慢 性 咳 嗽 的 處 理

慢性咳嗽的處理第1頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一引言咳嗽為臨床常見癥狀之一。為人體重要的防御機制，能將呼吸道內(nèi)分泌物或異物排出體外,具有清除呼吸道刺激因子,抵御感染的作用。另一方面,咳嗽又是有害的，它可以使呼吸道內(nèi)感染擴散，并且劇烈和持久的咳嗽還可導(dǎo)致各種并發(fā)癥。未明原因的慢性咳嗽估計占肺科醫(yī)生門診量的10－38％。第2頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一咳嗽的病因感染因素

上呼吸道疾患感冒，鼻、鼻竇或扁桃體炎，急慢性咽或喉炎。氣管、支氣管疾患急、慢性支氣管炎，支氣管內(nèi)膜結(jié)核，支氣管擴張等。肺、胸膜疾患傳染病、寄生蟲病。第3頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一咳嗽的病因理化因素呼吸道阻塞分泌物、嘔吐物或異物吸入呼吸道，支氣管癌或腺瘤呼吸道受壓迫縱隔腫瘤或淋巴結(jié)腫大，胸骨后甲狀腺腫等。氣霧刺激吸煙、吸入刺激性氣體如氨氣等。過敏因素過敏性鼻炎，支氣管哮喘等其他肝、膈下病變影響胸膜及肺，白血病、尿毒癥和結(jié)締組織病所致肺浸潤。第4頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一咳嗽的發(fā)病機制咳嗽是一種神經(jīng)反射過程，其中樞位于延腦呼吸中樞附近。當耳、鼻、咽、喉、支氣管、肺、胸膜等器官受到各種病因的刺激，通過分布于這些器官的迷走神經(jīng)、三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)的分支，刺激傳遞到延髓附近的咳嗽中樞。由傳出纖維通過喉下神經(jīng)、迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)及脊神經(jīng)分別將反應(yīng)傳到聲門、膈肌和其他呼吸肌引起咳嗽反射?？人愿惺芷饔写嬖谟谘屎碚衬さ目爝m應(yīng)“刺激”感受器和存在于支氣管和肺泡壁的C纖維感受器。第5頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一咳嗽動作先是短而深的吸氣；接著聲門關(guān)閉；繼而膈肌和肋間肌收縮使胸內(nèi)壓增高；最后聲門突然開放，膈肌快速收縮將肺內(nèi)空氣高壓噴射而出。第6頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一評價咳嗽效率標準最大呼氣口腔壓測定以評價咳嗽強度。最大呼氣口腔壓大于60cmH20，所產(chǎn)生的氣流足以形成有效咳嗽；最大呼氣口腔壓小于40cmH20表明氣道可能存在過多分泌物，需氣道吸引。缺乏峰流速儀時，咳嗽流速—容量曲線可以作為呼氣肌強度的檢測指標。第7頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一咳嗽并發(fā)癥當劇烈咳嗽時，胸內(nèi)壓可到達300mmHg，呼氣速度達到2800cm/s。劇烈咳嗽時產(chǎn)生的氣道壓力和氣體流速可有效地清除氣道內(nèi)過多的分泌物和異物，并有心肺復(fù)蘇作用，但也能引起各種并發(fā)癥，并直接影響了生活質(zhì)量。第8頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一咳嗽并發(fā)癥低血壓、緩慢或快速心律不齊，結(jié)膜下、鼻出血等；氣胸、咯血和縱膈氣腫；腹股溝疝、脾破裂等；咳嗽暈厥，癲癇發(fā)作：咳嗽暈厥可能是胸內(nèi)壓增高使靜脈回流受阻，心排血量下降和腦血流量減少所致。肌肉骨骼疼痛、肋骨骨折、手術(shù)傷口裂開、疲勞、聲嘶、失眠、多汗、尿失禁等多種并發(fā)癥。第9頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一診斷病史與癥狀咳嗽性質(zhì)咳嗽節(jié)律咳嗽時間咳嗽音色體位改變年齡，性別環(huán)境因素伴發(fā)情況，病人的一般健康狀況第10頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一診斷體征氣管位置有無上腔靜脈阻塞綜合征肺部羅音肺氣腫淋巴結(jié)腫大杵狀指心界大小、瓣膜區(qū)有無器質(zhì)性雜音等心臟體征。第11頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一實驗室檢查痰的量和性狀痰找抗酸桿菌、腫瘤細胞、寄生蟲等痰細菌或真菌培養(yǎng)血常規(guī)及嗜酸性粒細胞計數(shù)。第12頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一胸部X線檢查X線胸片：可確定肺部病變的部位、范圍與形態(tài)，有時也可一定程度確定其性質(zhì)。支氣管碘油造影可診斷支氣管擴張。胸部CT、MRI：對于肺深部病變診斷價值較大。CT導(dǎo)向肺穿刺適用于邊緣肺野內(nèi)較小的腫物。纖維支氣管鏡、縱膈鏡等檢查支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管內(nèi)異物、肺癌第13頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一特殊檢查咳嗽變異型哮喘支氣管擴張試驗峰流速儀測晝夜PEF的變異率必要時作支氣管激發(fā)試驗。過敏原檢查鼻后滴漏所致咳嗽鼻副竇的X片或CT片，過敏原檢查。胃食道返流病應(yīng)做食道鋇餐，內(nèi)窺鏡24小時食道PH監(jiān)測等。第14頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一咳嗽分型急性咳嗽急性咳嗽一般持續(xù)時間不超過3周除感冒外，急性支氣管炎、COPD急性加重期、肺炎、心力衰竭、肺栓塞等均可引起。慢性咳嗽慢性咳嗽常持續(xù)3－8周甚至更長。慢性咳嗽常?？梢杂梢环N或一種以上情況引起。在不吸煙、不服用ACEI藥品、X線胸片正?；蚪咏５穆钥人曰颊咧?，PNDS、哮喘和GERD幾乎占100％。第15頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一

慢性咳嗽常見病因鼻后滴漏感冒是引起PNDS最常見的原因各種鼻炎，慢性（細菌性）鼻竇炎。鼻或鼻竇的分泌物滴至咽喉部引起咳嗽反射。診斷是綜合性癥狀，體格檢查，X線發(fā)現(xiàn)對特殊治療的良好反應(yīng)是對診斷有力的支持。第一代抗組織胺類藥物聯(lián)合血管收縮劑是治療大多數(shù)PNDS引起咳嗽病人的有效方案。鼻副竇炎的治療包括有效的抗菌藥物，血管收縮劑或抗組織胺類，經(jīng)鼻吸入激素。第16頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一哮喘咳嗽可以是哮喘唯一的癥狀，即咳嗽變異型哮喘。當慢性咳嗽病人存在有氣道高反應(yīng)性并用支氣管擴張劑有效，咳嗽變異型哮喘的診斷可以成立。其治療同哮喘一樣如與某種刺激有關(guān)，病人應(yīng)離開這一環(huán)境。第17頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一胃食道返流病當含有酸和蛋白酶、膽酸和胰酶等有毒物質(zhì)的胃內(nèi)容物返流時，食道下段粘膜廣泛暴露在返流的胃內(nèi)容物中常常引起燒心，上腹部或胸骨后不適，長期可致食道炎，食道潰瘍，甚至并發(fā)出血或狹窄。由于迷走神經(jīng)介導(dǎo)的下段食道－氣管支氣管返流機制吸入而引起咳嗽。但是，當GERD引起慢性咳嗽時75％可以沒有消化道癥狀。第18頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一胃食道返流病24小時食道PH監(jiān)測，及測壓和酸灌注試驗，對于估計返流發(fā)生的時間和頻率，返流和咳嗽之間的時間關(guān)系有意義?？刹捎媒?jīng)驗的抗返流藥物治療。H2受體拮抗劑:雷尼替丁、法莫替丁等；胃動力藥：嗎叮啉、西沙比利等；質(zhì)子泵阻斷劑：奧美拉唑；低脂飲食，忌煙酒巧克力食物治療，生活習(xí)慣的改變。嚴格的藥物治療2－3個月，癥狀改善。對于嚴格內(nèi)科治療失敗的病人，可慎重考慮采用抗返流手術(shù)。第19頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一慢性支氣管炎慢支由吸入刺激物、感染、呼吸道抵抗力下降造成氣道炎癥，粘液高分泌和粘液纖毛清除功能機制損傷造成?？人允侵饕R床表現(xiàn)之一。治療目標是減輕氣道炎癥和減少痰液生成首先去除環(huán)境刺激，尤其要戒煙。急性發(fā)作期抗菌藥物，祛痰，平喘治療，異丙托品可以減輕痰液生成和咳嗽，鎮(zhèn)咳劑應(yīng)少用。糖皮質(zhì)激素可減輕急性發(fā)作期COPD的咳喘癥狀，長期療效不肯定。第20頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一支氣管擴張慢性咳嗽、咳血、大量粘液膿性痰，并常于晨間或變換體位時咳嗽加劇為其主要癥狀。干性支擴以反復(fù)咳血為主。診斷需結(jié)合病史、固定性濕羅音、杵狀指，胸片，高分辨胸部CT，必要時支氣管碘油造影。急性發(fā)作期咳嗽用抗菌藥物和粘液清除治療可以有明顯療效。第21頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一支氣管肺癌早期常見癥狀為咳嗽和咳血，且常呈刺激性嗆咳，尤其是長期吸煙或職業(yè)性接觸刺激性粉塵煙霧者，必須考慮肺癌的可能性，進行胸片，痰癌細胞檢查，纖維支氣管鏡檢查，CT或MRI檢查。第22頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一藥物性咳嗽最常見藥物是ACEI。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑其發(fā)生率高達15%。多為刺激性干咳，咳嗽在服藥后24小時至數(shù)月內(nèi)發(fā)作。因缺乏實驗室檢查，在服用ACEI期間出現(xiàn)癥狀即應(yīng)考慮，診斷應(yīng)在停藥后作出，癥狀多在停藥后4周內(nèi)消失。其他藥物如呋南坦啶也可引起咳嗽，但伴有肺內(nèi)病變和X線異常。第23頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一慢性間質(zhì)性肺病一組包括肺泡和間質(zhì)水腫，細胞浸潤的彌漫性病變，及特發(fā)性肺纖維化。主要臨床表現(xiàn)除咳嗽咳痰，更有進行性氣短、紫紺、杵狀指；肺功能有限制性通氣功能障礙，彌散減退，低氧血癥。肺活檢可以確定診斷。第24頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一感染后咳嗽當病人主訴在一次呼吸道感染之后咳嗽X線胸片正常即應(yīng)考慮；其診斷是排除性的臨床診斷。感染后咳嗽最后總要緩解。有時對口服激素治療有反應(yīng)，吸入激素或異丙托品可減輕咳嗽。第25頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一淤血性支氣管炎

（心源性咳嗽）慢性左心衰竭病人由于支氣管粘膜長期淤血，常有持久的咳嗽；多在夜間平臥或活動后加劇，兩肺底有彌漫性中小濕羅音。可能由于主動脈瘤、增大的左心房和擴大的肺脈動壓迫氣管、支氣管或合并支氣管感染，支氣管肺炎等所致。第26頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一精神性和習(xí)慣性咳嗽是一種清咽（嗽咽）的聲音，病人常感到咽部不適；診斷主要是排除性診斷；須鑒別由PNDS所致咳嗽。應(yīng)給于暗示和勸告，短期應(yīng)用非特異性鎮(zhèn)咳治療。第27頁，共29頁，2023年，2月20日，星期一小兒咳嗽病因哮喘上下呼吸道感染GERD少見原因先天性心臟病異物吸入氣管異物是嬰幼兒慢性咳嗽的原因之一