急性心肌梗死的心電圖演變

急性心肌梗死的心電圖演變第1頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一教學(xué)目標(biāo)2011-2-19心肌梗死定義1心肌梗死心電圖衍變2心肌梗死心電圖定位3ST段抬高形態(tài)與識別44幾個特殊問題5第2頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一二、心肌梗死

※心肌梗死的基本心電圖形

缺血

損傷

壞死

第3頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一冠狀動脈解剖2015-3-26第4頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一冠狀動脈供血左室：前間壁、前壁：LAD前側(cè)壁：LAD(對角支）和LCX（鈍緣支）下壁：RCA或LCX后壁：RCA或LCX室間隔：前上2\3，LAD;后下1\3，RCA或LCX右室：主要來自RCA2011-2-19第5頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一左主干病變STV1～4抬高伴STaVR抬高，且STaVR抬高大于STV1抬高（STaVR－STV1≥0）則為左主干（常伴Ⅰ、Ⅱ、V5～6導(dǎo)聯(lián)ST壓低）2015-3-26第6頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一CompanyLogo第7頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一下壁心梗分析STaVL壓低為RCA梗死；STaVL不壓低或抬高則為LCXSTⅢ>STⅡ高為RCA梗死，若同時STV1抬高,STV2正常，則為RCA近端梗死；STⅢ<STⅡ則為LCX梗死STV2～3無明顯壓低為RCA；STV2～3有明顯的壓低則為LCXSTV4R抬高為RCA梗死；STV7～9抬高，RV1異常增高則為LCX梗死下壁心肌梗死伴aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，不論V1導(dǎo)聯(lián)ST段是否壓低，均屬于高危亞型，提示梗死面積大，預(yù)后不良2011-2-19第8頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一CompanyLogo第9頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一CompanyLogo第10頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一2011-2-19第11頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一其ST段向上凸起并快速上升高達8mm~16mm之間，凸起ST段頂峰高于其前的R波，R波矮小。時限狹窄通常<0.04s，抬高ST段與其后T的升肢相融合，因此難以辨認單獨T波，且T波常無倒置2011-2-19急性心肌梗死嚴重心肌損傷的特殊表現(xiàn)形式，提示冠脈多支病變，梗死面積較大，易導(dǎo)致各種室性心律失常，預(yù)后不良，故命名為墓碑形第12頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一2011-2-19第13頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一巨R波型CompanyLogo第14頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一CompanyLogo第15頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一CompanyLogo值得注意的是右胸導(dǎo)聯(lián)是非常規(guī)記錄導(dǎo)聯(lián)，且右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高發(fā)生早，常為一過性，約50%的患者在10小時內(nèi)恢復(fù)正常，37.5%的患者持續(xù)1天，不及時記錄易發(fā)生漏診第16頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一（一）心肌缺血的心電圖表現(xiàn)1.T波改變1）心內(nèi)膜下缺血對稱性高聳T波——與QRS主波方向一致。2）心外膜下缺血對稱性倒置T波——與正常方向相反。第17頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一第18頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一第19頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一第20頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一2．ST段的改變相對T波而言，ST段變化是心肌需求增加所致缺血的可靠指標(biāo)。第21頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一第22頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一第23頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一第24頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一（二）心肌損傷——心電圖表現(xiàn)為ST段抬高?！c缺血相同，損傷是可逆的，不會持續(xù)存在。第25頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一第26頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一第27頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一心梗急性期心電圖再分期2011-2-19超急性期確定期進展期確定期超極期T波改變ST段動態(tài)改變Q波穩(wěn)定第28頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一（五）AMI的心電圖表現(xiàn)心肌梗死的基本心電圖形⑴缺血型改變—T波的形態(tài)、振幅和方向。①心內(nèi)膜下心肌缺血：T波直立，升支和降支對稱，頂端變?yōu)榧饴柕募^狀。②心外膜下心肌缺血：T波由直立變?yōu)榈怪谩?/p>

⑵損傷型改變——ST段的偏移①超急期ST段抬高。②損傷期“單向曲線”。第29頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一

⑶壞死型改變—Q波形成◆發(fā)生梗死的相關(guān)導(dǎo)聯(lián)QRS波，呈QS型；

◆異常寬大、增深的Q波形成，時間≥0.04s；◆Q／R振幅>1／4；2.典型心肌梗死發(fā)生和衍化順序⑴心室某個區(qū)域損傷，面向該區(qū)域的導(dǎo)聯(lián)上ST段抬高；⑵面向梗死區(qū)域的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)Q波；第30頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一⑶面向梗死區(qū)域的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)倒置T波；⑷面向梗死區(qū)域的導(dǎo)聯(lián)抬高的ST段回落到電位線，T波仍倒置。第31頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一※心肌梗死心電圖改變?nèi)^程第32頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一2.AMI的心電圖分期★超急性損傷期（超級期）—

急性心肌梗死發(fā)生后數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)。⑴T波增高變尖—T波增高變尖是最早的心電圖改變，見于心內(nèi)膜下缺血的導(dǎo)聯(lián)上，能定位診斷，如發(fā)展成為急性心肌梗死，Q波出現(xiàn)于T波高聳的導(dǎo)聯(lián)上。⑵ST段抬高—冠狀動脈阻塞以后，于T波增高的同時，ST段立即抬高，抬高的程度不斷加重。抬高的ST段呈斜型或凹面向上。部分患者在對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)上ST段下降。

ST段變化劇烈，在幾分鐘或幾十分鐘，ST段抬高或下降可達1.0—2.0mV，心電圖上R—ST—T呈現(xiàn)單一向上的波形，稱為單向曲線。⑶急性損傷阻滯—損傷區(qū)域的心肌組織出現(xiàn)傳導(dǎo)延緩，表現(xiàn)為QRS時間延長至100—120ms，室壁激動時間≥45ms，QRS振幅增大。急性損傷阻滯出現(xiàn)于壞死型Q波以前，T波倒置之前。

第33頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一第34頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一★急性期—心梗后數(shù)小時或數(shù)日，持續(xù)到數(shù)周，是心肌梗死充分發(fā)展階段?！羰羌毙孕募」Ｋ雷钜装l(fā)生意外的時期?！霈F(xiàn)異常Q波(包括QS波)；ST段呈弓背向上抬高或與T波融合形成單向曲線；T波呈對稱形倒置。心肌梗死后數(shù)周至數(shù)月。※抬高的ST段基本恢復(fù)至基線，R波振幅下降；※病理性Q波存在；※缺血性T波逐漸恢復(fù)正?；蜈呌诤愣ú蛔兓虻怪贸晒跔睿幢憩F(xiàn)為慢性冠狀動脈供血不足。第35頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一第36頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一第37頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一第38頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一★衍變期（充分發(fā)展期）—心肌梗死后數(shù)周至數(shù)月。※抬高的ST段基本恢復(fù)至基線，R波振幅下降※病理性Q波存在；※缺血性T波逐漸恢復(fù)正常或趨于恒定不變或倒置成冠狀，即表現(xiàn)為慢性冠狀動脈供血不足。第39頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一第40頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一★陳舊性期（慢性期）—常在急性心肌梗死后36個月或更久?！鶋乃佬蚎波

（1）壞死型Q波或QS波不再變化。

（2）由壞死型QS波轉(zhuǎn)為QR、Qr波。

（3）由壞死型Q波轉(zhuǎn)為q波。

（4）部分導(dǎo)聯(lián)Q波消失。

（5）壞死型Q波全部消失，顯示一份大致正?；蛘Ｐ碾妶D。

（6）心肌梗死波形被束支阻滯、預(yù)激綜合征、心室起搏心律所掩蓋。

（7）在梗死延展的病例，Q波增寬或轉(zhuǎn)為QS波。第41頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一第42頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一※ST段

◆ST段回至基線，持續(xù)抬高達3—6個月以上者，提示有室壁瘤形成?！粢呀?jīng)回落至基線的ST段再次抬高者，常提示再次發(fā)生急性心肌梗死。

※T波

◆T波恢復(fù)正常。心肌梗死外周心肌缺血者，T波倒置。第43頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一心肌梗死心電圖定位2011-2-19前間壁V1---V3前壁V3---V5高側(cè)壁I、avL廣泛前壁V1---V5、I、avL下壁II、III、avF后壁V7---V9右室V3r---V5r第44頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一11．無Q波心肌梗死的處理措施與有Q波心?；鞠嗤?，地爾硫卓，阿斯匹林聯(lián)用可降低再梗塞率。小結(jié)：★心肌梗塞發(fā)生比較突然，癥狀危重是中年人猝死的原因之一。如能早期治療，效果較好。★一般心肌梗塞前都有先兆癥狀，應(yīng)密切觀察。初發(fā)心絞痛，或心絞痛發(fā)作逐漸頻繁，或休息時也發(fā)作，發(fā)作的持續(xù)時間延長或突然加重，休息與藥物治療不如原先有效。★劇烈胸痛的同時伴有出冷汗、煩躁不安、恐懼、面色蒼白等往往是心肌梗塞的先兆。第45頁，共46頁，2023年，2月2