二甲醫(yī)院評(píng)審督導(dǎo)文件第三章

第三章醫(yī)院安全一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)價(jià)要素檢查方法依據(jù)a1.1對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)《醫(yī)保卡、新型，W村合作醫(yī)療卡編號(hào).身分證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。a1.1.1（醫(yī)務(wù)科、網(wǎng)管中心、財(cái)務(wù)科、醫(yī)保農(nóng)合科）對(duì)就謬患者施行唯一標(biāo)識(shí)＜醫(yī)保農(nóng)3■合作醫(yī)療卡編證號(hào)瑪、病歷號(hào)等）管理。[（]對(duì)門診就診和住院患者的身份標(biāo)識(shí)有制度規(guī)定，且在全院范國內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施。1有身份標(biāo)識(shí)制度。 口是口否2在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施。 □是□否1.費(fèi)料查閱：殳看相關(guān)村希。[B]符合“C”.并時(shí)就診患者住院病歷施行唯一標(biāo)識(shí)管理，如使用醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)或身份證號(hào)號(hào)等.1.對(duì)就珍患者住院病歷施行唯一標(biāo)識(shí)管理. □是口否唯一標(biāo)識(shí)為：口醫(yī)?？ň幪?hào)□新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)□身份證號(hào)碼 □其他1.實(shí)地訪視：在看醫(yī)院信息系統(tǒng)。[A]符合“B”,并對(duì)提高患者身份識(shí)別的正確性有改進(jìn)方法,在重點(diǎn)部門（急診、新生兒、101、產(chǎn)房、手術(shù)室）使用條碼管理.L對(duì)以下重點(diǎn)部門使用條碼管理：⑴急診 口有口無（2漸生兒 □有口無⑶? 口有口無（4）產(chǎn)房 口有口無（5評(píng)術(shù)室 口有口無L實(shí)地訪視:到各重點(diǎn)部門進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查看。31.2在診期活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名.年齡兩項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。＜★）a1.21（護(hù)理部、各臨[C]L有標(biāo)本采集、給藥、給血或血制品、采集臨床檢驗(yàn)及病理標(biāo)1.有患者身份確認(rèn)的制度。 □是口否2有患者身份確認(rèn)的方法。 □是□否a有患者身份確認(rèn)的核對(duì)程序。 口是口否L資料查閱：查看相關(guān)材希。2實(shí)地訪視：抽查相應(yīng)科室現(xiàn)--”—評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)價(jià)要素檢查方法依據(jù)血的核殳,清點(diǎn)手術(shù)用物.德認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管.瑜認(rèn)患者去向等內(nèi)容。3..手術(shù)院感風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后填寫。4?手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整。[B1符合“C”.并1.制定規(guī)章制度和工作步驟來統(tǒng)一程序，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部門的操作,確保正確部位，正確操作和正確病人。2手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率2儂。1.手術(shù)室之外手術(shù)安全核查 口是□否2手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率三級(jí) □是口否L費(fèi)料查閱：查看相關(guān)材符。2實(shí)地訪視：現(xiàn)場(chǎng)抽查當(dāng)日手術(shù)病例。[A]符合“B”，井職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo).檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。1.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督查，并有：⑴督查記錄 口有口無（2）工作總結(jié) 口有口無（3）督查反饋 □有口無“放進(jìn)措施 口有口無L費(fèi)料查問：查看相關(guān)村好.四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)價(jià)要素檢查方法依據(jù)34.1按照可醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，正確配置彳「效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。at1.1（控感科、各臨床醫(yī)技科室、總務(wù)科、藥劑科）按照手衛(wèi)生規(guī)范,正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措[C]1.有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實(shí)施規(guī)范。2手衛(wèi)生設(shè)各和設(shè)施配置有效、齊全.使用便捷。手衛(wèi)生依從性2期.1.手衛(wèi)生制度和實(shí)施規(guī)范： □有口無2頷門1： 洗手與衛(wèi)生手消毒設(shè)施：流動(dòng)水洗手設(shè)施： □有口無非手接觸式水龍頭： 口有口無清潔劑（清潔干燥的肥電、皂液、洗手液等）： 口有口無千手物品或設(shè)施： 口有口無速干手消毒劑： 口有口無使用便捷： □是□否&都門2： 洗手與衛(wèi)生手消毒設(shè)施：流動(dòng)水洗手設(shè)施： 口有口無非手接觸式水龍頭： 口有口無清潔劑（清潔干燥的肥電、皂液、洗手液等）： 口有口無干手物品或設(shè)詼： □有口無速干手消毒劑： □有口無使用便捷： □是口否（頡門3： 洗手與衛(wèi)生手消毒設(shè)施：流動(dòng)水洗手設(shè)施： □有口無1.費(fèi)料查閱：查閱醫(yī)院感染管理部門的手衛(wèi)生制度和實(shí)施規(guī)范。2實(shí)地訪視：現(xiàn)場(chǎng)查看"個(gè)重點(diǎn)部門手衛(wèi)生設(shè)施（非接觸式水龍頭、干手設(shè)施等）和速干手消春劑配備及安置的位置是否符合《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求.《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》dS/T313-2009）評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)價(jià)要素檢查方法依據(jù)施。非手接觸式水龍頭： 口有口無清潔劑（清潔干燥的肥里,皂液、洗手液等）： 口有口無干手物品或設(shè)瓶： 口有口無速干手消毒劑： 口有口無使用便捷： 口是口否S耘門4： 洗手與衛(wèi)生手消毒設(shè)施：流動(dòng)水洗手設(shè)施： 口有口無非手接觸式水龍頭： 口有口無清潔劑（清潔干燥的肥電、電液、洗手液等）： 口有口無干手物品或設(shè)施： 口有口無速千手消春劑： 口有口無使用便捷： 口是口否&部門5手術(shù)室：外科手消毒設(shè)施：水龍頭數(shù)量應(yīng)不少于手術(shù)間的數(shù)量： 口是□否非手接觸式水龍頭： 口有口無清潔劑《清潔干燥的肥皂.皂液、洗手液等）： 口有口無清潔指甲用品（如手刷）： 口有口無合格的手消毒劑： 口有口無非手觸式手消毒劑： 口有口無千手物品： 口有口無計(jì)時(shí)裝置： 口有口無使用便捷： □是口否[B]符合“C”，并1.職能部門有對(duì)手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反慢，有改進(jìn)措施。2手衛(wèi)生依從性2砥1.醫(yī)務(wù)部門:⑴對(duì)手衛(wèi)生設(shè)備的監(jiān)督檢查記錄： 口有口無⑵整改措施： 口有口無⑶對(duì)手衛(wèi)生依從性的監(jiān)督檢查記錄： 口有口無（4）整改措施： 口有口無L費(fèi)料查腳：查醫(yī)務(wù)、護(hù)理、醫(yī)院感染管理部門對(duì)手衛(wèi)生設(shè)備和依從性的監(jiān)督檢查記錄及整改措施。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)價(jià)要素檢查方法依據(jù)2護(hù)理部門：⑴對(duì)手衛(wèi)生設(shè)備的K部檢查記錄： □有口無⑵整改措施： □有口無（3）對(duì)手衛(wèi)生依從性的監(jiān)督檢站已錄： 口有口無“）整改措施： 口有口無區(qū)醫(yī)反感染管理都門：（1）對(duì)手衛(wèi)生設(shè)備的監(jiān)督檢碎錄： □有口無⑵整改措施： □有口無⑶對(duì)手衛(wèi)生依從性的監(jiān)督檢查記錄： 口有口無⑷整改措施： □有口無[A1符合“B”,并手衛(wèi)生依從性沖1。.督杳資料中體現(xiàn)手衛(wèi)生依從性不斷提商： 口是口否.重點(diǎn)部門1：醫(yī)務(wù)人員直接接觸不同痛人前后洗手或手消毒： 口是□否義重點(diǎn)部門2：醫(yī)務(wù)人員直接接觸不同角人前后洗手或手消毒： 口是口否4?重點(diǎn)部門3：醫(yī)務(wù)人員直接接觸不同病人前后洗手或手消毒： 口是□否S普通病區(qū)1：醫(yī)務(wù)人員直接接觸不同病人前后洗手或手消藥： 口是口否&普通病區(qū)2：醫(yī)務(wù)人員直接接觸不同病人前后洗手或手消毒： 口是口否7.t；腔科：醫(yī)務(wù)人員直接接觸不同病人前后洗手或手消毒： 口是口否&感染性疾病門診：醫(yī)務(wù)人員直接接觸不同病人前后洗手或手消毒： 口是□否9.手衛(wèi)生依從性2強(qiáng)： 口是□否L資料查閱：查閱醫(yī)務(wù)、護(hù)理、醫(yī)龐感染管理部門對(duì)手衛(wèi)生依從性督查資料，前后比較查看依從性有無不斷提高。2實(shí)地訪視：暗訪3個(gè)重點(diǎn)崗門、2個(gè)普通病區(qū)以及口腔科、感染性疾病門診，查看醫(yī)務(wù)人員在接觸不同病人時(shí)，是否洗手或手消雷。區(qū)計(jì)算手衛(wèi)生依從性.34.2醫(yī)護(hù)人員在臨尿診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒.外科洗手操作規(guī)程等）.34.21（控感科、各臨[C]1.對(duì)員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。2有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、.醫(yī)務(wù)部門手衛(wèi)生培訓(xùn)資料： 口有口無.護(hù)理部門手衛(wèi)生培訓(xùn)資料： 口有口無a醫(yī)院感染管理母門手衛(wèi)生培訓(xùn)資料： 口有□無L資料查閱：查閱醫(yī)務(wù)、護(hù)理.醫(yī)院感染管理等部門對(duì)部門員工進(jìn)行手衛(wèi)生培訓(xùn)咨料。《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)價(jià)要素檢查方法依據(jù)科員診中遵生求清清科作程。技人床動(dòng)格衛(wèi)要手外操醫(yī)}護(hù)臨活產(chǎn)手關(guān)4''手>★)床室醫(yī)在療應(yīng)循相{潔毒洗規(guī)等1手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示.&手術(shù)室等重點(diǎn)都門外科洗手正確率1遍4洗手的宣教、圖示：重點(diǎn)部門1 ： 口有口無重點(diǎn)梯門2 : 口有口無重點(diǎn)梯門3 ： 口有口無重點(diǎn)醬門4 ： 口有口無重點(diǎn)就門5 ： 口有口無S衛(wèi)生手消毒的宣教、圖示：重點(diǎn)醬門1 ： 口有口無空點(diǎn)說門2 ： 口有口無重點(diǎn)梯門3 ： 口有口無重點(diǎn)有門4 : 口有口無重點(diǎn)說門5 ： 口有口無外科手消毒的宣教、圖示：手術(shù)窕： 口有口無產(chǎn)房： 口有口無&洗手正確率。睡 口是口否2實(shí)地訪視：現(xiàn)場(chǎng)查看5個(gè)里點(diǎn)部門（包括手術(shù)室、產(chǎn)房）的手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程的宣教、圖示，是否符合要求。a抽查工核（操作）：旗機(jī)抽查20名醫(yī)護(hù)人員洗手情況，計(jì)算正確率.(WS/T313-2009)rnl辦金 比L職能梯門有*規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2洗手正確率2期。L醫(yī)務(wù)部門督導(dǎo)檢查記錄： 口有口無2改進(jìn)措施： 口有口無3護(hù)理部門瞥導(dǎo)檢查記錄： 口有口無4■改進(jìn)措施： 口有口無a醫(yī)院感染管理都門督導(dǎo)檢查記錄： □有口無6改進(jìn)措旃： 口有口無7.洗手正確率290% □是□否1.資料查問：查醫(yī)務(wù)、護(hù)理、醫(yī)院感染管理部門對(duì)規(guī)范洗手的監(jiān)督檢查記錄及整改措施。2抽查考核（操作）：隨機(jī)抽查20名醫(yī)護(hù)人員洗手情況，計(jì)算正確率。[A]符合"B",并不斷集高洗手正確率，洗手正確率河也1.督查費(fèi)料中體現(xiàn)洗手正嘀率不斷提高： 口是口否2洗手正確率安疥也口是□否1.抽查考核（操作）：隨機(jī)抽當(dāng)20名醫(yī)護(hù)人員洗手情況，計(jì)算正確率。五、特殊藥物的管理，提高用藥安全評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)價(jià)要素檢查方法依據(jù)15.1對(duì)高;管理藥品的衣度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看做）的藥品有嚴(yán)格的貯存要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻解荻品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性或品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊更用與管理規(guī)章制度。高危藥品如在病區(qū)儲(chǔ)存，則必須做到專柜加鎖,有高危藥品的標(biāo)識(shí)。[C]1.嚴(yán)格執(zhí)行特殊藥品的使用管理制度。 口是口否L實(shí)地訪視：現(xiàn)場(chǎng)查看相關(guān)科|評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)價(jià)要素檢查方法依據(jù)劑臨行藥神放藥療藥品毒等理使理制與各初執(zhí)申播,生醫(yī)性藥制品管的管,藥、和格醉、品性、毒及易學(xué)殊品與章。{科床嚴(yán)麻品藥射品用品類化特藥用規(guī)度1.嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的更用管理制度和程.序。2有制度規(guī)定麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法的相關(guān)規(guī)定.3相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循。2”麻、精、放、毒和易制毒”等特殊藥品：(1)存放區(qū)域符合要求。 □是□否(2)標(biāo)示符合要求。 口是口否(3)儲(chǔ)存方法是否符合要求。 口是口否區(qū)相關(guān)員工時(shí)比類特殊藥品管理要求是否知曉。 口是□否室的“麻、精、放.毒和易制毒”等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)示和儲(chǔ)存方法。2.調(diào)查訪談：隨機(jī)提問2-3名相關(guān)員工對(duì)此類特殊藥品管理要求的知曉情況。(Bi符合ur,并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反情，有改進(jìn)措施。1.對(duì)“麻、精、放.街和易制毒”等特殊藥品迸行督導(dǎo)檢查：(1)郎杏內(nèi)容包旺.①相應(yīng)制度J.口是口否②存放區(qū)域 口是口否③統(tǒng)一標(biāo)識(shí) 口是口否④專人專柜 口是口否⑤專用賬冊(cè) □是□否⑥空安能回收和銷毀□是口否(2)有督查記耒 口有口無(3梏總結(jié) 口有口無(4淆反饋 口有口無(5旗進(jìn)措造 口有口無1.資料查問：(1)查看“麻、植、放、毒和易制毒”等特殊藥品的督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋記錄。⑵對(duì)發(fā)現(xiàn)問談制定改進(jìn)措施.[A]符合“B”，并執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率》就L執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用莓性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和常存方法相關(guān)規(guī)定。 口是口否2符合率二湫。 口是口否L實(shí)地訪視：現(xiàn)場(chǎng)查看。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)價(jià)要素檢查方法依據(jù)（各護(hù)理單元、藥劑科、信思科、護(hù)理都）對(duì)高濃度電解質(zhì)、易混潴（聽似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品如在病區(qū)儲(chǔ)存，則必須做到專柜加鎖,有高危藥品的標(biāo)識(shí)，做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識(shí)”。（C1L有高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法的規(guī)定。2時(shí)包裝相似、聽似'看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識(shí)”，符合率河的3.相關(guān)員工知曉管理要求、具備識(shí)別技能。1.商濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法是否符合要求。 口是□否2高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品標(biāo)識(shí)是否符合要求.口是□否3高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品貯存方法是否符合要求。□是□否4易混清藥品是否有“警示標(biāo)識(shí)”. □是口否S員工是否知曉管理要求。 口是□否&是否具備識(shí)別技能. 口是口否.實(shí)地訪視：⑴現(xiàn)場(chǎng)查看高濃度電解質(zhì)、化療藥物等粉辣藥品的存放區(qū)域、標(biāo)示和儲(chǔ)存方法。⑵查看易髭話藥品的警示標(biāo)識(shí)".調(diào)喪訪談：提問2-3名相關(guān)員工對(duì)比類特殊藥品管理要求的知曉情況.井隨機(jī)挑選部分此類特殊藥品，請(qǐng)其辯識(shí)。[B]符合“C”,并職能部門時(shí)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改迸措海1.對(duì)高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品是否有督導(dǎo)、檢查（包括檢查項(xiàng)目、檢查依據(jù)等,至少每季度一次）。 口是□否2是否有總結(jié)。 口是□否4是否有反饋。 口是□否4.對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題是否有改進(jìn)措施。 口是□否L資料查閱:⑴查看高濃度電解質(zhì)，化療藥物等特殊藥品的督導(dǎo).檢查、總結(jié)和反饋記錄。（2）查看關(guān)于改進(jìn)的記錄。[A]符合“B”，并在病區(qū)儲(chǔ)存高濃度電解質(zhì)、易混清（聽假、看似）、一品多規(guī)成多劑型藥品,必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標(biāo)識(shí)，做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識(shí)”，符合率J熠L對(duì)包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識(shí)”。 口是□否2符合率亍湫。 口是□否1.實(shí)地訪視：現(xiàn)場(chǎng)查看。區(qū)5.2處方回《用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的電與對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)價(jià)要素檢查方法依據(jù)a5.21（臨床科室、藥劑科、護(hù)理部）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者參名確認(rèn)。［（］L所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者答字。2有藥煙審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度.對(duì)于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)喔,藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一糜藥，護(hù)理人員按時(shí)發(fā)藥,確保服藥到口..開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應(yīng)用..有舒腦用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。.正確執(zhí)行核時(shí)程序海區(qū)1.所有處方或醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)是否有核對(duì)程序?！跏强诜?是否有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。 □是口否3t有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。 □是口否4對(duì)于住院患者：⑴應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)嘎 □是口否⑵藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺菊 口是□否⑶護(hù)理人員按時(shí)發(fā)藥 口是口否⑷確保服藥到口 口是口否區(qū)開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或於方）時(shí)是否存在配伍禁忌?？谑强诜?有靜膿用藥調(diào)配規(guī)危。 □是「否7.使用操作規(guī)范。 口是口否&輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。 口是口否9.正確執(zhí)行核對(duì)程序河機(jī) 口是口否1.資料查同：爻看相關(guān)村希。2實(shí)地訪視：（1閑查2~3個(gè)科室的護(hù)理記錄，杳有用藥醫(yī)囑（或處方）的轉(zhuǎn)抄情況。（2謝查10份病例，查看用藥醫(yī)囑（或處方）的執(zhí)行記錄.⑶抽查10份注射劑處方，檢查注射劑的配伍情況.（B1符合“C”,并L愛立藥品安全性監(jiān)測(cè)制度,發(fā)現(xiàn)嚴(yán)垂、群發(fā)不良事件應(yīng)及時(shí)報(bào)告并記錄。2倍床藥加為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的知識(shí)，做好藥物信息及藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。3■職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。L臨床藥師是否提供合理用藥知識(shí)咨詢服務(wù)。 口是□否2咕床藥師是否提供筠品信息咨詢服務(wù)。 口是口否3臨床藥師是否提供不良反應(yīng)咨詢服務(wù)。 口是口否4對(duì)上述工作是否進(jìn)行督導(dǎo)檢查。 □是口否a對(duì)上述工作是否進(jìn)行總結(jié). □是□否6對(duì)上述工作是否進(jìn)行反饋。 口是口否.對(duì)發(fā)現(xiàn)問題是否有改進(jìn)措施。 □是口否.建立藥品安全性監(jiān)冽制度 □是口否.發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時(shí)報(bào)告。 口是口否1。有記錄。 口是口否L資料查問：（1）了解后床藥師提供合理用藥知識(shí).藥品信息和不良反應(yīng)咨詢肽務(wù)的方式（至少提供2種方式），查看相應(yīng)的記錄.（2準(zhǔn)卷對(duì)上述工作進(jìn)行將導(dǎo)、檢查總結(jié)、反債的i己錄。（3）查看改進(jìn)記錄，并了解改進(jìn)效果。［A］符合"B".并正確執(zhí)行核對(duì)程序》然,1.正確執(zhí)行核對(duì)程序納。 口是口否1.資料查問：查看相關(guān)證明材料.六、臨床“危急值”報(bào)告制度評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)1 評(píng)審要點(diǎn)評(píng)價(jià)要素檢查方法依據(jù)16.1有臨床“危急值”報(bào)告制度與流程，嘀定“危急值”項(xiàng)目。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)價(jià)要素檢查方法依據(jù)床醫(yī)技科室、總務(wù)科）在診■療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制而“ 石v7?砒W*對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操<★）本.發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)及操作前患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳逑忠者姓名。。2至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、出生年月、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）.3相關(guān)人員熟悉上逑制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé).4核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳逑患者姓名。 口是口否6至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式。 口是口否識(shí)別方式為：□姓名 口年的□出生年月 □病歷號(hào)□床號(hào) 口其它6相關(guān)人員熟悉上述制度和流程將履行相應(yīng)職責(zé)。 口是口否3調(diào)查訪談：抽查3—5名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行進(jìn)行訪談。[B]符合“C”,并有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)下都必須持續(xù)地晟行查對(duì)制度,識(shí)別“患者身份”.1,各科室嚴(yán)格執(zhí)行查時(shí)制度. □是口否2落實(shí)查對(duì)制度保障措施 口有口無L資料查閱：查看職能部門的相關(guān)工作記錄。[A]符合“B”,并1.各科室對(duì)本科執(zhí)行查對(duì)制度有監(jiān)管。2職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。1.查對(duì)方法正確。 口是口否2職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行瞥查，并有：（1）督查記錄 □有口無（2）工作總結(jié) 口有口無（3）督查反饋 口有口無（4段進(jìn)措施 口有口無3將貨改進(jìn)有成效。 口有口無1.實(shí)地訪視：抽查2T個(gè)科室檢查查對(duì)制度落實(shí)情況。2費(fèi)料查閱:查看相關(guān)證明村料。31.3完善關(guān)鍵流程（急診.病房、手術(shù)室、13、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施,健全轉(zhuǎn)科交接登記制『ai.ai（護(hù)理部、各臨床科窕）[C]L患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室.ICU、產(chǎn)房、新生兒室之1.以下科室患者箝科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程：⑴急診 口是口否（2洞房 口是口否（3）手術(shù)室 口是口否（i）iai □是口否（5）產(chǎn)房 口是口否（6慚生兒室之間的轉(zhuǎn)接口是口否L資料查閱:查看相關(guān)制度和流程。2實(shí)地訪視：到兒科、神經(jīng)內(nèi)外科等科室現(xiàn)場(chǎng)查后。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)價(jià)要素檢查方法依據(jù)a6.i.i（醫(yī)務(wù)科、各臨床醫(yī)技科室）根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，是立“危急值”管理制度與工作流程。［（］L有臨床危急值報(bào)告制度制度與工作流程。2醫(yī)技部門《含略床實(shí)圓塞、病理、醫(yī)學(xué)影像都門、電生理檢查與內(nèi)鹿鏡、血藥濃度監(jiān)測(cè)等）有"危急值''項(xiàng)目表。a相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。1.有臨床危急值報(bào)告制度制度與工作流程。 口有口無2醫(yī)技部門有“危念值”項(xiàng)目表的科室有：⑴臨床實(shí)驗(yàn)室 口有口無⑵病理 口有口無⑶醫(yī)學(xué)影像部門（B超室、CT富、放射科等） 口有口無⑷電生理檢查 □有口無（5）內(nèi)庭鎮(zhèn) 口有口無（6）血藥濃度監(jiān)測(cè)口有口無a相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。 口是口否1.資料查閱：殳看相關(guān)材希。2實(shí)地訪視：現(xiàn)場(chǎng)查看。［B］符合“C”,并根據(jù)臨床希夏和實(shí)踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度.工作流程及項(xiàng)目表。.更新和完善危急值管理制度. □是□否.更新和完再危急值工作流程。 口是口否3更新和完善危急值項(xiàng)目表。 口是口否L資料查閱：查看相關(guān)材料.（A］符合“B”，并職能部門定期（每年至少一次）對(duì)"“危急值”報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評(píng)估.L職能部門對(duì)“危急值”報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評(píng)估：（1）每年至少一次 口是口否（2淆評(píng)佶報(bào)告 口有口無1?資料查閱：查看職能部門評(píng)估資料。L62嚴(yán)格執(zhí)行“危急值''評(píng)價(jià)制度。aazi（醫(yī)務(wù)科、各臨床醫(yī)技科室、網(wǎng)管中心）嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程 。［C］.醫(yī)技禽門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”..接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄..醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)1.醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及郵艮能夠有效識(shí)別和瑜認(rèn)“危急值”。 口是口否2接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員能修完整、準(zhǔn)確記錄以下信息：⑴患者識(shí)別信息 口是口否（2）危急值內(nèi)容 □是口否（3嘏告者的信息 口是口否1接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄. 口是□否4?醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。□有口無8危急值報(bào)告保存兩年. □是□否1.調(diào)查訪談：抽查3—5名醫(yī)技人員進(jìn)行進(jìn)行訪談：2資料查腳：查看相關(guān)材料.評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)價(jià)要素檢查方法依據(jù)<★)追蹤、處置并記錄。[B]符合“C”,并信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向后床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語音或醒目的文字提示。1.信息系統(tǒng)能夠自動(dòng)識(shí)別檢黔科危急值。 口是口否2信息系統(tǒng)能自動(dòng)提示檢舲科危急值。 口是口否a相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告.口是口否1有語音或醒目的圖文提示。 口是口否1.實(shí)她訪視：現(xiàn)場(chǎng)查看。[A]符合“B”,并有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急通報(bào)告、處置及時(shí).有效。1.醫(yī)院信息系統(tǒng)有危急值報(bào)告監(jiān)控功能. □是口否2危急值報(bào)告及時(shí)。 口是口否a危急值處置及時(shí)、有效。 口是口否L實(shí)地訪視：現(xiàn)場(chǎng)查看。七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)價(jià)要素檢查方法依據(jù)17.1評(píng)估有跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)的高?；颊?，要主動(dòng)告知跌倒、監(jiān)床危險(xiǎn)，并采取措施防止意外事件的發(fā)生.i7.1.1(各蛤床醫(yī)技科室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理[C]L有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。2對(duì)住院患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及根據(jù)病情、用藥變化再評(píng)L有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度. □是口否2體現(xiàn)多部門協(xié)作。 口是口否區(qū)對(duì)住院高危患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：(1)有跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，在病歷中有記錄 □有口無(2師整床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，在病歷中有記錄 □有口無L資料查閱：查看相關(guān)材料.2實(shí)地訪視：現(xiàn)場(chǎng)查看。3調(diào)查訪談：抽查3—5名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行訪談。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)價(jià)要素檢查方法依據(jù)部、總務(wù)科、信息科）對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，主動(dòng)向高?；颊吒嬷玫?、墜床風(fēng)險(xiǎn)，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。估,并在病歷中記錄。3L主動(dòng)告知患者聯(lián)倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)及防范措施并有記錄。4醫(yī)院環(huán)境有防止跣倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑.區(qū)對(duì)特殊患者，如兒童.老年人、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾等患者，主動(dòng)告知跌倒、繪床危險(xiǎn)，采取適當(dāng)措施防止跌倒、墜床等意外,如警示標(biāo)識(shí)、語言提醒、攙扶或請(qǐng)人幫助、床擋、等.6相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跣倒的處置及報(bào)告程序。（3）根據(jù)疾情.用藥變化進(jìn)行跣倒風(fēng)險(xiǎn)的再評(píng)估,在病歷中有記錄口有口無（4）根據(jù)病情、用藥變化進(jìn)行墜床風(fēng)險(xiǎn)的再評(píng)估，在病歷中有記錄□是口否4.主動(dòng)告知患者聯(lián)倒.墜床風(fēng)險(xiǎn)及防范措施，有記錄口是□否$對(duì)特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾等患者為防止跳倒、型床等意外主動(dòng)采取相應(yīng)措施 口有口無□警示標(biāo)識(shí) 口語言提醒□攙扶 口請(qǐng)人幫助口床擋 口束^帶 口其他&相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跳倒的處置及報(bào)告程序。口是□否fnl舛& 3tL有墜膜、跳心的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)收集和分析。2高危忠者入院時(shí)跳倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率海&1.對(duì)墜床的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)進(jìn)行：⑴數(shù)據(jù)收集 □是□否（2分析 口是口否2對(duì)跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)進(jìn)行：（1版據(jù)收集 （□是口否f2珍析 口是口否3.有危患者入院時(shí)跌倒的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率290匕 □是口否4高?；颊呷朐簳r(shí)墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率》渥 口是口否1.資料查閱：查看相關(guān)材希。[A]符合“B”,并商?；颊呷朐簳r(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率2居1.高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒、能床的風(fēng)?險(xiǎn)評(píng)估率N9S上 口是口否L費(fèi)料查閱：查看相關(guān)村料。37.2有患者跣倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、女:理預(yù)案與可執(zhí)行的工作流程.37.21（護(hù)理部、各臨[C]有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程.L有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告相關(guān)制度。 口是口否2有處置預(yù)案。 口是口否3?有工作流程。 口是口否L費(fèi)料查閱：查看相關(guān)材料.評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)價(jià)要素檢查方法依據(jù)室.醫(yī)務(wù)科）有患者跌倒'是床等意外事件報(bào)告制度、處置預(yù)案與可執(zhí)行工作雌。[B]符合“C”,并L患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)管、處置流程知曉率孑弧2采取措施的監(jiān)測(cè)結(jié)果,包括成功地減少跣倒損傷和任何非有意的后果，有可能發(fā)生“跳倒、墜床等”意外事件的高風(fēng)險(xiǎn)患者入院時(shí)評(píng)估率卻設(shè)1.患者跣倒、墜床等意外事件報(bào)告、處置流程知曉率海K口是□否2對(duì)跌倒、艙床等質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)進(jìn)行：（1股據(jù)收集 口是□否（2份析 口是口否3.高風(fēng)險(xiǎn)患者入院時(shí)跣倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率海區(qū) 口是口否1.資料查閱：殳看相關(guān)材希。[A]符合“B”，并1規(guī)章制度和（或）程序支持在院內(nèi)持續(xù)性虢少患者跌倒所導(dǎo)傷害的風(fēng)險(xiǎn)。2有可能發(fā)生“跌倒、寒樂等”意外事件的高風(fēng)險(xiǎn)患者入院時(shí)評(píng)估率二娥1.對(duì)患者發(fā)生跌倒、墜床等意外事件有：（1）總結(jié) □有口無（2》分析 口有口無2根據(jù)總結(jié)分析制定相應(yīng)保障患者安全的防范措施。 口是口否3、高風(fēng)險(xiǎn)患者入院時(shí)踐例、望樂風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率〉嘮， 口是口否1.資料查閱：查看相關(guān)材料.八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)價(jià)要素檢查方法依據(jù)&81有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。a&i.i（護(hù)理部、各臨床移空）有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度.有壓瘡診療及[CJL有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度、工作流程。2有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范。a高?；颊呷朐簳r(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率29g1.有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。 口是口否2有報(bào)告制度。 口是口否區(qū)有工作流程。 口是□否41有壓瘡診療規(guī)范。 口是口否5?有護(hù)理規(guī)范。 口是□否6.高危患者入院時(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率29成。 口是口否1.資料查閱：查看相關(guān)村料。[B]符合"C”，并1.職能部門有督促、檢查、總結(jié).反愎,有改進(jìn)措施。L職能部門對(duì)壓瘡管理工作迸行督查，并有：⑴督查記錄 口有口無（2）工作總結(jié) 口有口無⑶督查反饋 □有口無（4）改進(jìn)措施 □有口無L資料查問：查看相關(guān)材料.評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)價(jià)要素檢查方法依據(jù)規(guī)理護(hù)忠2對(duì)發(fā)生壓瘡案例有分析及改進(jìn)措遍2對(duì)發(fā)生壓瘡案例有分析。 口有口無a根據(jù)壓瘡案例分析提出改進(jìn)措施。 口有口無[A]符合“B”，并L持續(xù)改進(jìn)有成效。2高?；颊呷朐簳r(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率3級(jí)1.持續(xù)改進(jìn)有成效。 □是口否2高?；颊呷朐喝~壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率次九 口是□否L費(fèi)料查閱：查看相關(guān)證明材料。a82實(shí)施于防壓瘡的有效護(hù)理措施。&821(各帖床科室、護(hù)理部)落實(shí)預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。(C11.有預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施。2擰理人員掌握操作規(guī)范。1.有強(qiáng)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范。 口是口否2預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。 □是口否區(qū)護(hù)理人員掌握操作規(guī)范. □是口否1.資料查閱：全看相關(guān)材衿。2抽查考核(操作)：現(xiàn)場(chǎng)考核2-3名護(hù)理人員的操作。(B1符合“C,并職能部門有督促、檢查.總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施.1.職能部門對(duì)壓瘡管理工作進(jìn)行替查,并有：(1印交記錄 口有□無⑵工作總結(jié) 口有口無(3懵查反饋 □有口無⑷改進(jìn)措能 口有口無1.資料杳閱：爻看相關(guān)材料。[A]符合“B”，井落實(shí)頸防壓瘡措通，無韭評(píng)估壓瘡事件發(fā)生。.有效落實(shí)預(yù)防壓瘡措施. □有口無.無善評(píng)估壓瘡事件發(fā)生。 □是口否L資料查閱：查看相關(guān)證明材料。2實(shí)地訪視：到哈床科室現(xiàn)場(chǎng)查看。九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)價(jià)要素檢查方法依據(jù)39.1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程,并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。aai.i（醫(yī)務(wù)科、臨床醫(yī)技科室）有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件[C]L有醫(yī)療安全（不良》事件的報(bào)告制度與流程，多種途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告。2.有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn).3每百張床位年報(bào)告210件。1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程。 口是口否2有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn).（1）｛十劃 口有口無（2明義或課件 口有口無⑶簽到； 口有口無⑷效果評(píng)價(jià) 口有口無（5）考核 □有口無區(qū)有便于醫(yī)多人員報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的途徑.□有口無途徑為：□書面形式 口電話形式 口網(wǎng)珞直報(bào)□其他4每百張床位年報(bào)告210件. □是□否1.資料查閱：全看相關(guān)材料.2調(diào)查訪談：抽查3—5名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行訪談.評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)價(jià)要素檢查方法依據(jù)的制度與工作流程 。<★）［B］符合“C”，并L有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。2有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。3每百張床位年報(bào)告N15件。?1?醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率對(duì)武1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)疔安全（不良）事件?！跏强诜?有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件口有口無a對(duì)發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件有：⑴分析 口有□無 《2》防范措施 口有口無4.每百張床位年報(bào)告215件。 口是口否區(qū)全炭員工對(duì)不艮事件報(bào)告制度的知曉率旃? □是口否1.費(fèi)科查阿：登看相關(guān)材察。2調(diào)查訪談：抽3七人進(jìn)行訪談。［A］符合"B”,并1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2每百張床位年報(bào)告220件。3改進(jìn)安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性.有效降低漏投率。1.攏立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng). □有口無2建立院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件到據(jù)庫。 口有口無區(qū)系統(tǒng)持續(xù)改進(jìn)。 口是口否L安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性強(qiáng)，反應(yīng)速度快.□是口否5每百張床位年報(bào)告>20（牛。 口是口否1?資料查閱：（1）在電腦上查看網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。⑵查看相關(guān)資料及證明材料。39.2有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員通過“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”開展網(wǎng)上報(bào)告工作。39.21（醫(yī)務(wù)科、臨床醫(yī)技科室、護(hù)理部）有激廝獵施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加“醫(yī)療安全（不艮）事件報(bào)告■系燒”網(wǎng)上（（］L是立有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。對(duì)不良事件呈報(bào)實(shí)行那懲罰制度。2嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生葡《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》的規(guī)定。1-建立有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制. 口是□否2對(duì)不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰制度。 □是口否&嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定3的規(guī)定.口是□否1.費(fèi)料查閱：查看相關(guān)材埒.［R］符合,并激勵(lì)措（有效《用醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)。1.激勵(lì)措曲得到有效執(zhí)行. □是□否2使用醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)。 口是口否1.資料查閱：殳有落實(shí)激勵(lì)措施的相關(guān)資料。2實(shí)地訪視：現(xiàn)場(chǎng)查看。［A］符合“B”，并醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)“鹿立網(wǎng)絡(luò)對(duì)L醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)與衛(wèi)生部《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)》建立網(wǎng)絡(luò)對(duì)接。 口是口否L實(shí)地訪視：現(xiàn)場(chǎng)查看。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)價(jià)要素檢查方法依據(jù)自愿報(bào)告活動(dòng)。<★）接。39.3k更大不安全事件要存根本原因分析，將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合,從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度二進(jìn)行有針對(duì)性的掙續(xù)改進(jìn)。39.3J（醫(yī)務(wù)科）定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源我送醫(yī)療安全管理。[C]1-定期分析安全信息。2對(duì)重大不安全事件進(jìn)行根本原因分析。1,每年至少進(jìn)行一次安全信息的分析。 口布□無2對(duì)重大不安全事件進(jìn)行根本原因分析. 口有口無1資料查問：瓷看相關(guān)村料。[B]符合“C”,并L利用W息資/加強(qiáng)管理，實(shí)施具體有效的改進(jìn)措施。2.對(duì)改進(jìn)措施的執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估"1.根據(jù)信息資源提出加強(qiáng)醫(yī)療安全管理的改進(jìn)措艷?！跏强诜?對(duì)改進(jìn)措施進(jìn)行有效落實(shí). □是□否區(qū)對(duì)改進(jìn)措施的執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估。 □是口否1.資料查閱：查看相關(guān)材料.2實(shí)地訪視：現(xiàn)場(chǎng)查看。[A]符合“B”，并應(yīng)用安全信息分析和諛進(jìn)結(jié)果表達(dá)患者安全管理取得的成就。1.持續(xù)完善醫(yī)院患者安全管理方案或制度規(guī)范. □是口否2患者安全管理有成效。 □是□否L費(fèi)料查閱：查看相關(guān)材料.十、患者參與醫(yī)療安全評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)價(jià)要素檢查方法依據(jù)31Q1針對(duì)患者疾病診療，為患者及其近親屬、授權(quán)委托人提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患者對(duì)診療方案做出正確理解與選擇。3l1ft1.1（各蛤床科室、醫(yī)務(wù)科）針對(duì)忠者疾痛診療，為患者及其近親屬、授權(quán)委托人提供相關(guān)的健康知識(shí)教育,協(xié)助患者rci1.有醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)責(zé)任和義務(wù)的相關(guān)規(guī)定。2針對(duì)忠者病情，向患者及其近親屬、授權(quán)委托人提供相應(yīng)的健康教育，提出供選擇的診療方案。3.宣傳并鼓勵(lì)患者參與醫(yī)疔安全活動(dòng)，如在就診時(shí)提供真實(shí)病情和有關(guān)信息對(duì)保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的里要性。.有醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)責(zé)任和義務(wù)的相關(guān)規(guī)定?？谑强诜?針對(duì)患者病情，向患者及其近親屬、授權(quán)委托人提供相應(yīng)的健康教育.口是口否區(qū)提出供選擇的診療方案。 口是口否4.對(duì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)逸行宣傳。 口是□否&有鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)的措施。 口是口否&患者能夠了靜在就畛時(shí)提供真實(shí)病情和有關(guān)信息對(duì)保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。 口是□否L資料查閱：查看相關(guān)材料.2調(diào)查訪談：對(duì)患者進(jìn)行訪談。[B]符合“C”,并患者及近親屬、授權(quán)委托人了解1.患方能夠了解針對(duì)病情的可選擇滲療方案。 □是口否1.調(diào)查訪談：對(duì)?患者進(jìn)行訪談,評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)價(jià)要素檢查方法依據(jù)對(duì)診療方案做出正瑜理解與選擇。針對(duì)病情的可選擇診疔方案。（A）符合“B”,并職能部門對(duì)患者券加醫(yī)療安全活動(dòng)有監(jiān)管，有持續(xù)改進(jìn)。1.職能部門對(duì)患者參加醫(yī)療安全活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)管.并有：⑴監(jiān)管記錄 口有口無 ⑵持塊改進(jìn) 口有口無L資料查閱：查看相關(guān)資料及證明材料。&1(12主動(dòng)1&請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。3JQ21（各蛤床科室、藥劑科、醫(yī)務(wù)科）主動(dòng)送請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)。[C]L邀請(qǐng)患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或標(biāo)液輸血前,有具體措施與流程。2鼓勵(lì)患者向藥學(xué)人員提出安全用藥咨詢。.有遨請(qǐng)患考主動(dòng)參與醫(yī)療安全管理相關(guān)規(guī)定或辦法。□有口無2有患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前主動(dòng)參與醫(yī)療安全管理的：（1）措施 口有口無（2流程 □有口無3有患者在使用藥物治療前主動(dòng)叁與醫(yī)療安全管理的：（1）措施 口有口無（2流程 口有口無■1有患者在給液帶血前主動(dòng)參與醫(yī)療安全管理的：（D措葩 □有口無（2流程 口有口無只有鼓勵(lì)患者向藥學(xué)人員梃出安全用藥咨詢的措施：（1）門診設(shè)有用藥咨詢臺(tái) 口有口無（2）有臨床藥師定期進(jìn)行查房的制度 口有口無（3）有相關(guān)記錄 口有口無L資料查閱：查看相關(guān)材料。2實(shí)地訪視：現(xiàn)場(chǎng)查看。2個(gè)案追蹤：抽查相關(guān)^歷或藥歷進(jìn)行追蹤檢查。[R]符合“C”，并職能部門對(duì)患者參加醫(yī)療安全活動(dòng)有定期的檢查、總結(jié)、反怵，并提出整諛措施。1.職能部門患者參加醫(yī)療安全活動(dòng)進(jìn)行檢受，并有：（1）檢查記錄 口有口無（2）工作總結(jié) 口有口無⑶檢查反饋 口有口無（4）改進(jìn)措施 □有口無1資料查閱：查看相關(guān)材料.[A]符合“B”并應(yīng)用安全信息分析和改進(jìn)結(jié)果，表達(dá)“患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全活動(dòng)”取得的成效。1、應(yīng)用安全信息分析和改進(jìn)結(jié)果。<1）安全信息分析口有口無（2）安全改進(jìn)結(jié)果 口有口無2、表達(dá)“患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全活動(dòng)”取得的成效?？谟锌跓o1.調(diào)查訪談：對(duì)患者進(jìn)行訪談.2費(fèi)料查閱：查看相關(guān)資旖。內(nèi)容總結(jié)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)價(jià)要素檢查方法依據(jù)完善關(guān)鍵流程（急珍、病房、手術(shù)室、【卬、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。間的轉(zhuǎn)接。2時(shí)重點(diǎn)患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、IOL急診、無名、兒童、意識(shí)不清.語言交流璋礙、錢靜期間患者的身份識(shí)別和交接流程有明確的制度規(guī)定。3對(duì)無法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無名患者，有身份標(biāo)識(shí)的方法和核對(duì)流程。人對(duì)新生兒、意識(shí)不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員甚述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。2對(duì)重點(diǎn)患者,身份識(shí)別和交錢流程有明確的制度規(guī)定。⑴產(chǎn)婦 □是口否（2斷生兒 □是口否⑶手術(shù) 口是口否⑷Kt 口是口否⑸急診 口是口否（6比名 □是口否⑺兒童 口是口否⑻意識(shí)不清 口是口否（9萬吾言交流障礙□是□否（W,靜期間患者的□是口否區(qū)對(duì)無法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無名患者，有：（1）身份標(biāo)識(shí)方法 口有口無（2）身份核對(duì)流程 □有口無4.對(duì)新生兒、意識(shí)不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由忠者陪同人員陳述忠者姓名。 口是口否［BJ符合“C”,并1.有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)都必須持續(xù)地履行“患者轉(zhuǎn)接時(shí)的身份識(shí)別與交接斷己制度”。2各科室對(duì)本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管。1.科室有轉(zhuǎn)科交接登記. □是口否2重點(diǎn)部門在患者轉(zhuǎn)接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度。 口是口否1.費(fèi)料查閱：查看相關(guān)材料.【A】符合“B”,并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo).檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施職能部門時(shí)上逑工作進(jìn)行懺查,并有：⑴督查記錄 口有口無（2）工作總結(jié) □有口無（3）督查反饋 口有口無（4成進(jìn)措施 口有口無1.實(shí)地訪視：現(xiàn)場(chǎng)查看。2費(fèi)料查腳：查看相關(guān)材料.3,1.4使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，主要針對(duì)IOJ、新生兒科（室）,手術(shù)空、急診室等都門，以及意識(shí)不清、搶救、帶血、不同語檸語言交流障礙的患者等；對(duì)傳染病.藥物過鉞的患者等。（護(hù)理［（］1.對(duì)需使用“筑帶”作為識(shí)別身1.對(duì)需使用“腕帶”作為識(shí)別身份標(biāo)識(shí)的患者和科室有明確制度規(guī)定. □有口無L實(shí)地訪視:到新生兒科、重癥病房現(xiàn)場(chǎng)查看。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)價(jià)要素檢查方法依據(jù)臨題為者標(biāo)點(diǎn)監(jiān)、科?、'部及不言礙者各t)“作患的t癥房兒1室室等以只語障管、襁用”別份?重病生室術(shù)診房，3,流范。部床使帶識(shí)身識(shí)是護(hù)新{手急產(chǎn)門意清交的等份標(biāo)識(shí)的患者和科室有明確制度規(guī)定。2至少在重癥醫(yī)學(xué)病房（13、CCU.SICU,RICU等）、新生兒科（室）.手術(shù)室使用“腕帶”識(shí)別患者身份。2使用“胞帶”識(shí)別患者身份的科室有：⑴重癥醫(yī)學(xué)病房（ia\cnj.sicu、ricu等） 口是口否⑵新生兒科（室） 口是口否（3）手術(shù)室 口是口否[B]符合“C”，并1.對(duì)急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識(shí)不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識(shí)別患者身份。2職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。1.下列患者使用“腕帶”識(shí)別身份：⑴急診搶救室患者□是口否《2》急診留觀患者 □是口否（3勝院患者 □是口否《麗創(chuàng)診療患者 □是□否（5）輸液患者 □是口否（6度識(shí)不清患者 □是□否⑺語言交流障外患者 □是口否2職能部門封上述工作進(jìn)行督查,并有：（1）督查記錄 口有口無（2）工作總結(jié) 口有口無《3）督查反饋 口有口無《4段進(jìn)措施 口有口無L實(shí)地訪視：到急診現(xiàn)場(chǎng)查心2費(fèi)料查閱：查看工作得到持續(xù)改進(jìn)的證明材料。（A1符合“B”,并L正確使用“炭帶”識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效.2若是具備條件的醫(yī)院,在重點(diǎn)（重癥監(jiān)護(hù)痢房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室、產(chǎn)房等部門）部門、重點(diǎn)（意識(shí)不清、語言交流障冏等）患者可使用條碼管理。1.能夠正確使用“脫帶”識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí)。 □是口否2工作得到了持續(xù)改進(jìn)。 口是口否3t使用帶有可掃描自動(dòng)識(shí)別的條形碼“腕帶”識(shí)別患者身份?！跏强诜?.實(shí)地訪視：現(xiàn)場(chǎng)查看。2資料查閱：查看相關(guān)證明材札二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn) | 評(píng)價(jià)要素 | 檢查方法依據(jù)321在住院患者的常規(guī)診■療活動(dòng)中,應(yīng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)價(jià)要素檢查方法依據(jù)321.1（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、各臨床科室）按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。（C1L有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。2醫(yī)務(wù)人員對(duì)模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清后方可執(zhí)行的流程。1.有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。 口是口否2醫(yī)院醫(yī)囑制度中有：（1）對(duì)模糊不清醫(yī)蟠有明琬的澄清流程 口有口無⑵對(duì)有疑問的醫(yī)囑有明確的澄清流程 口有口無1.資料查閱：殳看醫(yī)囑制度。2調(diào)查訪談：訪談3f名醫(yī)務(wù)人員是否知曉上述流程。（B］符合“C”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反憒,有改進(jìn)措施。1.職能部門時(shí)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、并有：⑴督查記錄 口有口無（2）工作總結(jié) 口有口無⑶督查反饋 口有口無（4）改進(jìn)措施 口有口無1.費(fèi)料查閱：查看相關(guān)材料.［A］符合“B”,并醫(yī)囑、處方合格率。1.醫(yī)囑合格率29SU 口是□否2處方合格率J9Sk 口是口否1.資料查閱：查看相關(guān)材粕.322在實(shí)加3緊急搶救的情況下.必要時(shí)可口頭-F達(dá)珞時(shí)醫(yī)囑：護(hù)理人員應(yīng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述琬認(rèn)。在執(zhí)行時(shí)力［人核受,事后及時(shí)補(bǔ)記。3221（護(hù)理部、質(zhì)控科、各臨床科室）有緊急情況下下達(dá)口頭醫(yī)喔的相關(guān)制度與流程。（C］L有只有緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。2醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑,執(zhí)行者需曳述確認(rèn)，雙人核查后方可執(zhí)行。3下達(dá)口頭醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記。1.有使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。 □是口否2醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者發(fā)述確認(rèn). □是□否&雙人核查后方可執(zhí)行。 口是口否4.下達(dá)口頭醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)記有時(shí)限要求。 □是口否1.資料查問：查看相關(guān)材料。2實(shí)地訪視：現(xiàn)場(chǎng)查看。（B1符合ur,并i.有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)都必須持續(xù)地覆行“只有在緊急搶救情況下方可使用口頭臨時(shí)醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程”。2各科室對(duì)本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管與評(píng)價(jià)。1.醫(yī)囑制度規(guī)范執(zhí)行。 □是口否2履行“只有在緊急搶救情況下方可使用口頭整時(shí)醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程”。 □是口否3、科室過管與評(píng)價(jià)。 □有口無1.費(fèi)料查閱：查看相關(guān)材希。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)價(jià)要素檢查方法依據(jù)[A]符合“B”,并L職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo).檢查'總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措痂。2.醫(yī)囑制度規(guī)范執(zhí)行，持續(xù)改進(jìn)有成效.1.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、并有：（1）督查記錄 口有口無（2）工作總結(jié) □有口無（3）督查反饋 口有口無（4段進(jìn)措施 口有口無2持續(xù)改進(jìn)有成效。 □是口否1.費(fèi)料查閱：（I）比較評(píng)審期內(nèi)督查資料能體現(xiàn)管理成效.⑵科室對(duì)督杳有反饋記錄包括：分析及改進(jìn)措施，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn).123接獲3誤后方可提E書面的患者“危急值”或箕他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別件醫(yī)師使用。信息、檢查（駐）結(jié)果和報(bào)告者的，官息，復(fù)述確認(rèn)無3231（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、各臨床醫(yī)技科室、網(wǎng)管中心）有危急值報(bào)告制度與處置流程。[C]L有臨床危急值報(bào)告制度及流程。包括重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果等報(bào)告的范圍。2接獲非書面危急值報(bào)告者應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（臉）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)生報(bào)告，并儆好記錄。；醫(yī)生接獲益床危急值后及時(shí)追蹤與處置。4?相關(guān)人員知曉上述制度與流程.并正確執(zhí)行。.有臨床危急值報(bào)告制度及流程。 □有口無2接獲非書面危急值報(bào)告者能移做到：（1觀苑、完整、準(zhǔn)確地記錄如下信息，即：①患者識(shí)別信息 口是□否②檢查⑼結(jié)果□是□否③報(bào)告者的信息 口是□否⑵復(fù)述確認(rèn)無誤后及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)生報(bào)告，并有記錄?！跤锌跓o3t醫(yī)生接獲臨床危急值后及時(shí)追蹤與處置，有相關(guān)記錄?？谟锌跓o?1相關(guān)人員知曉上述制度與流程。 口是口否6相關(guān)人員正確執(zhí)行上述制度與流程。 口是口否1.資料查閱：查看相關(guān)材料。2實(shí)地訪視：現(xiàn)場(chǎng)查看。3調(diào)查訪談：抽3~5人進(jìn)行訪談。4個(gè)案追蹤：追琮相關(guān)人員正確執(zhí)行上制度及流程情況。[B]符合“C”,并L職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，檢查（駛）科室能通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科宣發(fā)出危急值報(bào)告，并有醒目的提示。1.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督查，并有：（1府查記錄 □有口無（2江作總結(jié) 口有口無（3庠查反饋 □有口無（4）改進(jìn)措施 口有口無2信息系統(tǒng)能夠自動(dòng)識(shí)別檢驗(yàn)科危機(jī)值。 □是口否3?信息系統(tǒng)能夠自動(dòng)提示檢於科危急值。 □是口否1'