器損傷，或因暴