急性心力衰竭診斷和治療

急性心力衰竭診斷和治療第1頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一急性心力衰竭心衰癥狀和體征新發(fā)或再發(fā),逐漸加重或迅速惡化而需要入院接受急診治療。第2頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一急性左心衰竭：急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯下降?心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降?肺循環(huán)壓力突然升高?周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血?肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心原性休克的臨床綜合征。急性右心衰竭：某些原因使右心室心肌受縮力急劇下降或右心室的前后負(fù)荷突然加重。從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征。第3頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一流行病學(xué)美國過去10年，急性心衰而急診達(dá)1千萬例次，15~20%為首診心衰住院病死率3%，60d9.6%，3年和5年達(dá)30%和60%

急性肺水腫的院內(nèi)病死率為12%，1年達(dá)30%

中國心衰住院約占住院心血管患者16.3-17.9%第4頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一病因和病理生理學(xué)機制急性左心衰的常見病因慢性心衰急性加重急性心肌壞死和（或）損傷急性血流動力學(xué)障礙急性舒張性左心衰竭

第5頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一急性左心衰的病理生理機制急性心肌損傷和壞死血流動力學(xué)障礙神經(jīng)內(nèi)分泌激活心腎綜合征慢性心衰的急性失代償?shù)?頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一急性右心衰竭的病因和病理生理機制右心室梗死急性大塊肺栓塞右側(cè)心瓣膜病第7頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一急性心衰的臨床分類與診斷臨床分類

1.急性左心衰竭：（1）慢性心衰急性失代償，（2）急性冠狀動脈綜合征，（3）高血壓急征，（4）急性心瓣膜功能障礙，（5）急性重癥心肌炎和圍生期心肌病，（6）嚴(yán)重心律失常。

2.急性右心衰竭

3.非心原性急性心衰：（1）高心排血量綜合征，（2）嚴(yán)重腎臟疾?。ㄐ哪I綜合征），（3）嚴(yán)重肺動脈高壓，（4）大塊肺栓塞等。第8頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)

1.基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)冠心病高血壓老年性退行性瓣膜病風(fēng)濕心擴張型心肌病急性重癥心肌炎

2.誘發(fā)因素慢性心衰藥物治療缺乏依性

……第9頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一

3.早期表現(xiàn)

4.急性肺水腫

5.心原性休克：（1）持續(xù)低血壓。（2）組織低灌注狀態(tài)：皮膚；心動過速；尿量；意識障礙。（3）血流動力學(xué)障礙：PCWP，CI。（4）低氧血癥和代謝性酸中毒。第10頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查

1.心電圖

2.胸部X線檢查

3.超聲心動圖：不可或缺的監(jiān)測方法

4.動脈血氣分析

5.常規(guī)實驗室檢查：高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）第11頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一

6.心衰標(biāo)志物：B型利鈉肽（BNP）及其N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）（1）診斷和鑒別診斷：

BNP<100ng/L或NT-proBNP<400ng/L，心衰可能性很?。?/p>

BNP>400ng/L或NT-proBNP>1500ng/L，心衰可能性很大；急診就醫(yī)的明顯氣急患者，如BNP或NT-proBNP正?；蚱?，幾乎可以除外急性心衰的可能性。（2）危險分層：（3）評估預(yù)后：

第12頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一

7.心肌壞死標(biāo)志物：

(1)cTnT/cTnI：慢性心衰低水平升高；重癥有癥狀可持續(xù)升高。

(2)CK-MB：高峰出現(xiàn)早者預(yù)后較好。

(3)肌紅蛋白：伴急性或慢性腎功能損傷者可持續(xù)升高。第13頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級

Killip法：急性心肌梗死患者

Forrester法：急性心肌梗死或其他原因所致的急性心衰

臨床程度分級：一般的門診和住院患者第14頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一急性心肌梗死的Killip法分級分級癥狀與體征ⅠⅡⅢⅣ無心衰有心衰，兩肺中下部有濕羅音，占肺野下1/2，可聞及奔馬律，X線胸片有肺淤血嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕羅音遍布兩肺（超過肺野下1/2）心原性休克，低血壓（收縮壓≦90mmHg）?紫紺?出汗?少尿第15頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一急性左心衰竭的Forrester法分級分級PCWP（mmHg）CI（ml?s-1?m-2）組織灌注狀態(tài)ⅠⅡⅢⅣ≦18>18<18>18>36.7>36.7≦36.7≦36.7無肺淤血，無組織灌注不足有肺淤血無肺淤血，有組織灌注不足有肺淤血，無組織灌注不足第16頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一急性左心衰竭的臨床程度分級分級皮膚肺部羅音ⅠⅡⅢⅣ干?暖濕?暖干?冷濕?冷無有無/有有第17頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一急性左心衰竭的監(jiān)測方法

(1)無創(chuàng)性監(jiān)測（I類，B級）

(2)血流動力學(xué)監(jiān)測床邊飄浮導(dǎo)管I，B

外周動脈插管Ⅱa，B

肺動脈插管Ⅱa，B第18頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一急性左心衰竭的診斷步驟基礎(chǔ)心臟病史?心衰臨床表現(xiàn)心電圖改變，胸部X線檢查改變血氣分析異常（氧飽和度<90%）超聲心動圖初步診斷（擬診）初始治療BNP/NT-proBNP進一步治療考慮肺部疾病或其他疾病明確診斷，并作出心衰分級?評估嚴(yán)重程度?確定病因第19頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一急性左心衰的鑒別診斷支氣管哮喘發(fā)作和哮喘持續(xù)狀態(tài)?急性大塊肺栓塞?肺炎?COPD伴感染?非心原性肺水腫（如急性呼吸窘迫綜合征）以及非心原性休克。第20頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一急性右心衰竭的臨床表現(xiàn)?診斷和鑒別診斷診斷需根據(jù)病因

1.右心室梗死伴急性右心衰竭：

2.急性大塊肺栓塞伴急性右心衰竭：

3.右側(cè)心瓣膜病伴急性右心衰竭：第21頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一急性心衰診斷和評估要點應(yīng)根據(jù)基礎(chǔ)心血管疾病?誘因?臨床表現(xiàn)（病史?癥狀和體征）以及各種檢查（心電圖?胸部X線檢查?超聲心動圖和BNP/NT-proBNP）作出急性心衰的診斷，并做臨床評估包括病情的分級?嚴(yán)重程度和預(yù)后。常見的臨床表現(xiàn)是急性左心衰竭所致的呼吸困難，系由肺淤血所致，嚴(yán)重患者可出現(xiàn)急性肺水腫和心原性休克。BNP/NT-proBNP作為心衰的生物學(xué)標(biāo)志物，對急性左心衰竭的診斷和鑒別診斷有肯定的價值，對患者的危險分層和預(yù)后評估有一定的臨床價值。急性左心衰竭病情嚴(yán)重程度分級有不同的方法。Killip法適用與基礎(chǔ)病因為急性心肌梗死的患者；Forrester法多用于心臟監(jiān)護室?重癥監(jiān)護室及有血流動力學(xué)監(jiān)測條件的場合；臨床程度分級則可用于一般的門診和住院患者。急性右心衰竭主要常見病因為右心室梗死和急性大塊肺栓塞。根據(jù)病史?臨床表現(xiàn)如突發(fā)的呼吸困難?低血壓?頸靜脈怒張等，結(jié)合心電圖和超聲心動圖檢查，可以作出診斷。第22頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一急性心衰的治療一?治療目標(biāo)和處理流程（一）臨床評估（1）基礎(chǔ)心血管疾?。?）誘因（3）病情的嚴(yán)重程度和分級，并估計預(yù)后（4）治療的效果第23頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一（二）治療目標(biāo)

1.控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因

2.緩解各種嚴(yán)重癥狀：低氧血癥和呼吸困難；胸痛和焦慮；呼吸道痙攣；淤血癥狀

3.穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)

4.糾正水?電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡

5.保護重要臟器如肺?腎?肝和大腦，防止功能損害

6.降低死亡率，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后第24頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一二?急性左心衰竭的處理流程初始治療一般處理：體位?四肢輪流綁扎等吸氧（鼻導(dǎo)管或面罩）藥物：呋塞米或其他襻利尿劑?嗎啡?毛花甙C?氨茶堿或其他支氣管解痙劑根據(jù)收縮壓?肺淤血狀態(tài)和血流動力學(xué)監(jiān)測，選擇血管活性藥物包括血管擴張劑?正性肌力藥物和縮血管藥物根據(jù)病情需要采用非藥物治療方法：主動脈內(nèi)球囊反搏?無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機輔助通氣和血液凈化等動態(tài)評估心衰程度?治療效果?及時調(diào)整治療方案進一步治療第25頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一三?急性左心衰竭的一般處理1.體位2.四肢交換加壓：四肢輪流綁扎止血帶或血壓計袖帶3.吸氧：酒精吸氧4.做好救治的準(zhǔn)備工作：至少開放2根靜脈通道5.飲食6.出入量管理：1500ml以內(nèi)，不超過2000ml，水負(fù)平衡約500ml/d，嚴(yán)重肺水腫1000-2000ml/d，甚至可達(dá)3000-5000ml/d第26頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一四?急性左心衰竭的藥物治療（一）鎮(zhèn)靜劑嗎啡（Ⅱa類，C級）：2.5-5.0mgiv/皮下/im。伴明顯和持續(xù)低血壓?休克?意識障礙?COPD等禁忌使用。亦可應(yīng)用哌替啶50-100mgim。第27頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一

（二）支氣管解痙劑（Ⅱa類，C級）氨茶堿0.125-0.250iv/0.25-0.5mg?kg-1?h-1靜脈滴注。不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰，不可用于伴心動過速或心律失常的患者。第28頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一（三）利尿劑（Ⅰ類，B級）

1.應(yīng)用指征和作用機制：適用于急性心衰伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過重的患者。首選襻利尿劑。噻嗪類?保鉀利尿劑等僅作為襻利尿劑的輔助或替代藥物，或在需要時作為聯(lián)合用藥。

2.藥物種類和用法：呋噻米20-40mgiv，繼以5-40mg/h滴注，其總劑量在起初6h不超過80mg，起初24h不超過200mg。療效不佳?加大劑量仍未見良好反應(yīng)及容量負(fù)荷過重，應(yīng)加用：氫氯噻嗪25-50mg?每天2次，或螺內(nèi)酯20-40mg/d。利尿劑低劑量聯(lián)合應(yīng)用，療效優(yōu)優(yōu)于單一利尿劑的大劑量，且不量反應(yīng)更少。

3.注意事項：第29頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一（四）血管擴張藥物

1.應(yīng)用指征：可應(yīng)用與急性心衰早期階段。收縮壓水平是評估此類藥是否適宜的重要指標(biāo)。

SP>110mmHg安全使用

SP90-110mmHg謹(jǐn)慎使用

SP<90mmHg禁忌使用第30頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一2.藥物種類和用法（1）硝酸酯類（Ⅰ類，B級）特別適用于急性冠狀動脈綜合征伴心衰。硝酸酯類靜脈制劑與呋噻米合用；應(yīng)用血流動力學(xué)可耐受的最大劑量并聯(lián)合小劑量呋噻米的療效優(yōu)于單純大劑量的利尿劑。硝酸甘油5-10μg/min，每5-10min遞增5-10μg/min，最大劑量100-200μg/min。噴霧舌下含服第31頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一（2）硝普鈉（Ⅰ類，C級）適用于嚴(yán)重心衰?原有后負(fù)荷增加以及伴心原性休克患者。小劑量10μg/min開始，逐漸增加至50-250μg/min，療程不超過72h。第32頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一（3）rhBNP（Ⅱa類，B級）

屬內(nèi)源性激素物質(zhì)，與人體內(nèi)產(chǎn)生的BNP完全相同。國內(nèi)制劑商品名為新活素，國外同類藥名為奈西立肽（nesiritide）。其主要藥理作用是擴張靜脈和動脈（包括冠狀動脈），從而降低前?后負(fù)荷，在無直接正性肌力作用情況下增加CO。實際并非單純的血管擴張劑，可以促進鈉的排泄，有一定的利尿作用；還可抑制RASS和交感神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急性心衰演變中的惡性循環(huán)。國內(nèi)一項Ⅱ期臨床研究提示，rhBNP較硝酸甘油能夠更顯著降低PCWP，緩解患者的呼吸困難。先給予負(fù)荷劑量1.500μg/kg，靜脈緩慢推注，繼以0.0075-0.0150μg?kg-1?min–1。靜脈滴注；也可不用負(fù)荷劑量而直接靜脈滴注。療程一般3d，不超過7d。第33頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一（4）烏拉地爾（Ⅱa類，C級）具有外周和中樞雙重擴血管作用，可有效降低血管阻力，降低后負(fù)荷，增加心輸出量，但不影響心率，從而減少心肌耗氧量。適用于高血壓性心臟病?缺血性心肌病（包括AMI）和擴張型心肌病引起的急性左心衰竭。靜脈滴注100-400μg/min，伴嚴(yán)重高血壓者可緩慢靜脈注射12.5-25.0mg。第34頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一（5）ACEI

有諸多爭議。急性期?病情未穩(wěn)定不宜應(yīng)用（Ⅱb類，C級）。AMI后的急性心衰可以試用（Ⅱa類，C級）。第35頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一（五）正性肌力藥物

1.應(yīng)用指征和作用機制：適用于低心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓或CO降低伴有循環(huán)淤血的患者，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器的血液供應(yīng)。血壓較低和對血管擴張藥物及利尿劑不耐受或反應(yīng)不佳的患者尤其有效。

2.藥物種類和用法（1）洋地黃類（Ⅱa類，C級）（2）多巴胺（Ⅱa類，C級）第36頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一（3）多巴酚丁胺（Ⅱa類，C級）短期應(yīng)用可以緩解癥狀，但無臨床證據(jù)表明對降低病死率有益。100-250μg/min靜滴。（4）磷酸二酯酶抑制劑（Ⅱb類，C級）第37頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一（5）左西孟旦（Ⅱa類，B級）鈣增敏劑，通過結(jié)合于心肌細(xì)胞上的肌鈣蛋白C促進心肌收縮，還通過介導(dǎo)ATP敏感的鉀通道而發(fā)揮血管舒張作用和輕度抑制磷酸二酯酶的效應(yīng)。其正性肌力作用獨立于β腎上腺素能刺激。臨床研究表明可明顯增加CO和每搏量，降低PCWP?全身血管阻力和肺血管阻力；冠心病患者不會增加病死率。

3.正性肌力藥物注意事項第38頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一急性左心衰竭的血管活性藥物的選擇應(yīng)用收縮壓肺淤血推薦的治療方法>100mmHg90-100mmHg<90mmHg有有有利尿劑（呋噻米）+血管擴張劑（硝酸酯類?硝普鈉?重組人B型利鈉肽?烏拉地爾）?左西孟旦血管擴張劑和（或）正性肌力藥物（多巴胺?多巴酚丁胺?磷酸二酯酶抑制劑?左西孟旦）此情況為心原性休克。①在血流動力學(xué)監(jiān)測（主要采用床邊漂浮導(dǎo)管法）下進行治療；②適當(dāng)補充血容量；③應(yīng)用正性肌力藥物如多巴胺，必要時加用去甲腎上腺素；④如效果仍不佳，應(yīng)考慮肺動脈插管監(jiān)測血流動力學(xué)和使用主動脈內(nèi)球囊反搏和心室機械輔助裝置；肺毛細(xì)血管楔壓高者可在嚴(yán)密監(jiān)測下考慮多巴胺基礎(chǔ)上加用少量硝普鈉?烏拉地爾第39頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一多種藥物相關(guān)研究仍在繼續(xù)CD-NP:C型鈉尿肽(CNP)和D型鈉尿肽(DNP)嵌合物松馳素(Relaxin):一種妊娠激素,強力擴血管Istaroxime:刺激與心肌細(xì)胞結(jié)合的Na+-K+/ATP酶和升高肌漿網(wǎng)Ca2+/ATP酶2a的活性而產(chǎn)生正性肌力作用腺苷受體拮抗劑:腎功能保護和輕度利尿作用第40頁，共45頁，2023年，2月20日，星期一五?急性右心衰竭的治療六?非藥物治療（一）IABP有效改善心肌灌注同時又降低心肌耗氧量和增加CO的治療手段。（二）機械通氣（三）血液凈化治療（Ⅱa類，B級）非常規(guī)應(yīng)用，高容量負(fù)荷低鈉血癥腎衰