急性冠脈綜合征的護(hù)理

急性冠脈綜合征的護(hù)理第1頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一糖尿病酮癥酸中毒

（diabeticketoacidosis,DKA）第2頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一定義糖尿病酮癥酸中毒是指體內(nèi)胰島素缺乏，使胰島素反調(diào)節(jié)激素增加，引起糖和脂肪代謝紊亂，以高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒為主要改變的臨床綜合征。第3頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一T1DM有自發(fā)DKA傾向；T2DM患者在一定誘因作用下也可發(fā)生DKA，最常見的誘發(fā)因素是各種感染，如呼吸道感染、泌尿道感染和皮膚感染等，約占50%以上；其他有胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量；飲食不當(dāng)；精神刺激或其他應(yīng)激因素如創(chuàng)傷手術(shù)、妊娠和分娩等，有時(shí)可無明顯誘因。誘因第4頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一病理生理一、酸中毒糖尿病代謝紊亂加重時(shí)，脂肪動(dòng)員和分解加速，大量脂肪酸在肝經(jīng)β氧化產(chǎn)生大量乙酰乙酸、β—羥丁酸和丙酮，三者統(tǒng)稱為酮體。乙酰乙酸、β—羥丁酸均為較強(qiáng)的有機(jī)酸，大量消耗體內(nèi)儲(chǔ)備堿，若代謝紊亂進(jìn)一步加劇，血酮體繼續(xù)升高，超過機(jī)體的處理能力，便發(fā)生代謝性酸中毒。二、嚴(yán)重失水引起的原因：①高血糖加重滲透性利尿，大量酮體從腎、肺排出又帶走大量水分；②蛋白質(zhì)和脂肪分加速，大量酸性代謝產(chǎn)物排出，加重水分丟失；③惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，體液丟失，使水分入量減少。第5頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一病理生理（續(xù)）三、電解質(zhì)平衡紊亂由于滲透性利尿和酸中毒，使體內(nèi)失鉀，但由于失水甚于失鹽，造成血液濃縮，故治療前血鉀濃度可正?；蚱?。而隨著治療進(jìn)展，補(bǔ)充血高量、注射胰島素、糾正酸中毒后，可發(fā)生嚴(yán)重低血鉀。第6頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一病理生理（續(xù)）四、攜帶氧系統(tǒng)失常酸中毒時(shí)，低PH值使血紅蛋白和氧的親各力降低，血氧離曲線右移，以利于向組織供氧（直接作用）。另一方面，酸中毒時(shí)，2.3－DPG降低，使血紅蛋白與氧的親和力增加，血氧離曲線左移（間接作用）。通常直接作用大于間接作用，但間接作用較慢而持久。第7頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一病理生理（續(xù)）五、周圍循環(huán)衰竭的腎功能障礙六、中樞神經(jīng)功能障礙由于嚴(yán)重失水、滲透壓升高、腦細(xì)胞缺氧等多種因素綜合作用，可使患者出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙、嗜睡、反應(yīng)遲鈍，以至昏迷，后期可發(fā)生腦水腫。第8頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一乙酰CoA↑胰島素分泌量↓↓升糖激素分泌↑↑胰島素作用嚴(yán)重缺乏Β羥丁酸↑脂肪分解↑丙酮↑三羧酸循環(huán)草酰乙酸↓檸檬酸高血糖乙酰乙酸↑酮體+第9頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一臨床表現(xiàn)一、糖尿病癥狀煩渴、尿量增多，疲倦乏力等糖尿病癥狀加重，但無明顯多食。二、消化系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐，飲水后也可出現(xiàn)嘔吐。第10頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一臨床表現(xiàn)（續(xù)）三、呼吸系統(tǒng)癥狀酸中毒時(shí)呼吸深而快，呈Kussmoul呼吸。動(dòng)脈血PH值低于7.0時(shí)，由于呼吸中樞麻痹和肌無力，呼吸漸淺而緩慢。呼出氣體中可能有內(nèi)酮味（爛蘋果味）。第11頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一臨床表現(xiàn)（續(xù)）四、脫水脫水量超過體重5%時(shí)，尿量減少，皮膚粘膜干燥，眼球下陷等。如脫水量達(dá)到體重15%以上，由于血容量減少，出現(xiàn)循環(huán)衰竭、心率快、血壓下降、四肢厥冷，即使合并感染體溫多無明顯升高。第12頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一臨床表現(xiàn)（續(xù)）五、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有明顯個(gè)體差異，早期感頭暈，頭疼、精神萎靡。漸出現(xiàn)嗜睡、煩燥、遲鈍、腱反射消失，甚至昏迷。經(jīng)常出現(xiàn)病理反射。六、其它少數(shù)患者表現(xiàn)為廣泛劇烈腹痛，腹肌緊張，偶有反跳痛，常被誤診為急腹癥。第13頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一診斷一、血糖血糖多數(shù)為16.7～33.3mmol/L(300～600mg/dl),有時(shí)可達(dá)55.5mmol/L(1000mg/dl)以上，經(jīng)不正確治療（如大劑量胰島素注射）者可能出現(xiàn)低血糖而酮癥并未能糾正。二、酮體血酮體升高，多在4.8mmol/L(50mg/dl)以上。尿酮體測(cè)定方法簡(jiǎn)單，除嚴(yán)重腎功障礙者外均與臨床表現(xiàn)平行，可以作為診斷依據(jù)。第14頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一診斷（續(xù)）三、動(dòng)脈血PH值酮癥早期由于體液的緩沖系統(tǒng)和肺、腎的調(diào)節(jié)作用，血PH值可以保持在正常范圍，但碳酸根及堿明顯下降、如果H+的增加超過了機(jī)體的緩沖能力，則血PH值將急驟下降。CO2結(jié)合力只反應(yīng)堿貯備情況，不能直接反映血PH值。第15頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一診斷（續(xù)）以上三項(xiàng)檢查可以確診糖尿病酮癥酸中毒，但是還有一些變化必須注意酮癥時(shí)腎排出的尿酸減少，可出現(xiàn)一過性高尿酸血癥。血納、鉀濃度多在正常范圍，甚至偏高，而機(jī)體己大量丟失鈉、鉀、氯。即使無感染白細(xì)胞總數(shù)及粒細(xì)胞也可明顯增高。第16頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一鑒別診斷應(yīng)與其他糖尿病昏迷相鑒別，如低血糖昏迷、乳酸酸中毒、非酮癥性高滲性昏迷等鑒別。少數(shù)患者以DKA作為糖尿病的首發(fā)表現(xiàn)。第17頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一治療一、補(bǔ)液①輸液是搶救DKA首要的及其關(guān)鍵的措施。只有在有效組織灌注改善、恢復(fù)后，胰島素的生物效應(yīng)才能充分發(fā)揮。②通常使用生理鹽水，補(bǔ)液總量可按原體重10%估計(jì)。在2小時(shí)內(nèi)輸入1000～2000ml液體,從第2至第6小時(shí)約輸入1000～2000ml液體.第1個(gè)24小時(shí)輸液總量4000～5000ml,嚴(yán)重失水者可達(dá)6000ml～8000ml.對(duì)合并心臟病者適當(dāng)減少補(bǔ)液量和速度。第18頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一治療（續(xù)）③在開始治療時(shí)不能給予葡萄糖液，當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)可以給5%葡萄糖液，并在葡萄糖液內(nèi)加入速效胰島素。④為了避免腦水腫，不宜輸入過多鈉鹽、低張液體和使血糖下降過速。第19頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一治療（續(xù)）二、胰島素治療①大量基礎(chǔ)研究和臨床實(shí)踐證明，小劑量（速效）胰島素治療方案（每小時(shí)每公斤體重0.1U）有簡(jiǎn)便、有效、安全，較少引起腦水腫、低血糖、低血鉀等優(yōu)點(diǎn)。且可以有效的抑制酮體生成和脂肪分解，恢復(fù)三羧酸循環(huán)的運(yùn)轉(zhuǎn)。②可加用首次負(fù)荷量（靜脈注射普通胰島素10～20U）。第20頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一治療（續(xù)）③血糖下降速度一般以每小時(shí)約降低3.9～6.1mmol/L為宜。血糖下降過快除誘發(fā)腦水腫和低鉀血癥（均可導(dǎo)致死亡）外，并無優(yōu)點(diǎn)。④如開始治療2小時(shí)后血糖無肯定下降，提示患者對(duì)胰島素敏感性降低，胰島素劑量應(yīng)加倍。⑤需每1～2小時(shí)檢測(cè)血糖、尿糖、尿酮等。第21頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一治療（續(xù)）⑥血糖降至13.9mmol/L時(shí)，改輸5%葡萄糖液加入普通胰島素。⑦尿酮體消失后，根據(jù)患者尿糖、血糖及進(jìn)食情況調(diào)節(jié)胰島素劑量。第22頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一治療（續(xù)）三、糾正電解質(zhì)紊亂雖然入院時(shí)血鉀多正常或偏高，但在開始治療1～2小時(shí)后逐漸下降，應(yīng)及時(shí)在補(bǔ)液中加入氯化鉀。并經(jīng)常以血鉀測(cè)定和心電圖檢查監(jiān)測(cè)，調(diào)整劑量。腎功不全，尿量少者不宜大劑量補(bǔ)鉀。并應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正鈉、氯平衡。第23頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一治療（續(xù)）四、糾正酸鹼平衡失調(diào)①輕癥患者經(jīng)輸液和注射胰島素后，酸中毒可逐漸糾正，不必補(bǔ)堿。②當(dāng)血PH低至7.1～7.0時(shí)，有抑制呼吸中樞和中樞神經(jīng)功能、誘發(fā)心律失常的危險(xiǎn)，故應(yīng)給予相應(yīng)治療。但補(bǔ)堿應(yīng)慎重。③如血PH降至7.1時(shí)，給予碳酸氫鈉50mmol/L。④如血PH>7.1時(shí)，無明顯酸中毒大呼吸者，可暫不予補(bǔ)堿。第24頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一治療（續(xù)）五、治療誘因和防治并發(fā)癥1.感染盡快應(yīng)用廣譜抗生素。2.休克經(jīng)補(bǔ)液治療后應(yīng)糾正，如血壓持續(xù)不升，應(yīng)考慮有心肌梗死、腎上腺皮質(zhì)功能不全的因素存在。3.心力衰竭可因輸液過多、過快或堿性藥物應(yīng)用不當(dāng)所引起。4、急性腎衰竭多因嚴(yán)重失水、休克引起。應(yīng)盡快抗休克治療，必要時(shí)可行血液透析治療。第25頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一預(yù)后

DKA患者平均死亡率約為1%—15%，近10年有明顯下降。除治療方案外，影響預(yù)后的因素包括①年齡超過50歲者預(yù)后差；②昏迷較深，時(shí)間長(zhǎng)的預(yù)后差；③血糖、尿素氮、血漿滲透壓顯著升高者預(yù)后不良；④有嚴(yán)重低血壓者死亡率高；⑤伴有其他嚴(yán)重合并癥如感染、心肌梗塞、腦血管病者預(yù)后不良。第26頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一護(hù)理要點(diǎn)（一）一般護(hù)理1.絕對(duì)臥床休息，注意保暖；2.做好心里護(hù)理，消除緊張情緒。（二）臨床觀察內(nèi)容1.嚴(yán)密觀察生命體征，注意呼出氣有無酮味；2.及時(shí)采集血標(biāo)本、尿標(biāo)本送檢；3.準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。第27頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一護(hù)理措施-急救措施

迅速評(píng)估高度危險(xiǎn)的ACS，觀察胸痛的情況（心前區(qū)、胸骨后、頸部、左肩前部、右臂內(nèi)側(cè)、下頜骨，也可為上腹部）首先要病人安靜平臥。鼻導(dǎo)管給氧，立即床旁心電圖。立即建立靜脈通路。進(jìn)行床旁心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心律、心率、血壓和血氧飽和度變化。準(zhǔn)備好急救器械，必要時(shí)要行心電除顫搶救。做好靜脈泵入硝酸甘油的護(hù)理，嚴(yán)密檢測(cè)病情。時(shí)間就是心肌！時(shí)間就是生命??！第28頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一護(hù)理措施-飲食與排泄護(hù)理飲食宜清淡、易消化、產(chǎn)氣少、富含維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)及纖維素的食物。每天保證必需的熱量和營(yíng)養(yǎng)，少食多餐，忌煙酒。嚴(yán)格限制高膽固醇食物的攝入。應(yīng)限制鈉鹽攝入，同時(shí)正確記錄出入水量。保持排便通暢。第29頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一護(hù)理措施-休息與活動(dòng)臥床休息，提供舒適臥位，定時(shí)翻身要反復(fù)耐心向病人說明臥床休息的重要性和不能隨意活動(dòng)的治療意義。提供患者基礎(chǔ)護(hù)理，保證患者的生理需求。使用床邊護(hù)欄，保持室內(nèi)適宜的溫濕度，創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。第30頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一護(hù)理措施-藥物該患者使用了以下藥物治療擴(kuò)張冠狀血管：欣康抗凝藥物：拜阿司匹林、波利維降壓藥物：波依定、科素亞降糖藥物：諾和龍、拜糖平利尿劑:速尿其他：萬爽力，韋迪,立普妥等第31頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一護(hù)理措施-藥物嚴(yán)格遵醫(yī)囑安全用藥。密切觀察血壓、脈搏、心律等。觀察患者電解質(zhì)及肝功能，監(jiān)測(cè)水腫情況嚴(yán)密觀察有無出血傾向教會(huì)患者重視并進(jìn)行自我護(hù)理，包括觀察皮膚、粘膜、牙齦有無出血傾向。監(jiān)測(cè)三餐前后血糖的變化。第32頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一護(hù)理措施-監(jiān)測(cè)病情密切觀察基礎(chǔ)生命體征。嚴(yán)密加強(qiáng)病情的觀察，發(fā)生各種疼痛癥狀匯報(bào)醫(yī)生。患者合并高血壓、糖尿病需認(rèn)真對(duì)照基礎(chǔ)血壓和血糖水平采取有效措施，進(jìn)行補(bǔ)液、用藥和使用胰島素。第33頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一護(hù)理措施-預(yù)防并發(fā)癥出血-觀察全身皮膚、粘膜有無出血點(diǎn)，使用靜脈留置針，減少穿刺。猝死-心電監(jiān)護(hù)，備好搶救設(shè)備和除顫儀以及搶救藥品。電解紊亂-監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和酸堿平衡狀況。心衰-觀察病人有無咳嗽、咳痰、氣急、夜尿增多等表現(xiàn)肺水腫-避免一切可能加重心臟負(fù)擔(dān)的因素，控制輸液速度和液體入量。肢體血栓-定期做肢體被動(dòng)活動(dòng)。第34頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一護(hù)理措施-心臟康復(fù)的護(hù)理制訂適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)處方,早期活動(dòng)和早期離床在做早期活動(dòng)時(shí),遵照以下四點(diǎn)將運(yùn)動(dòng)量逐漸增加:1、自覺無胸痛,呼吸困難,眩暈發(fā)生。2、收縮期血壓上升≦30mmHg或降低≦10mmHg。3、心電圖ST段降低下至0.1mV或心肌梗死部ST段無顯著上升。4、無嚴(yán)重心律失常.

第35頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期一護(hù)理措施-心理護(hù)理選擇適當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言安慰患者，耐心解釋有關(guān)病情變化，穩(wěn)定患者情