先心室間隔缺損護(hù)理查房專家講座

室間隔缺損病人護(hù)理查房先心室間隔缺損護(hù)理查房第1頁正常心臟解剖結(jié)構(gòu)圖

心臟是一個(gè)中空肌性臟器,其內(nèi)部結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜,主要由4個(gè)心腔和4組瓣膜組成。心臟被縱行心房間隔和心室間隔分成左右兩部分,互不相通。左心部分流動(dòng)著富含氧動(dòng)脈血,右心部分流動(dòng)著乏氧靜脈血。左心壁稍厚,右心壁稍薄。心腔包含右心房、右心室、左心房和左心室,含有儲(chǔ)血和射血功效。先心室間隔缺損護(hù)理查房第2頁室間隔缺損指室間隔在胚胎發(fā)育不全，形成異常交通，在心室水平產(chǎn)生左向右分流，它可單獨(dú)存在，也可是某種復(fù)雜心臟畸形組成部分。室缺是最常見先天性心臟病。室間隔缺損約為先心病總數(shù)20％，可單獨(dú)存在，也可與其它畸形并存。缺損在0.1-3cm間，位于膜部者則較大，肌部者則較小，后者又稱Roger氏病。缺損若＜0.5cm則分流量較小，多無臨床癥狀。缺損小者以右室增大為主，缺損大者左心室較右心室增大顯著。VSD概念

先心室間隔缺損護(hù)理查房第3頁后天原因小兒先天性VSD病因遺傳原因染色體易位和畸變,父母患有先心病等

宮內(nèi)感染,妊娠期接觸大劑量射線藥品,慢性病,缺氧,產(chǎn)婦高齡等原因等Sheismine!Noway!shelikesmemore!Oh!Myheartisbroken.先心室間隔缺損護(hù)理查房第4頁病理與分型室間隔缺損意味著隔離左右心室間隔出現(xiàn)了缺損。這種心臟缺損會(huì)造成左心室富氧血液流入右心室而不是正常流入主動(dòng)脈。圖A為正常心臟結(jié)構(gòu)及其內(nèi)部血流情況。圖B顯示了有心室間隔缺損兩個(gè)常見位置，而VSD造成了左心室富氧血液與右心室缺氧血液混合VSD也是大小不一。較小VSD不會(huì)引發(fā)什么問題，甚至有可能自行閉合。而較大VSD會(huì)不但會(huì)造成左心室負(fù)荷過重，而且因?yàn)橛倚氖已哼^多，進(jìn)而造成右側(cè)心臟及肺部血壓過高。這么會(huì)增加心臟工作負(fù)荷，從而引發(fā)心力衰竭和心臟發(fā)育不良。假如此時(shí)VSD沒有閉合，就可能會(huì)造成嬌嫩肺部動(dòng)脈損害，形成所謂肺動(dòng)脈高血壓。這時(shí)候就需要開心手術(shù)來修補(bǔ)VSD。

先心室間隔缺損護(hù)理查房第5頁室缺分型膜部室缺單純膜部三尖瓣隔瓣下型膜周型漏斗部室缺干下型嵴內(nèi)型肌部先心室間隔缺損護(hù)理查房第6頁癥狀與體征癥狀缺損小，可無癥狀。缺損大者，癥狀出現(xiàn)早且顯著，以致影響發(fā)育。有心悸氣喘、乏力和易肺部感染。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生心力衰竭。有顯著肺動(dòng)脈高壓時(shí)，可出現(xiàn)紫紺，本病易罹患感染性心內(nèi)膜炎。體征心尖搏動(dòng)增強(qiáng)并向左下移位，心界向左下擴(kuò)大，經(jīng)典體征為胸骨左緣Ⅲ－Ⅳ肋間有4－5級(jí)粗糙收縮期雜音，向心前區(qū)傳導(dǎo)，伴收縮期細(xì)震顫。若分流量大時(shí)，心尖部可有功效性舒張期雜音。肺動(dòng)脈瓣第二音亢進(jìn)及分裂。嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈瓣區(qū)有相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全舒張期雜音，原間隔缺損收縮期雜音可減弱或消失。

先心室間隔缺損護(hù)理查房第7頁心力衰竭危害BECDA呼吸系統(tǒng)感染感染性心內(nèi)膜炎影響生長發(fā)育肺動(dòng)脈高壓室缺危害先心室間隔缺損護(hù)理查房第8頁室間隔缺手術(shù)VSD修補(bǔ)術(shù)胸腔鏡下修補(bǔ)術(shù)心內(nèi)科：介入封堵術(shù)心外科手術(shù)室間隔缺手術(shù)類型先心室間隔缺損護(hù)理查房第9頁膜周部VSD(1)年紀(jì)≥3歲、體重＞5kg(3)對(duì)心臟有血流動(dòng)力學(xué)影響單純性VSD，直徑＞3mm，＜14mm(4)VSD上緣距主動(dòng)脈右冠瓣≥2mm,無主動(dòng)脈右冠瓣脫入VSD及主動(dòng)脈瓣返流(5)超聲在大血管短軸五腔心切面9-12點(diǎn)位置肌部室缺＞3mm外科手術(shù)后殘余分流心肌梗死或外傷后VSD感染性心內(nèi)膜炎，心內(nèi)有贅生物，或存在其它感染性疾病封堵器安置處有血栓存在，導(dǎo)管插入徑路中有靜脈血栓形成巨大VSD，缺損解剖位置不良，封堵器放置后可能影響主動(dòng)脈瓣或房室瓣功效重度肺動(dòng)脈高壓伴雙向分流者合并出血性疾病和血小板降低合并顯著肝腎功效異常心功效不全，不能耐受操作

介入封堵術(shù)明確適應(yīng)證與禁忌證明確適應(yīng)證禁忌證先心室間隔缺損護(hù)理查房第10頁動(dòng)靜脈瘺心律失常主動(dòng)脈瓣、三尖瓣關(guān)閉不全并發(fā)癥封堵器脫落感染性心內(nèi)膜炎造影劑反應(yīng)穿刺處血腫溶血、血栓心臟血管穿孔造成急性心包填塞并發(fā)癥先心室間隔缺損護(hù)理查房第11頁介入治療優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)成功率高手術(shù)創(chuàng)傷小術(shù)后恢復(fù)快手術(shù)并發(fā)癥少不會(huì)留下手術(shù)疤痕缺點(diǎn)費(fèi)用較高，但應(yīng)用國產(chǎn)產(chǎn)品后費(fèi)用將大大降低部分VSD尚不能進(jìn)行介入治療

先心室間隔缺損護(hù)理查房第12頁國產(chǎn)鎳鈦合金室間隔缺損封堵器先心室間隔缺損護(hù)理查房第13頁先心室間隔缺損護(hù)理查房第14頁先心室間隔缺損護(hù)理查房第15頁基本資料患者王炎，男，7歲床號(hào)：530，住院號(hào)：10119638患者因“體檢發(fā)覺心臟雜音五年余”于8月15日早晨步行入院。5余年前因腹瀉到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診時(shí)發(fā)覺有心臟雜音，心臟彩超檢驗(yàn)后明確診療為：“先天性心臟病室間隔缺損”當(dāng)初未治療。今為室間隔缺損封堵術(shù)收住我科。病程中患者無紫紺無暈厥等既往史:無特殊查體:體溫：36.5度心率：78次／分呼吸：18次／分血壓：92／60mmHg神志清楚,查體合作.全身皮膚鞏膜無黃染及出血點(diǎn),淺表淋巴結(jié)未及腫顏面部無紫紺.雙肺呼吸音清楚,心率78次/分,竇性律齊,胸骨左緣4肋間可聞及3/6級(jí)收縮期雜音.腹軟,雙下肢不腫相關(guān)檢驗(yàn):本院心臟彩超:先天性心臟病膜周部室間隔缺損左心功效正常輔助檢驗(yàn)：胸片肺動(dòng)脈突出大小便檢驗(yàn)正常血常規(guī)檢驗(yàn)正常初步診療:VSD先心室間隔缺損護(hù)理查房第16頁住院經(jīng)過介紹8月17日下午→行VSD封堵術(shù)下午16:11術(shù)畢回房神志清，平臥位右腹股穿刺處敷料干潔在位，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好。右下肢制動(dòng)二十四小時(shí)右股動(dòng)脈局部沙袋壓迫6小時(shí)。床邊心電監(jiān)護(hù)心率85次／分呼吸17次／分血氧飽和度100%。禁食6小時(shí)后給予流質(zhì)飲食。08月18日10:43停心電監(jiān)護(hù)，16:20停平臥位停右下肢制動(dòng)。皮膚完好。8月15日入院→完善術(shù)前準(zhǔn)備08月21日00:51患者右腮腺疼痛經(jīng)兒科會(huì)診彩超檢驗(yàn)后考慮急性腮腺炎可能醫(yī)囑給予5%葡萄糖+熱毒寧10ml靜脈滴注住院經(jīng)過先心室間隔缺損護(hù)理查房第17頁C靜脈通路D常規(guī)準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備A藥品使用術(shù)前一天使用抗生素B足背動(dòng)脈檢驗(yàn)足背動(dòng)脈搏動(dòng)并做好記號(hào)建立左下肢靜脈通路其它同介入手術(shù)常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備先心室間隔缺損護(hù)理查房第18頁護(hù)理先心室間隔缺損護(hù)理查房第19頁術(shù)前護(hù)理問題辦法熱情接待患兒和家長做好入院宣傳教育交流溝通心理護(hù)理介紹成功案例健康宣傳教育術(shù)前健康宣傳教育防止感冒個(gè)人衛(wèi)生飲食護(hù)理保持大小便通暢訓(xùn)練平臥位排便休息和睡眠恐懼：與環(huán)境改變相關(guān)及對(duì)手術(shù)不全認(rèn)知相關(guān)效果評(píng)價(jià)：家眷能了解并很好配合知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)前自護(hù)知識(shí)效果評(píng)價(jià)：家眷了解術(shù)前自護(hù)知識(shí)并表示一定配合先心室間隔缺損護(hù)理查房第20頁術(shù)后護(hù)理問題有窒息危險(xiǎn)：與手術(shù)引發(fā)誤吸相關(guān)體位取平臥位保持呼吸道通暢監(jiān)測生命體征禁食6小時(shí)后給予流質(zhì)飲食1效果評(píng)價(jià)：呼吸道通暢有腎功效受損可能：與術(shù)中使用造影劑相關(guān)保持小便通暢：4h尿量≥800ml監(jiān)測尿量補(bǔ)充液體多飲水監(jiān)測腎功效3效果反饋：小便排出通暢，腎功效正常效果反饋：無出血發(fā)生有出血可能：與動(dòng)脈穿刺相關(guān)切口處加壓包扎，沙袋壓迫6小時(shí)平臥位右下肢制動(dòng)二十四小時(shí)觀察生命體征觀察穿刺處敷料有沒有滲血2先心室間隔缺損護(hù)理查房第21頁術(shù)后護(hù)理問題有末梢血運(yùn)受損可能：與血管損傷和壓迫止血相關(guān)監(jiān)測末梢血運(yùn)足背動(dòng)脈是否良好及時(shí)撤除加壓繃帶主動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)24小時(shí)下床活動(dòng)4效果評(píng)價(jià)：末梢血運(yùn)良好有猝死危險(xiǎn)：與惡性心律失常相關(guān)急診處理CCU監(jiān)護(hù)藥品使用備好搶救設(shè)備護(hù)理與統(tǒng)計(jì)5效果反饋：心電監(jiān)測竇性心律知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)后自護(hù)知識(shí)注意休息注意衛(wèi)生營養(yǎng)適當(dāng)用藥指導(dǎo)活動(dòng)指導(dǎo)6效果反饋：家眷表示能了解并能很好配合先心室間隔缺損護(hù)理查房第22頁術(shù)后護(hù)理問題疼痛1取半臥位或頭高腳低位減輕頭面部腫脹減輕疼痛2保持口腔清潔，慣用溫鹽水漱口或多飲水，以減輕口腔內(nèi)殘留食物，預(yù)防繼發(fā)感染。7效果評(píng)價(jià)：患者疼痛減輕有傳輸感染可能與病原體排出相關(guān)1管理傳染源：對(duì)患兒采取呼吸道隔離至腮腺腫大完全消退止。對(duì)其呼吸道分泌物及其污染物品應(yīng)進(jìn)行消毒。

2保護(hù)易感者。8效果反饋：未發(fā)生交叉感染與腮腺腫脹相關(guān)有體溫過高危險(xiǎn)與封堵術(shù)后及急性腮腺炎相關(guān)1定時(shí)監(jiān)測體溫2保持皮膚清潔，干燥，出汗后及擦干并更換衣物。3術(shù)后給予抗生素及抗病毒藥品治療9效果反饋：患者術(shù)后第二天體溫37.3度現(xiàn)體溫正常先心室間隔缺損護(hù)理查房第23頁術(shù)后基礎(chǔ)護(hù)理患者置于平臥位，術(shù)側(cè)肢體限制活動(dòng)．連續(xù)心電、呼吸、血壓檢測24小時(shí)，隨時(shí)問詢病情，觀察心電圖情況并做好統(tǒng)計(jì)，建立靜脈通路，連續(xù)低流量吸氧2～3L／min，親密觀察缺氧狀態(tài)改進(jìn)情況，指導(dǎo)患者多飲水、進(jìn)食、預(yù)防低血糖、低血容量及促進(jìn)造影劑排泄。先心室間隔缺損護(hù)理查房第24頁預(yù)防出血：(1)嚴(yán)密觀察穿刺部位有沒有滲血，皮膚、牙齦、黏膜、消化道等部位有沒有出血傾向，術(shù)側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，了解繃帶包扎力度是否適當(dāng)，若發(fā)覺包扎加壓力度不夠或方法不當(dāng)，應(yīng)馬上重新包扎或松解繃帶。若發(fā)覺皮下滲血或血腫，需立即查明原因，進(jìn)行處理。(2)保持正確體位：術(shù)肢取伸直位，嚴(yán)格制動(dòng)二十四小時(shí)，禁止屈曲、扭動(dòng)(可平移)，幫助患者減輕平臥帶來不適，防止動(dòng)脈壓、腹壓增高，預(yù)防嗆咳、用力排便、憋尿等。先心室間隔缺損護(hù)理查房第25頁

溶血觀察及護(hù)理：術(shù)后若有殘余分流．則有發(fā)生溶血可能。術(shù)后24小時(shí)檢驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)、血紅蛋白量，觀察患者有沒有腰痛、胸痛、血尿等異常情況，如有須及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。先心室間隔缺損護(hù)理查房第26頁預(yù)防感染：術(shù)后須嚴(yán)格抗感染治療．靜脈用抗生素3--5天，如術(shù)后4—6天仍有體溫升高，伴或不伴有全身癥狀，均應(yīng)加強(qiáng)抗感染治療。先心室間隔缺損護(hù)理查房第27頁健康教育因?yàn)槭议g隔缺損封堵術(shù)術(shù)后3個(gè)月內(nèi)血管內(nèi)皮細(xì)胞不能完全覆蓋封堵器，封堵器處易有血栓形成，所以要將抗凝主要性交代患者及其家眷，指導(dǎo)患者堅(jiān)持口服阿司匹林3～5mg/kg/d，共3～6個(gè)月，為了降低藥品對(duì)胃黏膜刺激，提議飯后服用，同時(shí)應(yīng)定時(shí)復(fù)查肝功效、血小板和出凝血時(shí)間，防止出血原因，如外傷、碰撞、摔跤、拳擊、挖鼻孔、用利器剔牙等，3個(gè)月內(nèi)注意休息，勞逸結(jié)合，保持心情愉快，及時(shí)增減衣服，防止呼吸道感染，勿參加猛烈體育活動(dòng)和重體力勞動(dòng)，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月定時(shí)復(fù)查，如有異常，應(yīng)及時(shí)就診。另外應(yīng)通知患者封堵器本身即使經(jīng)過抗磁處理，但其作為新型金屬材料，CT、磁共振電流和磁性對(duì)其有何影響尚缺乏臨床資料，宜慎