腰痛科普專題知識講座專家講座

腰痛

浙江大學醫(yī)學院從屬第二院骨科吳瓊?cè)A腰痛科普專題知識講座第1頁腰痛每年15~45%及70%以上成年人受腰痛困擾，國外報道總發(fā)病率男性為73％，女性為88％，男女均以35～55歲為疾病高發(fā)期美國<45y，±80%；<7%慢性；<1%手術(shù)重大健康、經(jīng)濟問題，成為醫(yī)療支出、缺勤和失能（軀體、心理和社會原因）主要原因，經(jīng)濟負面影響健康教育：患者獲取本身疾病信息-自然史、診治過程等，增加認識和了解、降低恐懼和焦慮、提升治療滿意度腰痛科普專題知識講座第2頁病人腰痛，醫(yī)生頭痛疼痛----第五生命體征腰痛科普專題知識講座第3頁關(guān)于腰痛定義解剖學：腰或/和骶部區(qū)域癥狀時間：急性疼痛≤3月；慢性疼痛≥3~6月；發(fā)作性疼痛腰痛描述：疼痛特征（強度、連續(xù)時間、發(fā)作頻次）；特異性或非特異性診療；體能、功效、性別和年紀特征、治療史。腰痛科普專題知識講座第4頁脊柱解剖腰痛科普專題知識講座第5頁脊柱解剖腰痛科普專題知識講座第6頁脊柱解剖柱概念：前柱—椎體、椎間盤、韌帶；后柱—椎弓、小關(guān)節(jié)、韌帶三關(guān)節(jié)復合體：椎間盤、小關(guān)節(jié)腰痛科普專題知識講座第7頁腰椎運動示意圖

腰痛科普專題知識講座第8頁脊柱功效負荷與運動——活動受限保護神經(jīng)——神經(jīng)損害軀體平衡——畸形：側(cè)凸、后凸腰痛科普專題知識講座第9頁脊柱平衡矢狀位冠狀位脊柱畸形腰痛科普專題知識講座第10頁脊柱穩(wěn)定系統(tǒng)靜態(tài):骨與關(guān)節(jié)、椎間盤、韌帶結(jié)構(gòu)動態(tài)：肌肉腰痛科普專題知識講座第11頁脊柱穩(wěn)定性相鄰節(jié)段成角>11°相鄰節(jié)段移位3.5mm腰痛科普專題知識講座第12頁腰椎特點負荷大，易退變主要累及腰4-5，腰5-骶1節(jié)段腰痛科普專題知識講座第13頁腰痛危險原因—個人原因年紀：35~55歲為好發(fā)年紀，組織結(jié)構(gòu)退變健康情況：軀體、精神畸形：軀體不平衡腰痛科普專題知識講座第14頁腰痛危險原因—職業(yè)原因重體力勞動頻繁彎腰和扭轉(zhuǎn)重復性工作靜息性姿勢腰痛科普專題知識講座第15頁腰痛危險原因—心理社會原因隨社會發(fā)展日益受重視心理測試----主要評定內(nèi)容憂慮、恐懼、夸大癥狀工作、生活滿意度腰痛科普專題知識講座第16頁腰痛起源原因眾多，最主要是脊柱退變含有神經(jīng)支配結(jié)構(gòu)，有害、機械或化學刺激均可引發(fā)疼痛發(fā)作椎間盤、小關(guān)節(jié)和骶髂關(guān)節(jié)是主要疼痛潛在起源(肌、筋膜、韌帶等軟組織起源及牽涉痛、非器質(zhì)性疼痛----精神原因引發(fā)軀體癥狀化）前三者發(fā)生率各占39%、15%、13%腰痛科普專題知識講座第17頁腰椎疾病譜腰椎疾?。和鈧⒀装Y、腫瘤、畸形和退變外傷：骨折、脫位，能夠合并神經(jīng)損傷；骨質(zhì)疏松性骨折炎癥：化膿性感染、結(jié)核腫瘤：惡性、良性；原發(fā)性、轉(zhuǎn)移性畸形：側(cè)凸、后凸、滑脫等腰椎間盤退行性疾?。罕P源性腰痛、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、退行性腰椎側(cè)凸等腰痛科普專題知識講座第18頁常見腰椎疾患診治方法X線：初步篩選，平衡性、骨性結(jié)構(gòu)、骨質(zhì)疏松等；動態(tài)位片CT：完整顯示骨性結(jié)構(gòu)、椎管形態(tài)、三維重建等MR：無輻射，多方位掃描，軟組織敏感，神經(jīng)組織損傷和壓迫等穿刺活檢造影：椎間盤造影、脊髓造影等腰痛科普專題知識講座第19頁腰痛治療標準普通治療：休息、藥品、理療、封閉等功效鍛煉支具保護：分擔脊柱負荷，但要預防廢用性肌萎縮勞動保護教育、訓練心理治療手術(shù)治療：結(jié)構(gòu)性損害（椎間盤、腰椎不穩(wěn)、神經(jīng)原因等）腰痛科普專題知識講座第20頁手術(shù)方法微創(chuàng)手術(shù)非融合手術(shù)融合手術(shù)腰痛科普專題知識講座第21頁治療方案選擇不可逆保守治療融合術(shù)椎間盤/髓核置換術(shù)動態(tài)穩(wěn)定術(shù)？椎間盤切除微創(chuàng)？腰椎退變腰痛科普專題知識講座第22頁終極----無痛目標方法根源腰痛科普專題知識講座第23頁一、椎間盤退行性疾病(DDD)定義：椎間盤組織在各種原因綜合作用下發(fā)生細胞介導異常,生物化學改變，引發(fā)老化加速，椎間盤力學特征改變使鄰近骨關(guān)節(jié)、韌帶發(fā)生對應(yīng)改變,造成脊柱不穩(wěn),壓迫脊髓、神經(jīng)根、動脈,引發(fā)對應(yīng)臨床癥狀和體征綜合征腰痛科普專題知識講座第24頁DDD病理生理學各種原因綜合作用II型膠原降低,蛋白多糖和水含量下降椎間盤內(nèi)環(huán)境改變椎間盤膨出椎間盤內(nèi)紊亂椎間盤退變活性細胞降低椎間盤營養(yǎng)損害髓核突出椎間高度下降椎體后緣以及小關(guān)節(jié)增生炎性介質(zhì)神經(jīng)根壓迫機械刺激腰椎不穩(wěn)椎管狹窄創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎疼痛神經(jīng)根性痛

間歇性跛行腰痛科普專題知識講座第25頁

退變相關(guān)原因

1．年紀2.過分負荷3．不良體位4．慢性勞損5．暴力、外傷6．慢性炎癥7．先天原因8．其它

腰痛科普專題知識講座第26頁椎間盤源性疼痛（盤源性腰痛）

DiscogenicPain椎間盤解剖結(jié)構(gòu)、功效和神經(jīng)支配認識，在下腰痛中發(fā)揮更主要作用常繼發(fā)于顯著創(chuàng)傷主訴下腰正中深在疼痛，休息緩解、活動可加重腰痛科普專題知識講座第27頁RepairRecurrenceTearCTDiscogram腰痛科普專題知識講座第28頁盤源性疼痛診療檢驗伎倆：MRI和椎間盤造影MRI：高信號區(qū)（HIZ）、椎間盤退變、終板改變、纖維環(huán)破裂黑椎間盤（BlackDisc）MRI顯示椎間盤異經(jīng)常見于無癥狀人群MRI在診療椎間盤源性下腰痛方面起著主要作用，但不是確定性作用腰痛科普專題知識講座第29頁盤源性疼痛診療椎間盤造影：最主要診療方法、金標準描述病人疼痛強度、疼痛復制、疼痛行為，正常鄰近椎間盤無疼痛反應(yīng)。腰痛科普專題知識講座第30頁盤源性疼痛治療非手術(shù)方法治療：臥床休息、鍛煉、牽引、針灸、經(jīng)皮電刺激、支具、生物反饋、藥品治療和按摩等對椎間盤源性腰痛病人最少要進行3個月非手術(shù)治療，包含非類固醇抗炎藥品、肌肉松弛劑和物理康復程序。物理康復程序包含溫水療法、有氧泳療、等長軀干肌鍛煉。腰痛科普專題知識講座第31頁盤源性疼痛治療手術(shù)治療：首選融合術(shù)，人工椎間盤置換術(shù)和人工髓核置換術(shù)還處于起步階段，其它方法椎體間融合術(shù)：切除了疼痛源，消除了節(jié)段運動。椎間盤內(nèi)電熱療法生物治療腰痛科普專題知識講座第32頁二、小關(guān)節(jié)源性疼痛腰椎小關(guān)節(jié)是脊柱連接主要關(guān)節(jié)，協(xié)調(diào)負荷和運動功效。外傷、異常應(yīng)力等原因均可造成退變和損傷。小關(guān)節(jié)即關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，為滑膜關(guān)節(jié)，滑膜面和關(guān)節(jié)囊分布有豐富神經(jīng)末梢，感受和傳遞疼痛信息。腰痛科普專題知識講座第33頁小關(guān)節(jié)源性疼痛臨床表現(xiàn)：缺乏特異性，主要位于臀紋以上下腰部疼痛，伴或不伴有牽涉痛，小關(guān)節(jié)處有深壓痛腰痛科普專題知識講座第34頁小關(guān)節(jié)源性疼痛診療CT：關(guān)節(jié)突肥大、增生、硬化，關(guān)節(jié)面凹凸不平，軟骨下骨囊性變，關(guān)節(jié)腔內(nèi)真空現(xiàn)象，關(guān)節(jié)半脫位及小關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生引發(fā)側(cè)隱窩狹窄等MRI：增生小關(guān)節(jié)對椎管及神經(jīng)根管壓迫，關(guān)節(jié)囊水腫，關(guān)節(jié)囊內(nèi)軟組織突出及關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜改變等腰痛科普專題知識講座第35頁小關(guān)節(jié)源性疼痛診療小關(guān)節(jié)阻滯：依據(jù)疼痛緩解時間與局麻藥作用時間匹配是否來判斷藥效。診療小關(guān)節(jié)源性下腰痛金標準。腰痛科普專題知識講座第36頁小關(guān)節(jié)源性疼痛治療治療方法：關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)神經(jīng)支阻滯，內(nèi)側(cè)支神經(jīng)變性、破壞（物理、化學、手術(shù)）腰痛科普專題知識講座第37頁三、骶髂關(guān)節(jié)源性疼痛骶髂關(guān)節(jié)是微動關(guān)節(jié)，有堅強韌帶、肌肉和筋膜共同固定和限制關(guān)節(jié)活動，維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，以傳導和平衡軀干至下肢應(yīng)力骶髂關(guān)節(jié)常見病理改變主要包含畸形、損傷、勞損、退變及炎癥等腰痛科普專題知識講座第38頁骶髂關(guān)節(jié)源性疼痛第五腰椎以下部位疼痛、可伴有放射痛，缺乏特異性臨床檢驗和骨掃描X線透視下骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)封閉術(shù)，如注射后15~45分鐘內(nèi)患者疼痛緩解75%，則普通可診療為骶髂關(guān)節(jié)源性下腰痛，最可靠有效方法。強直性脊柱炎、致密性骨炎腰痛科普專題知識講座第39頁四、肌肉及韌帶源性腰痛脊柱動態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，維持人體直立姿勢I型纖維持久耐疲勞，抗重力作用強，對維持機體生理姿勢Ⅱ型纖維易疲勞，抗阻力作用強，對完成機體快速粗大運動有主要意義所以腰背肌中I型纖維占優(yōu)勢是與其功效相適應(yīng)腰痛科普專題知識講座第40頁肌肉源性疼痛下腰痛患者往往伴有腰背肌肌力或耐力下降長久坐位工作，活動少，能夠造成椎旁肌廢用性萎縮腰痛科普專題知識講座第41頁肌肉源性疼痛當腰背肌疲勞時，骶棘肌功效減弱，從而使椎間盤和韌帶承受較大應(yīng)力，使之易于損傷肌肉疲勞其協(xié)調(diào)性和控制能力下降，腰椎動態(tài)穩(wěn)定性下降，腰椎過分活動、腰椎不穩(wěn)腰痛造成椎旁肌保護性痙攣，活動降低，加重椎旁