乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

醫(yī)師規(guī)培

乙型肝炎株洲市中心醫(yī)院感染內(nèi)科

乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第1頁(yè)HBV是嗜肝DNA病毒（Hepadnavirus）科中正嗜肝DNA病毒屬一員。HBV已發(fā)覺(jué)有A~I9個(gè)基因型，在我國(guó)以C型和B型為主。與C基因型感染者相比，B基因型感染者較早出現(xiàn)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，較少進(jìn)展為慢性肝炎、肝硬化和原發(fā)性肝細(xì)胞癌。HBV抵抗力較強(qiáng)，但65℃10h、煮沸10min或高壓蒸氣均可滅活。環(huán)氧乙烷、戊二醛、過(guò)氧乙酸和碘伏對(duì)HBV也有很好滅活效果。乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第2頁(yè)全球HBV感染流行情況20億人曾感染HBV,占全球人口1/3慢性HBV感染者約3.5~4億，其中亞洲占2/3,中國(guó)占1/3全球60億人口15%~25%最終將死于與HBV相關(guān)肝病每年全球死亡75~100萬(wàn)例，占死因第10位LavanchyD.JViralHepatitis.;11:97-107乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第3頁(yè)中國(guó)乙肝病毒感染現(xiàn)實(shí)狀況9.74%in19927.18%in，病毒性肝炎依然是中國(guó)第一位傳染病，年發(fā)病數(shù)140.7萬(wàn)全國(guó)每年死于與乙肝相關(guān)肝病近30萬(wàn)例乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第4頁(yè)

甲型乙型丙型丁型戊型傳染源急性病人隱性感染者急性病人慢性病人慢性病毒攜帶者（同乙型）(同乙型)(同甲型)傳輸路徑糞-口體液（水平）：輸血/血制品注射器/針制品/手術(shù)皮膚黏膜損傷性接觸母嬰（垂直）?。ㄍ倚停ㄓ容斞?血制品）(同乙型)

(同甲型)易感性與免疫力終生免疫較持久（產(chǎn)生抗-HBs者）未明未明不持久流行特征可暴發(fā)秋冬(散發(fā))全球不均衡散發(fā)/家庭集聚不顯著全球不均衡散發(fā)/輸血流行不顯著全球不均衡散發(fā)不顯著全球不均衡可暴發(fā)秋冬(散發(fā))全球不均衡乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第5頁(yè)傳染源急性、慢性患者、亞臨床患者和病毒攜帶者以慢性患者和病毒攜帶者最為主要傳染性貫通整個(gè)病程乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第6頁(yè)傳輸路徑血液傳輸：為最主要傳輸路徑。母嬰傳輸：可發(fā)生在宮內(nèi)傳輸，圍產(chǎn)期傳輸和產(chǎn)后親密接觸傳輸。親密接觸傳輸：現(xiàn)已證實(shí)唾液、精液和陰道分泌物中都可檢出HBV。其它如蟲(chóng)媒傳輸路徑等還未得到證實(shí)。乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第7頁(yè)易感人群抗HBs陰性者均易感高危人群新生兒醫(yī)務(wù)人員職業(yè)獻(xiàn)血員乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第8頁(yè)流行特征世界性分布：分為高、中和低度三類流行區(qū)，我國(guó)屬高度流行區(qū)。與年紀(jì)、性別相關(guān)：伴隨年紀(jì)增加HBsAg陽(yáng)性率有逐步增加趨勢(shì)，男性患者和攜帶者多于女性。以散發(fā)為主，有家庭聚集現(xiàn)象，暴發(fā)僅見(jiàn)于輸血后肝炎和血液透析中心。無(wú)顯著季節(jié)性。乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第9頁(yè)HBV感染呈世界性流行，全球約20億人曾感染過(guò)HBV，其中3.5億人為慢性HBV感染者，每年約有100萬(wàn)人死于HBV感染所致肝衰竭、肝硬化和HCC。流行病學(xué)調(diào)查，我國(guó)1-59歲人群HBsAg攜帶率為7.18%，5歲以下兒童HBsAg僅為0.96%。據(jù)此推算，我國(guó)現(xiàn)有慢性HBV感染者約9300萬(wàn)人，其中慢性乙型肝炎患者約萬(wàn)例。乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第10頁(yè)HBV感染轉(zhuǎn)歸“連續(xù)病毒復(fù)制”

是慢性乙肝病情進(jìn)展主要病因肝細(xì)胞癌急性HBV感染慢性

HBV

感染5%-10%成年期感染95%圍產(chǎn)期/嬰幼兒期感染肝硬化慢性肝炎5年內(nèi)12%-20%5年內(nèi)6%-15%5年內(nèi)20%-23%10％-30%失代償肝硬化乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第11頁(yè)慢性乙肝自然史慢性乙肝5年發(fā)生 率8%~38%肝硬化

5年發(fā)生率10%~17%肝癌代償期肝硬化5年累計(jì)發(fā)生 率約20%失代償期肝硬化5年存活率約 14%~35%全球肝癌主要由HBV/HCV引發(fā)，占全部癌癥約5%，占第5位ChenDS,etal.JGastroenterolHepatol.1993;8:470-475.SeeffL,etal.NEnglJMed.1987;316:965-970.FattovichG,etal.JHepatol.;48:335-352.乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第12頁(yè)臨床表現(xiàn)

乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第13頁(yè)急性肝炎急性黃疸型肝炎：甲、戊型多見(jiàn)，總病程1～4個(gè)月黃疸前期（平均5～7d）：發(fā)燒、疲乏、食欲下降、惡心、厭油、尿色加深，轉(zhuǎn)氨酶水平升高黃疸期（2～6周）：皮膚鞏膜黃染，肝臟腫大伴有壓痛，濃茶樣尿，轉(zhuǎn)氨酶升高及血清膽紅素升高恢復(fù)期（1～2月）：黃疸漸退，癥狀消失，肝脾回縮，肝功效復(fù)常乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第14頁(yè)急性無(wú)黃疸型肝炎起病較緩，無(wú)黃疸，其余癥狀與急性黃疸型黃疸前期相同?？砂l(fā)生于5型病毒性肝炎中任何一個(gè)。因?yàn)闊o(wú)黃疸而不易被發(fā)覺(jué)，而發(fā)生率則高于黃疸型，成為更主要傳染源。乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第15頁(yè)慢性肝炎

常見(jiàn)于乙、丙、丁型肝炎輕度慢性肝炎病情輕，可有疲乏、納差、厭油、肝區(qū)不適、肝腫大、壓痛、輕度脾腫大。肝功效指標(biāo)僅1或2項(xiàng)輕度異常。中度慢性肝炎：居于輕度和重度之間

重度慢性肝炎有顯著或連續(xù)肝炎癥狀，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，進(jìn)行性脾腫大，肝功效連續(xù)異常。含有早期肝硬化肝活檢病理改變與臨床上代償期肝硬化表現(xiàn)。乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第16頁(yè)重型肝炎（肝衰竭）

在慢性乙肝病毒感染者中年發(fā)病率0.2%~0.5%，病死率高。病因及誘因復(fù)雜:重合感染、妊娠、HBV前C區(qū)突變、過(guò)分疲勞、飲酒、應(yīng)用肝損藥品、合并細(xì)菌感染等。表現(xiàn)一系列肝衰竭癥候群：極度乏力，嚴(yán)重消化道癥狀，神經(jīng)、精神癥狀;有顯著出血現(xiàn)象，凝血酶原時(shí)間顯著延長(zhǎng),PTA<40％;黃疸進(jìn)行性加深，天天TB上升≥17.1mol/L;可出現(xiàn)中毒性鼓腸，肝臭，肝腎綜合征等;可見(jiàn)撲翼樣震顫及病理反射，肝濁音界進(jìn)行性縮小;膽酶分離，血氨升高。

乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第17頁(yè)㈣淤膽型肝炎

亦稱毛細(xì)膽管炎型肝炎。急性淤膽型肝炎起病類似急性黃疸型肝炎，但癥狀輕。慢性淤膽型肝炎是在慢性肝炎或肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生。有梗阻性黃疸臨床表現(xiàn)：鞏膜、皮膚黃染，消化道癥狀較輕，皮膚瘙癢，大便顏色變淺，肝大。肝功效檢驗(yàn)血清總膽紅素顯著升高，以直接膽紅素為主，γ-GT或GGT，ALP或AKP，TBA，CHO等升高。ALT,AST升高不顯著，PT無(wú)顯著延長(zhǎng)，PTA＞60％。

應(yīng)與肝外梗阻性黃疸判別。乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第18頁(yè)㈤肝炎肝硬化

依據(jù)肝臟炎癥情況分為兩型活動(dòng)性肝硬化：有慢性肝炎活動(dòng)表現(xiàn)，常有轉(zhuǎn)氨酶升高、白蛋白下降。靜止性肝硬化：無(wú)肝臟炎癥活動(dòng)表現(xiàn)，癥狀輕或無(wú)特異性。乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第19頁(yè)

依據(jù)肝組織病理及臨床表現(xiàn)分為兩型代償性肝硬化早期肝硬化，屬Child-PughA級(jí)無(wú)顯著肝功效衰竭表現(xiàn)無(wú)腹水、肝性腦病或上消化道出血失代償性肝硬化中晚期肝硬化，屬Child-PughB、C級(jí)有顯著肝功效異常及失代償征象，如血清白蛋白＜35g/L，A/G＜1.0，膽紅素＞35mol/L，凝血酶原活動(dòng)度＜60%。有腹水、肝性腦病及上消化道出血乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第20頁(yè)㈥特殊人群肝炎小兒病毒性肝炎多為隱性感染感染HBV后易成為HBsAg攜帶者小兒慢性肝炎以乙型和丙型多見(jiàn)，病情大多較輕。

乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第21頁(yè)老年病毒性肝炎老年急性病毒性肝炎以戊型肝炎較多見(jiàn)。

黃疸發(fā)生率高，黃疸程度較深，連續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。淤膽型較多見(jiàn)，合并癥較多。重型肝炎百分比高，病死率較高。乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第22頁(yè)妊娠合并肝炎病情較重，尤其以妊娠后期為嚴(yán)重。消化道癥狀較顯著，產(chǎn)后大出血多見(jiàn)。較易發(fā)展為肝衰竭，病死率較高，對(duì)胎兒有影響（早產(chǎn)、死胎、畸形）。乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第23頁(yè)圖瘀斑（手）圖瘀點(diǎn)（腹部）乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第24頁(yè)圖臍疝圖腹壁靜脈曲張乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第25頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)

乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第26頁(yè)㈠肝功效檢驗(yàn)

血清酶測(cè)定

ALT：反應(yīng)肝細(xì)胞功效最慣用指標(biāo)。AST：存在于線粒體中，意義與ALT相同。ALP：肝外梗阻性黃疸、淤膽型肝炎患者及兒童可顯著升高。-GT：肝炎活動(dòng)期時(shí)可升高，肝癌患者或膽管阻塞、藥品性肝炎等患者中可顯著升高。CHE：提醒肝臟貯備能力，肝功效有顯著損害時(shí)可下降。AFP乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第27頁(yè)膽紅素測(cè)定黃疸型肝炎患者血清膽紅素升高重型肝炎患者血清總膽紅素常超出171mol/L血清膽紅素升高常與肝細(xì)胞壞死程度相關(guān)血清蛋白測(cè)定慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎時(shí)血清白蛋白濃度下降血清球蛋白濃度上升白蛋白/球蛋白（A/G）百分比下降甚至倒置乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第28頁(yè)P(yáng)T測(cè)定：PTA＜40%或PT延長(zhǎng)一倍以上時(shí)提醒肝損害嚴(yán)重。血氨濃度測(cè)定：重型肝炎，肝性腦病患者可升高。肝纖維化指標(biāo)HA：敏感性較高。PC-Ⅲ：連續(xù)升高提醒病情惡化并向肝硬化發(fā)展。Ⅳ-C：與肝纖維化形成活動(dòng)程度親密相關(guān)，但無(wú)特異性。LN：反應(yīng)肝纖維化進(jìn)展與嚴(yán)重程度，在慢性肝炎、肝硬化及原發(fā)性肝癌時(shí)顯著增高。乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第29頁(yè)乙型肝炎HBsAg與抗-HBs

HBsAg陽(yáng)性表明存在現(xiàn)癥HBV感染。HBsAg陰性表明排除HBV感染或有S基因突變株存在?？?HBs陽(yáng)性表示對(duì)HBV有免疫力，見(jiàn)于乙肝恢復(fù)期、過(guò)去感染及乙肝疫苗接種后?？?HBs陰性說(shuō)明對(duì)HBV易感。HBV感染后可出現(xiàn)HBsAg和抗-HBs同時(shí)陰性，即“窗口期”，此時(shí)HBsAg已消失，抗-HBs仍未產(chǎn)生。乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第30頁(yè)HBeAg與抗-HBe

HBeAg連續(xù)陽(yáng)性表明存在HBV活動(dòng)性復(fù)制，提醒傳染性較大，輕易轉(zhuǎn)為慢性?？?HBe連續(xù)陽(yáng)性HBV復(fù)制處于低水平，HBVDNA和宿主DNA整合。前C區(qū)基因變異，不能形成HBeAg。

乙型肝炎乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第31頁(yè)HBcAg與抗-HBc

HBcAg常規(guī)方法不能檢出，陽(yáng)性表示血清中存在Dane顆粒，HBV處于復(fù)制狀態(tài)，有傳染性?？?HBcIgM高滴度提醒HBV有活動(dòng)性復(fù)制，低滴度應(yīng)注意假陽(yáng)性。僅抗-HBcIgG陽(yáng)性提醒為過(guò)去感染或現(xiàn)在低水平感染。

乙型肝炎乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第32頁(yè)HBVDNA病毒復(fù)制和傳染性直接指標(biāo)。定量對(duì)于判斷病毒復(fù)制程度、傳染性大小、抗病毒藥品療效等有主要意義。

乙型肝炎乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第33頁(yè)

丙型肝炎抗-HCV是存在HCV感染標(biāo)志?？?HCVIgM連續(xù)陽(yáng)性，提醒病毒連續(xù)復(fù)制，易轉(zhuǎn)為慢性?？?HCVIgG可長(zhǎng)久存在。HCV感染后1~2周即可從血中檢出HCVRNA，治愈后則很快消失。乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第34頁(yè)㈣其它試驗(yàn)室檢驗(yàn)血常規(guī)檢驗(yàn)急性肝炎早期白細(xì)胞正?；蚵愿撸S疸期白細(xì)胞降低，淋巴細(xì)胞相對(duì)增多，偶可見(jiàn)異型淋巴細(xì)胞。肝炎肝硬化伴脾功效亢進(jìn)時(shí)可有三系降低。尿常規(guī)檢驗(yàn)?zāi)蚰懠t素和尿膽原測(cè)定：肝細(xì)胞性黃疸時(shí)二者均陽(yáng)性，梗阻性黃疸以前者為主，溶血性黃疸以后者為主。深度黃疸或發(fā)燒患者，尿中可出現(xiàn)蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞、白細(xì)胞或管型。乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第35頁(yè)超聲檢驗(yàn)動(dòng)態(tài)地觀察肝脾形態(tài)、大小、血管分布情況觀察膽囊大小、形態(tài)，膽囊壁厚薄探測(cè)有沒(méi)有腹水、有沒(méi)有肝硬化顯示肝門部及后腹膜淋巴結(jié)是否腫大乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第36頁(yè)并發(fā)癥乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第37頁(yè)㈠急性肝炎膽囊炎：多由B超發(fā)覺(jué)，常無(wú)臨床表現(xiàn)。心電圖異常：主要是節(jié)律、T波改變，均為一過(guò)性，隨肝炎恢復(fù)而恢復(fù)。HBV或HCV相關(guān)性腎炎。急性丙肝則常有本身免疫性損害。乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第38頁(yè)㈡慢性肝炎消化系統(tǒng)：膽道炎癥、胰腺炎、胃腸炎等。內(nèi)分泌系統(tǒng)：糖尿病等。血液系統(tǒng)：再生障礙性貧血、溶血性貧血等。循環(huán)系統(tǒng)：心肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等。泌尿系統(tǒng)：腎小球腎炎、腎小管酸中毒等。皮膚：過(guò)敏性紫癜等。肝硬化及肝細(xì)胞癌：在我國(guó)，乙型肝炎是肝硬化和肝細(xì)胞癌主要病因，其次為丙型肝炎。乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第39頁(yè)㈢重型肝炎

肝性腦病：不一樣程度精神神經(jīng)癥狀及體征。出血：皮膚黏膜、消化道出血及顱內(nèi)出血，以皮膚及消化道出血為常見(jiàn)。肝腎綜合征：少尿、無(wú)尿、氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)平衡失調(diào)等。繼發(fā)感染菌血癥、肺炎、腹膜炎等。感染癥狀常不經(jīng)典，血白細(xì)胞輕度增高。自發(fā)性腹膜炎多見(jiàn)，僅半數(shù)患者有腹部壓痛、反跳痛，腹水培養(yǎng)細(xì)菌陽(yáng)性率較低。乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第40頁(yè)其它電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)急性呼吸窘迫綜合征低血糖心血管和血流動(dòng)力學(xué)異常腦水腫多器官功效衰竭乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第41頁(yè)㈣淤膽型肝炎脂溶性維生素缺乏癥膽汁性肝硬化乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第42頁(yè)乙型肝炎診療急性乙型肝炎：HBsAg滴度由高到低，消失后抗-HBs陽(yáng)性或急性期抗-HBcIgM滴度高，抗-HBcIgG陰性或低水平者慢性乙型肝炎

a.HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、HBV

DNA和HBeAg陽(yáng)性，抗-HBe陰性，血清ALT連續(xù)或重復(fù)升高，或肝組織學(xué)檢驗(yàn)有肝炎病變。

b.HBeAg陰性慢性乙型肝炎：血清HBsAg和HBV

DNA陽(yáng)性，HBeAg連續(xù)陰性，抗-HBe陽(yáng)性或陰性，血清ALT連續(xù)或重復(fù)異常，或肝組織學(xué)檢驗(yàn)有肝炎病變。依據(jù)生化學(xué)試驗(yàn)及其它臨床和輔助檢驗(yàn)結(jié)果，上述兩型慢性乙型肝炎可深入分為輕度、中度和重度乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第43頁(yè)HBV攜帶者a.慢性HBV攜帶者：血清HBsAg和HBVDNA陽(yáng)性，HBeAg或抗-HBe陽(yáng)性，但1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，血清ALT和AST均在正常范圍，肝組織學(xué)檢驗(yàn)普通無(wú)顯著異常。b.非活動(dòng)性HBsAg攜帶者：血清HBsAg陽(yáng)性、HBeAg陰性、抗-HBe陽(yáng)性或陰性，HBVDNA檢測(cè)不到(PCR法)或低于最低檢測(cè)限，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，ALT均在正常范圍。肝組織學(xué)檢驗(yàn)顯示:Knodell肝炎活動(dòng)指數(shù)(HAI)<4或其它半定量計(jì)分系統(tǒng)病變輕微。5.隱匿性慢性乙型肝炎血清HBsAg陰性，但血清和(或)肝組織中HBVDNA陽(yáng)性，并有慢性乙型肝炎臨床表現(xiàn)?；颊呖砂橛醒蹇?HBs、抗-HBe和(或)抗-HBc陽(yáng)性。另約20%隱匿性慢性乙型肝炎患者除HBVDNA陽(yáng)性外，其余HBV血清學(xué)標(biāo)志均為陰性。診療需排除其它病毒及非病毒原因引發(fā)肝損傷。乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第44頁(yè)判別診療

乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第45頁(yè)其它原因引發(fā)黃疸溶血性黃疸肝外梗阻性黃疸乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第46頁(yè)其它原因引發(fā)肝炎其它病毒引發(fā)肝炎感染中毒性肝炎藥品引發(fā)肝損害酒精性肝炎本身免疫性肝病脂肪肝及妊娠期急性脂肪肝肝豆?fàn)詈俗冃砸倚透窝揍t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第47頁(yè)治療乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第48頁(yè)最大程度地長(zhǎng)久抑制HBV減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化延緩解降低肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥發(fā)生從而改進(jìn)生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間慢性乙型肝炎總體治療目標(biāo)指南中刪除了指南“消除HBV”提法。當(dāng)前抗病毒治療只能抑制病毒復(fù)制，不能徹底去除病毒，慢性乙肝治療需要一個(gè)長(zhǎng)久過(guò)程。乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第49頁(yè)慢性乙型肝炎治療方法抗病毒免疫調(diào)整抗炎保肝抗纖維化對(duì)癥治療抗病毒治療是關(guān)鍵，只要有適應(yīng)證，且條件允許，就應(yīng)進(jìn)行規(guī)范抗病毒治療乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第50頁(yè)抗病毒治療普通適應(yīng)證(1)HBVDNA≥105拷貝/ml(HBeAg陰性者為≥104拷貝/ml)；(2)ALT≥2×ULN；如用干擾素治療，ALT應(yīng)≤10×ULN，血總膽紅素水平應(yīng)<2×ULN；(3)如ALT<2×ULN，但肝組織學(xué)顯示KnodellHAI≥4，或炎癥壞死≥G2，或纖維化≥S2。

(4)含有(1)并有(2)或(3)患者應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第51頁(yè)HBVDNA+++ALT>ULN--年紀(jì)>40>40-疾病進(jìn)展證據(jù)有抗病毒肝活檢肝活檢抗病毒治療普通適應(yīng)證對(duì)達(dá)不到上述治療標(biāo)準(zhǔn)、但有以下情形之一者，亦應(yīng)考慮給予抗病毒治療乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第52頁(yè)HBeAg連續(xù)陽(yáng)性>40歲者預(yù)后差ChenY.Hepatology;51:435乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第53頁(yè)慢性乙肝治療策略（聚乙二醇）干擾素-核苷(酸)類似物雙重機(jī)制免疫調(diào)整作用抗病毒作用單一機(jī)制有效抗病毒作用新版指南推薦這兩種方法均為一線治療策略乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第54頁(yè)治療乙型肝炎藥品聚乙二醇干擾素-2b19911998-12-9-5-3-1219921998-12-3-5-11-2-2替比夫定恩替卡韋聚乙二醇干擾素-2a阿德福韋酯拉米夫定IFN-USFDASFDA替諾福韋乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第55頁(yè)當(dāng)前抗病毒藥品特點(diǎn)比較核苷（酸）類似物口服給藥抑制病毒作用強(qiáng)不良反應(yīng)少而輕微可用于肝功效失代償者療程相對(duì)不固定HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率低療效不夠持久長(zhǎng)久應(yīng)用可產(chǎn)生耐藥變異停藥后可出現(xiàn)病情惡化干擾素療程相對(duì)固定HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率較高療效相對(duì)持久無(wú)耐藥變異問(wèn)題需要注射給藥不良反應(yīng)較顯著不適于肝功效失代償者。乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第56頁(yè)HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者普通IFN-3~5MU，每七天3次或隔日1次，皮下注射，普通療程為6個(gè)月(I)。如有應(yīng)答，為提升療效亦可延長(zhǎng)療程至1年或更長(zhǎng)(II)。可依據(jù)患者應(yīng)答和耐受情況適當(dāng)調(diào)整劑量及療程；如治療6個(gè)月仍無(wú)應(yīng)答，可改用或聯(lián)合其它抗病毒藥品。聚乙二醇IFN-2a180g聚乙二醇IFN-2b1.0~1.5μg/kg詳細(xì)劑量和療程可依據(jù)患者應(yīng)答及耐受性等原因進(jìn)行調(diào)整。乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第57頁(yè)HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者這類患者復(fù)發(fā)率高，療程宜長(zhǎng)(I)。最好選取干擾素類或耐藥發(fā)生率低核苷(酸)類似物治療。普通IFN-和聚乙二醇IFN-2a，療程最少1年(I)。詳細(xì)劑量和療程可依據(jù)患者耐受性等原因進(jìn)行調(diào)整。乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第58頁(yè)84NiederauC,etal.NEngJMed1996;334:1422-7.病人生存率無(wú)并發(fā)癥患者百分比月月1.00.80.60.40.224364860728412243648607212IFN治療取得HBeAg去除1.00.80.60.40.2IFN治療未取得HBeAg去除P=0.004*P=0.018*IFN治療后取得HBeAg血清轉(zhuǎn)換

對(duì)臨床結(jié)局影響乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第59頁(yè)歐洲研究02040608037%100EOT

60%治療結(jié)束后

(5年)HBeAg轉(zhuǎn)換率

(%)亞洲研究01040304050HBeAg轉(zhuǎn)換率

(%)

(6個(gè)月77/26629%EOT

24%63/26653/172*31%

(3年)治療結(jié)束后

Janssenetal.Lancet;

Busteretal.GastroenterologyWongetal.HepatologyPEG干擾素治療后HBeAg血清轉(zhuǎn)換持久乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第60頁(yè)IFN抗病毒療效預(yù)測(cè)原因(1)治療前ALT水平較高；(2)HBVDNA<2108拷貝／ml(3)女性；(4)病程短；(5)非母嬰傳輸；(6)肝組織炎癥壞死較重，纖維化程度輕；(7)對(duì)治療依從性好；(8)無(wú)HCV、HDV或HIV合并感染；(9)HBV基因A型；(10)治療12周或24周時(shí)，血清HBVDNA不能檢。

(11)在PegIFN2a治療過(guò)程中，定量檢測(cè)HBsAg水平或HBeAg水平對(duì)治療應(yīng)答有很好預(yù)測(cè)價(jià)值。乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第61頁(yè)干擾素治療禁忌證絕對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌證妊娠精神病史(如嚴(yán)重抑郁癥)未能控制癲癇未戒斷酗酒/吸毒者未經(jīng)控制本身免疫性疾病失代償期肝硬化有癥狀心臟病甲狀腺疾病視網(wǎng)膜病銀屑病既往抑郁癥史未控制糖尿病未控制高血壓總膽紅素51mol/L尤其是以間接膽紅素為主者中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<1.0109/L血小板計(jì)數(shù)<50109/L乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第62頁(yè)拉米夫定阿德福韋酯恩替卡韋替比夫定基于核苷（酸）類似物長(zhǎng)久治療乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第63頁(yè)HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者拉米夫定100mg，每日1次口服。阿德福韋酯10mg，每日1次口服。恩替卡韋0.5mg，每日1次口服。替比夫定600mg，每日1次口服。在到達(dá)HBVDNA低于檢測(cè)下限、ALT復(fù)常、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，再鞏固最少1年（經(jīng)過(guò)最少兩次復(fù)查，每次間隔6個(gè)月）仍保持不變、且總療程最少已達(dá)2年者，可考慮停藥，但延長(zhǎng)療程可降低復(fù)發(fā)。乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第64頁(yè)HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋和替比夫定。但療程應(yīng)更長(zhǎng)：在到達(dá)HBVDNA低于檢測(cè)下限、ALT正常后，最少在鞏固1年半（經(jīng)過(guò)最少3次復(fù)查，每次間隔6個(gè)月)仍保持不變、且總療程最少已到達(dá)2年半者，可考慮停藥（II）。因?yàn)橥Ｋ幒髲?fù)發(fā)率較高，能夠延長(zhǎng)療程。乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第65頁(yè)抗病毒治療可延遲緩性乙型肝炎疾病進(jìn)展LiawY-F,LeungN,GuanRetal..LiverInt:25;472-489.LiawYF,SungJJY,ChowWC,etal.NEnglJMed;351:1521-31.17.7%7.8%*疾病進(jìn)展：Child-Pugh評(píng)分增加≥2分，SBP，腎功效不全，胃或食管靜脈曲張破裂出血，發(fā)生肝細(xì)胞癌或與肝病相關(guān)死亡乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第66頁(yè)延長(zhǎng)ETV治療可改進(jìn)組織學(xué)結(jié)果基線第48周長(zhǎng)久*01020304050600102030405060基線第48周長(zhǎng)久*Knodell炎癥壞死評(píng)分

Ishak纖維化評(píng)分12345脫落00–34–67–910–14脫落19.ChangTT,etal.Hepatology(52):886-893676患者數(shù)（例）患者數(shù)（例）乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第67頁(yè)3912151821242730（月）6基本療程1年評(píng)價(jià)療效（至完全應(yīng)答）鞏固階段HBeAg陽(yáng)性CHBHBeAg陰性CHBHBeAg陽(yáng)性者最少12月HBeAg陰性者最少18月

監(jiān)測(cè)（化學(xué)、血清學(xué)標(biāo)志、HBVDNA）：前3月每個(gè)月查，今后每3月查療程：完成1年基本療程后進(jìn)行評(píng)價(jià)，如到達(dá)完全應(yīng)答進(jìn)入鞏固階段完全應(yīng)答最低療程：HBeAg陽(yáng)性CHB者24月,HBeAg陰性CHB者30月核苷(酸)類似物治療慢性乙型肝炎療程乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第68頁(yè)鞏固治療時(shí)間長(zhǎng)，停藥后復(fù)發(fā)率低P=0.0337鞏固治療≤8月鞏固治療>8月020406080100024681012隨訪月累計(jì)復(fù)發(fā)率%ChienR-N,etal.

Hepatology

2003;38:1267-1273.對(duì)82例接收LAM治療患者進(jìn)行分析,全部患者接收平均16個(gè)月LAM治療取得完全應(yīng)答(HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換,HBVDNA檢測(cè)不到,ALT正常)平均隨訪44月．乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第69頁(yè)延長(zhǎng)LAM鞏固治療時(shí)間可降低復(fù)發(fā)70706050403020100012345HBeAg消失后鞏固治療≥12個(gè)月HBeAg消失后鞏固治療<12個(gè)月累積復(fù)發(fā)率（%）隨訪時(shí)間（年）暴露于風(fēng)險(xiǎn)患者數(shù)≥12個(gè)月<12個(gè)月6111761117348123491433212LeeHWetal.Hepatology.;51(2):415-21.LAM單藥治療HBeAg(+)初治慢乙肝患者cox回歸表明，HBeAg轉(zhuǎn)換或消失后鞏固治療時(shí)間大于12月者SVR顯著高小于12月者乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第70頁(yè)代償期乙型肝炎肝硬化患者HBeAg陽(yáng)性者治療指征為HBVDNA≥104拷貝/mL，HBeAg陰性者為HBVDNA≥103拷貝/mL，ALT正?；蛏摺Ｖ委熌繕?biāo)是延緩或降少肝功效失代償和HCC發(fā)生。因需要較長(zhǎng)久治療，最好選取耐藥發(fā)生率低核苷(酸)類似物治療，其停藥標(biāo)準(zhǔn)尚不明確。干擾素因其有造成肝功效失代償?shù)炔l(fā)癥可能，應(yīng)十分慎重。如認(rèn)為有必要，宜從小劑量開(kāi)始，依據(jù)患者耐受情況逐步增加到預(yù)定治療劑量(III)。乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第71頁(yè)失代償期乙型肝炎肝硬化患者對(duì)于失代償期肝硬化患者，只要能檢出HBVDNA，不論ALT或AST是否升高，提議在知情同意基礎(chǔ)上，及時(shí)應(yīng)用核苷（酸）類似物抗病毒治療，以改進(jìn)肝功效并延緩或降低肝移植需求。因需要長(zhǎng)久治療，應(yīng)好選取耐藥發(fā)生率低核苷(酸)類似物治療，不能隨意停藥，一旦發(fā)生耐藥變異，應(yīng)及時(shí)加用其它已同意能治療耐藥變異核苷(酸)類似物。干擾素治療可造成肝衰竭，所以，對(duì)失代償期肝硬化患者屬禁忌證(Ⅱ)。乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第72頁(yè)核苷(酸)類似物治療相關(guān)問(wèn)題：

預(yù)測(cè)療效和優(yōu)化治療核苷（酸）類似物治療路線圖概念（roadmap）:強(qiáng)調(diào)治療早期病毒學(xué)應(yīng)答主要性，并依據(jù)HBVDNA監(jiān)測(cè)結(jié)果給予優(yōu)化治療。從而提升長(zhǎng)久療效和降低耐藥發(fā)生。各個(gè)藥品最正確監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)和判斷界值可能有所不一樣。對(duì)于應(yīng)答不充分者，采取用何種治療策略和方法更有效，尚需前瞻性臨床研究來(lái)驗(yàn)證。乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第73頁(yè)QL=檢測(cè)下限(聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)-檢測(cè)不到<300copies/mL用COBAS?Amplicor?)

?從鎖定數(shù)據(jù)庫(kù)來(lái)初步數(shù)據(jù)DiBisceglieetal.24周HBVDNA,copies/mL替比夫定拉米夫定HBeAg-陽(yáng)性(n=921)HBeAg-陰性(n=446)≤QL

300–3log

3–4log

>4log≤QL

300–3log

3–4log

>4log203146576383791071656860255887863200204060801001781571820162410202年時(shí)PCR陰性（%）早期(24周)強(qiáng)效病毒抑制與2年療效相關(guān)(替比夫定及拉米夫定)乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第74頁(yè)路線圖--24周應(yīng)答不理想患者應(yīng)該及早加藥KeeffeEBetal.ClinGastroenterolHepatol.加一個(gè)無(wú)交叉耐藥藥品每3個(gè)月隨訪一次換/加另一個(gè)藥品或繼續(xù)每3個(gè)月隨訪一次繼續(xù)每6個(gè)月隨訪一次不充分應(yīng)答>3log10copies/mL完全應(yīng)答

<300copies/mL部分應(yīng)答

300to3log10

copies/mL12周時(shí):評(píng)定是否原發(fā)無(wú)應(yīng)答開(kāi)始治療24周時(shí):療效早期預(yù)測(cè)原因乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第75頁(yè)耐藥相關(guān)幾個(gè)概念圖解GhanyMGetal.Hepatology.乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第76頁(yè)乙型肝炎病毒耐藥危害病毒反跳、ALT復(fù)升HBeAg血清轉(zhuǎn)換率降低、肝臟病理進(jìn)展死亡0.25%肝炎活動(dòng)1年30%；5年80%急性肝衰竭0.5%肝移植失敗急性加劇5%LokASFetal.Gastroenterology.肝癌乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第77頁(yè)1Laietal.ClinInfectDis.;2Westlandetal.Hepatology.;

3ColonnoRetal.EASL.;4Ganeetal.EASL.Year4Year2Lamivudine1020406080Year1Year3耐藥發(fā)生率(%)Entecavir(LAM-耐藥)3Telbivudine4Adefovir20%2%11%18%29%5%15%Entecavir(初治)3Year524%42%53%70%65%0.3%0.4%0.1%0.8%12%20%25%40%核苷（酸）類似物初治和經(jīng)治患者5年耐藥率乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第78頁(yè)一旦發(fā)覺(jué)耐藥，盡早給予救援治療4嚴(yán)格掌握治療適應(yīng)證1慎重選擇核苷（酸）類藥品2治療中親密監(jiān)測(cè)、及時(shí)聯(lián)合治療3盡可能防止單藥序貫治療5核苷（酸）類似物耐藥預(yù)防和治療

(五條基本標(biāo)準(zhǔn))乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第79頁(yè)嚴(yán)格掌握治療適應(yīng)證1對(duì)于肝臟炎癥病變輕微、難以取得連續(xù)應(yīng)答患者，尤其是當(dāng)這些患者＜30歲時(shí)，應(yīng)該盡可能防止使用核苷（酸）類似物治療。核苷（酸）類似物耐藥預(yù)防和治療

(五條基本標(biāo)準(zhǔn))乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第80頁(yè)慎重選擇核苷（酸）類藥品2開(kāi)始治療時(shí)最好選取抗病毒作用強(qiáng)和耐藥發(fā)生率低藥品。注意:無(wú)適應(yīng)證不輕易開(kāi)始抗病毒治療,但不能遺漏該抗病毒治療病人!!!核苷（酸）類似物耐藥預(yù)防和治療

(五條基本標(biāo)準(zhǔn))乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第81頁(yè)治療中親密監(jiān)測(cè)、及時(shí)聯(lián)合治療3定時(shí)檢測(cè)HBVDNA，以及時(shí)發(fā)覺(jué)原發(fā)性無(wú)應(yīng)答或病毒學(xué)突破。對(duì)合并HIV感染、肝硬化及高病毒載量等有治療早期應(yīng)答不佳者，宜盡早采取無(wú)交叉耐藥位點(diǎn)核苷（酸）類藥品聯(lián)合治療。核苷（酸）類似物耐藥預(yù)防和治療

(五條基本標(biāo)準(zhǔn))乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第82頁(yè)一旦發(fā)覺(jué)耐藥，盡早給予救援治療4拉米夫定治療患者，一旦檢出基因型耐藥或HBVDNA開(kāi)始升高時(shí)就加用阿德福韋酯聯(lián)合治療。替比夫定、恩替卡韋耐藥者，亦可加用阿德福韋酯聯(lián)合治療。阿德福韋酯耐藥者，可加拉米夫定、恩替卡韋或替比夫定聯(lián)合治療。核苷（酸）類似物發(fā)生耐藥者，亦可考慮改用或加用干擾素類聯(lián)合治療，但應(yīng)防止替比夫定和PEG-IFN聯(lián)合應(yīng)用，因?yàn)榭稍斐赏庵苌窠?jīng)肌肉疾病。核苷（酸）類似物耐藥預(yù)防和治療

(五條基本標(biāo)準(zhǔn))乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第83頁(yè)盡可能防止單藥序貫治療5有臨床研究顯示，因?qū)δ骋缓塑眨ㄋ幔╊愃莆锇l(fā)生耐藥而先后改用其它核苷（酸）類藥品治療，可篩選出對(duì)各種核苷（酸）類耐藥變異株。核苷（酸）類似物耐藥預(yù)防和治療

(五條基本標(biāo)準(zhǔn))乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第84頁(yè)耐藥藥品AASLD1EASL2中國(guó)指南拉米夫定(LVD)加ADV換ETV(有耐藥風(fēng)險(xiǎn))加TDF或換Truvada加TDF(如無(wú)TDF則加ADV)加用ADV干擾素替比夫定(LDT)加ADV或者TDF換ETV(有耐藥風(fēng)險(xiǎn))加TDF(如無(wú)TDF則加ADV).加用ADV干擾素恩替卡韋(ETV)加/換用ADV或TDF換用Truvada加TDF(長(zhǎng)久安全性未明確).換用或加用ADV干擾素阿德福韋酯(ADV)加LVD(優(yōu)先推薦)換用/加用ETV(如未對(duì)LVD耐藥)換用Truvada換用TDF,同時(shí)加一個(gè)無(wú)交叉耐藥藥品.加用LVD或Ldt換用或加用ETV(如未對(duì)LVD耐藥)干擾素AASLDGuideline.Hepatology

EASLGuideline.JHepatol指南關(guān)于耐藥挽救治療提議乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第85頁(yè)患者監(jiān)測(cè)和隨訪不一樣表現(xiàn)監(jiān)測(cè)和隨訪提議ALT正常且HBVDNA陰性者最少每6個(gè)月進(jìn)行HBVDNA、ALT、AFP和超聲顯像檢驗(yàn)。ALT正常但HBVDNA陽(yáng)性者每3個(gè)月檢測(cè)1次HBVDNA和ALT，每6個(gè)月進(jìn)行AFP和超聲顯像檢驗(yàn)；必要時(shí)應(yīng)作肝組織學(xué)檢驗(yàn)。慢性乙型肝炎、肝硬化患者，尤其是HCC高?；颊?＞40歲，男性、嗜酒、肝功效不全或已經(jīng)有AFP增高者)每3~6個(gè)月檢測(cè)AFP和腹部超聲顯像(必要時(shí)CT或MRI)。肝硬化患者每1~2年進(jìn)行胃鏡檢驗(yàn)或上消化道X線造影。乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第86頁(yè)家族史增加患者發(fā)生HCC和肝硬化風(fēng)險(xiǎn)YuMW等對(duì)臺(tái)灣慢性HBV攜帶者及其HCC家族史進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)覺(jué)如HBV感染者直系親屬有HCC病史，則發(fā)生HCC和肝硬化風(fēng)險(xiǎn)增加。2.641.363.734.552.920.964.696.802468母親父親弟兄姊妹比值比HCC肝硬化YuM-W,etal.JNCI;92:1159–64.病例：近期診療為HCCHBV攜帶者(n=553)對(duì)照病例：無(wú)HCCHBV攜帶者(n=4,684)87乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第87頁(yè)人工肝支持系統(tǒng)人工肝支持系統(tǒng)是一套治療肝功效衰竭系列組合方法，它借助非生物型或生物型體外裝置，去除各種有害物質(zhì)，暫時(shí)代償肝臟部分功效，從而使肝細(xì)胞得以再生直至自體肝臟恢復(fù)或等候機(jī)會(huì)進(jìn)行肝移植。當(dāng)前人工肝多數(shù)只能取代肝臟部分功效，所以又被稱為人工肝支持系統(tǒng)（artificialliversupportsystem，ALSS），簡(jiǎn)稱人工肝。乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第88頁(yè)人工肝支持系統(tǒng)治療適應(yīng)證各種原因引發(fā)肝衰竭早、中期，PTA在20%～40%之間和血小板＞50×109/L為宜；晚期肝衰竭患者也可進(jìn)行治療，但并發(fā)癥多見(jiàn)，應(yīng)慎重；未到達(dá)肝衰竭診療標(biāo)準(zhǔn)，但有肝衰竭傾向者，也可考慮早期干預(yù)；晚期肝衰竭肝移植術(shù)前等候供體、肝移植術(shù)后排異反應(yīng)、移植肝無(wú)功效期。

乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第89頁(yè)人工肝支持系統(tǒng)治療禁忌證有嚴(yán)重活動(dòng)性出血情況、出現(xiàn)DIC者。對(duì)治療過(guò)程中所用藥品如血漿、肝素、魚(yú)精蛋白等高度過(guò)敏者。循環(huán)功效衰竭者。心腦梗塞非穩(wěn)定時(shí)者。嚴(yán)重全身感染者。妊娠晚期。乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第90頁(yè)肝移植肝移植：該技術(shù)治療終末期肝病基本成熟。肝（干）細(xì)胞移植：肝細(xì)胞移植是將正常成年肝細(xì)胞、不一樣發(fā)育階段肝細(xì)胞、肝潛能細(xì)胞、修飾型肝細(xì)胞以及相關(guān)生長(zhǎng)刺激因子，經(jīng)過(guò)不一樣路徑移植到受體適當(dāng)靶位，使之定居、增殖、重建肝組織結(jié)構(gòu)，以發(fā)揮正常肝功效肝組織工程。

乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第91頁(yè)預(yù)防

乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第92頁(yè)乙型肝炎預(yù)防

接種乙型肝炎疫苗是預(yù)防HBV感染最有效方法。我國(guó)衛(wèi)生部于1992年將乙型肝炎疫苗納入計(jì)劃免疫管理，對(duì)全部新生兒接種乙型肝炎疫苗，但疫苗及其接種費(fèi)用需由家長(zhǎng)支付；自年起正式納入計(jì)劃免疫，對(duì)全部新生兒無(wú)償接種乙型肝炎疫苗，但需支付接種費(fèi)；年6月1日起改為全部無(wú)償。乙型肝炎醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第93頁(yè)新生兒HBV疫苗納入計(jì)劃免疫管理，但疫苗需自費(fèi)1992.01.01.01.01HBV疫苗納入計(jì)劃免疫，疫苗無(wú)償，但需支付手續(xù)費(fèi)，約10元人民幣.06.01新生兒HBV疫苗接種完全無(wú)償乙肝疫苗是預(yù)防HBV感染最有效方法.04.09《全國(guó)15歲以下兒童乙肝疫苗免疫項(xiàng)目實(shí)施方案》：對(duì)全國(guó)15歲以下人群補(bǔ)種乙肝疫苗.12.10《中國(guó)成人乙肝免疫應(yīng)用技術(shù)指