臨床用藥案例分析專家講座

合理用藥臨床用藥案例分析重慶醫(yī)科大學(xué)從屬第一醫(yī)院藥劑科龍銳臨床用藥案例分析第1頁(yè)臨床用藥案例分析第2頁(yè)“合理用藥”現(xiàn)實(shí)狀況世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計(jì)，全球約有1/7人因不合理用藥而死亡。在我國(guó)，臨床不合理用藥占全部用藥11%～26%

臨床用藥案例分析第3頁(yè)基層用藥現(xiàn)實(shí)狀況1、藥品選擇不合理：抗菌藥品、激素藥品2、藥品聯(lián)用不合理：抗菌藥品聯(lián)用、抗菌藥品+激素、中藥注射劑聯(lián)用3、劑量和給藥方式不正確4、溶媒選擇不合理臨床用藥案例分析第4頁(yè)國(guó)家體制和監(jiān)管基層用藥不合理原因患者醫(yī)師：知識(shí)不足、輕培養(yǎng)臨床用藥案例分析第5頁(yè)“自我藥療”是指在無(wú)醫(yī)師或其它醫(yī)務(wù)工作者指導(dǎo)情況下,患者或消費(fèi)者恰當(dāng)?shù)厥褂梅翘幏剿幤?用以緩解輕度短期癥狀及不適,或者用以治療輕微疾病。世界自我藥療產(chǎn)業(yè)協(xié)會(huì)

臨床用藥案例分析第6頁(yè)自我藥療現(xiàn)實(shí)狀況非處方藥知曉率低不良反應(yīng)認(rèn)識(shí)率不足盲目相信廣告宣傳不了解自己藥品過(guò)敏史

……臨床用藥案例分析第7頁(yè)“合理用藥”概念----WHO是指安全有效經(jīng)濟(jì)地使用藥品

①處方藥應(yīng)為適宜藥品；

②在適宜時(shí)間，以公眾能支付價(jià)格確保藥品供給；

③正確地調(diào)劑處方；

④以準(zhǔn)確劑量，正確使用方法和用藥日數(shù)服用藥品；

⑤確保藥品質(zhì)量安全有效。

臨床用藥案例分析第8頁(yè)不合理案例示例一、選藥不合理二、藥品相互作用三、使用方法、用量不合理四、溶媒選擇臨床用藥案例分析第9頁(yè)一、選藥不合理藥品適應(yīng)癥與臨床診療不符禁忌癥特殊生理情況：孕期、哺乳期、嬰幼兒、老年特殊病理情況：肝功效不全、腎功效不全、心衰臨床用藥案例分析第10頁(yè)適應(yīng)癥與臨床診療不符合臨床用藥案例分析第11頁(yè)1、上呼吸道感染=使用抗生素？衛(wèi)生部《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》：氨基糖苷類對(duì)小區(qū)取得上、下呼吸道感染主要病原菌肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌抗菌作用差，又有顯著耳、腎毒性，所以對(duì)門急診中常見上、下呼吸道細(xì)菌性感染不宜選取本類藥品治療臨床用藥案例分析第12頁(yè)2、發(fā)燒=使用糖皮質(zhì)激素類藥品嗎？可抑制機(jī)體免疫功效，且無(wú)抗菌作用，減弱人體防御機(jī)能，可促使細(xì)菌病毒繁殖感染擴(kuò)散。高血壓、糖尿病、消化道潰瘍或出血性疾病患者慎重使用，普通人也不能長(zhǎng)久大量使用。適合用于嚴(yán)重急性細(xì)菌感染和一些嚴(yán)重病毒感染，它能有利于病人度過(guò)危險(xiǎn)期，或預(yù)防病情深入惡化。提議：對(duì)癥處理臨床用藥案例分析第13頁(yè)腎病綜合癥

地塞米松片：口服六個(gè)月以上（×）臨床用藥案例分析第14頁(yè)存在禁忌癥臨床用藥案例分析第15頁(yè)特殊生理狀態(tài)臨床用藥案例分析第16頁(yè)妊娠期糖尿病人胰島素類似物（×）重組人胰島素（√）動(dòng)物胰腺提取胰島素（√）

臨床用藥案例分析第17頁(yè)無(wú)適應(yīng)癥用藥？為合理處方臨床用藥案例分析第18頁(yè)二、藥品相互作用藥品配伍改變藥動(dòng)學(xué)相互作用藥效學(xué)相互作用不良反應(yīng)增加臨床用藥案例分析第19頁(yè)（一）常見配伍改變1、沉淀維生素K1注射液+維生素C：氧化還原反應(yīng)，沉淀2、變色含酚羥基（腎上腺素）+鐵鹽：絡(luò)合3、效價(jià)降低氨芐西林粉針+復(fù)方NS注射液（含乳酸根）臨床用藥案例分析第20頁(yè)（二）藥動(dòng)學(xué)方面相互作用吸收分布代謝排泄臨床用藥案例分析第21頁(yè)吸收1、消化道PH值改變影響藥品吸收鉍劑在胃酸pH條件下在才能在潰瘍面形成保護(hù)膜提議：間隔一定時(shí)間臨床用藥案例分析第22頁(yè)2、消化道中吸附、螯合降低藥品吸收處方：蒙脫石散劑1袋/次，1日3次；頭孢克洛膠囊0.25g，1日3次分析：

蒙脫石：對(duì)消化道黏膜有覆蓋能力，對(duì)病毒、細(xì)菌等有吸附、固定作用。

提議：間隔一定時(shí)間臨床用藥案例分析第23頁(yè)3、胃腸動(dòng)力改變對(duì)藥品吸收影響地高辛和維生素B2促胃腸動(dòng)力藥（多潘立酮、甲氧氯普胺）：加速經(jīng)過(guò)十二直腸和小腸，降低吸收。

抗膽堿藥（阿托品）：增加吸收臨床用藥案例分析第24頁(yè)4、食物對(duì)藥品吸收影響多數(shù)藥品應(yīng)在飯前半小時(shí)空腹慣用口服抗生素：飯前脂溶性強(qiáng)藥品（抗生素酯化物、脂溶性維生素）：飯后地高辛、維生素B2：飯后，遲緩經(jīng)過(guò)消化道（十二直腸、小腸上端），增加吸收臨床用藥案例分析第25頁(yè)分布例：阿司匹林+華法林——游離華法林水平升高，出血藥品分子與血漿蛋白競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合競(jìng)爭(zhēng)力強(qiáng)者（阿司匹林）置換出其它藥品（華法林）后者（華法林）游離藥品濃度升高，出現(xiàn)較強(qiáng)效應(yīng)。臨床用藥案例分析第26頁(yè)代謝(1)誘導(dǎo)肝微粒體酶活性—降低活性利福平:與地高辛適用，地高辛維持劑量須增加30%~100%卡馬西平、

巴比妥類、

苯妥英鈉

吸煙

臨床用藥案例分析第27頁(yè)(2)抑制肝微粒體酶活性—增強(qiáng)環(huán)丙沙星、紅霉素、甲硝唑、異煙肼、氟康唑普萘洛爾、美托洛爾、維拉帕米、胺碘酮奮乃靜、氯丙嗪大量飲酒（醉酒-急性中毒）臨床用藥案例分析第28頁(yè)病例分析長(zhǎng)久服用格列本脲糖尿病患者因細(xì)菌感染而服用甲氧芐氨嘧啶/磺胺甲噁唑，結(jié)果造成低血糖發(fā)生?；前奉愃幤犯?jìng)爭(zhēng)性地抑制了CYP2C9活性——造成磺脲類藥品作用增強(qiáng)，產(chǎn)生低血糖

提議：降低降糖藥用藥臨床用藥案例分析第29頁(yè)排泄藥品及其代謝產(chǎn)物主要經(jīng)腎臟排出體外，包含：

腎小球?yàn)V過(guò)腎小管重吸收腎小管分泌等過(guò)程臨床用藥案例分析第30頁(yè)排泄腎小管上皮細(xì)胞腎小管上皮細(xì)胞血液血液

腎小球?yàn)V過(guò)

腎小管分泌

腎小管重吸收

尿中排瀉臨床用藥案例分析第31頁(yè)腎小管分泌為主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程，需要特殊轉(zhuǎn)運(yùn)載體，即酸性藥品載體和堿性藥品載體當(dāng)兩種酸性藥品或兩種堿性藥品適用時(shí)，可相互競(jìng)爭(zhēng)載體腎小管分泌對(duì)藥品排泄影響臨床用藥案例分析第32頁(yè)舉例：青霉素注射液和頭孢唑啉注射液聯(lián)合使用

1、競(jìng)爭(zhēng)腎小管同一主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)載體

2、藥品抗菌譜相同

3、作用機(jī)制一致臨床用藥案例分析第33頁(yè)

酸化尿液藥品（鹽酸精氨酸），可使有機(jī)堿和氨基糖苷類藥品加速排泄。

堿化尿液藥品（碳酸氫鈉）可使有機(jī)酸類（巴比妥類、磺胺類）則加速排泄。腎小管重吸收作用臨床用藥案例分析第34頁(yè)（三）藥效學(xué)方面相互作用定義：兩種藥品對(duì)機(jī)體內(nèi)同一系統(tǒng)或同一靶點(diǎn)（受體、通道、酶等）共同作用而發(fā)生藥效改變。分類：相加（A）+（B）≈（A+B）協(xié)同（A）+（B）＞（A+B）拮抗（A）+（B）＜（A+B）臨床用藥案例分析第35頁(yè)作用步驟一樣臨床用藥案例分析第36頁(yè)分析：ARB和ACEI類干擾RAS系統(tǒng)，最終都作用于血管擔(dān)心素受體II提議：ARB和ACEI盡可能不要聯(lián)用可選擇鈣通道拮抗劑、

β受體阻斷劑、利尿劑等臨床用藥案例分析第37頁(yè)藥效學(xué)拮抗作用臨床用藥案例分析第38頁(yè)分析：克林霉素—速效抑菌劑頭孢哌酮—繁殖期殺菌劑提議：①二者盡可能不聯(lián)用，可選擇喹諾酮類、氨基糖苷類抗生素

②間隔使用特例：大環(huán)內(nèi)酯類+β內(nèi)酰胺類聯(lián)用擴(kuò)大抗菌譜：小區(qū)取得性肺炎臨床用藥案例分析第39頁(yè)藥效學(xué)拮抗作用臨床用藥案例分析第40頁(yè)（四）不良反應(yīng)增加臨床用藥案例分析第41頁(yè)三、使用方法、用量不合理1、用藥間隔時(shí)間不合理：服用緩釋制劑和半衰期長(zhǎng)藥品隨意增加次數(shù)硝苯地平緩釋片10mg，每日三次吲達(dá)帕胺緩釋片1.5mg，每日兩次甘精胰島素注射液，每日三次皮下臨床用藥案例分析第42頁(yè)2、各類抗生素每日給藥次數(shù)不合理臨床用藥案例分析第43頁(yè)分析：1、克林霉素（濃度依賴型抗生素）每日給藥次數(shù)太少2、抗菌譜不適當(dāng)前列腺炎致病菌—G-菌、腸球菌、沙眼衣原體克林霉素抗菌譜—G+菌、厭氧菌替硝唑—厭氧菌提議：氟喹諾酮類、磺胺類、四環(huán)素類臨床用藥案例分析第44頁(yè)簡(jiǎn)述抗菌藥品分類按抗菌作用是否濃度依賴及有沒有抗菌后效應(yīng)（PAE）將抗菌藥品分為：濃度依賴性時(shí)間依賴性臨床用藥案例分析第45頁(yè)濃度依賴性特點(diǎn)：(1)抗菌活性伴隨抗菌藥品濃度升高而增強(qiáng)

(2)有較顯著PAE(3)血藥濃度低于MIC時(shí)對(duì)致病菌仍有一定抑菌作用氨基苷類、氟喹諾酮類和甲硝唑臨床用藥案例分析第46頁(yè)時(shí)間依賴性特點(diǎn)：(1)當(dāng)血藥濃度超出MIC以后,其抑菌作用并不隨濃度升高而有顯著增強(qiáng),而是與血藥濃度超出MIC時(shí)間親密相關(guān)。(2)僅有一定PAE或沒有PAE;(3)低于MIC血藥濃度普通無(wú)顯著抑菌藥品。β內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素和萬(wàn)古霉素臨床用藥案例分析第47頁(yè)區(qū)分臨床意義濃度依賴性抗菌藥品：氨基糖苷類：提議一日一次喹諾酮類：（左氧氟沙星、諾氟沙星）一日兩次時(shí)間依賴性抗菌藥品：一日屢次半衰期長(zhǎng)：阿奇霉素、頭孢曲松qd臨床用藥案例分析第48頁(yè)3、藥品掰開或嚼碎服用腸溶衣、緩控釋制劑或需要整片吞服藥品采取掰開和嚼碎方法非洛地平緩釋片（滲透泵片）臨床用藥案例分析第49頁(yè)①陰道炎克拉霉素片上陰道甲硝唑片上陰道

提議：盡可能選取腔道給藥劑型4、給藥路徑不宜臨床用藥案例分析第50頁(yè)②COPD

病人平喘

地塞米松注射液霧化吸入臨床用藥案例分析第51頁(yè)溶媒選擇不適當(dāng)常見問(wèn)題：1、溶媒PH影響2、增溶劑濃度改變影響藥品溶解度3、鹽析現(xiàn)象4、對(duì)滲透壓影響5、中藥注射液四、溶媒選擇臨床用藥案例分析第52頁(yè)例1：速尿用5％葡萄糖注射液為溶媒速尿注射液PH8.5~10GS注射液pH為3.2~5.5（酸性）在酸性環(huán)境中速尿易發(fā)生沉淀。例2：奧美拉唑加入

10％GS注射液前者偏堿性，后者偏酸性混合易析出紅色沉淀1、溶媒PH對(duì)注射液影響——藥品溶解度臨床用藥案例分析第53頁(yè)青霉素鈉加入5％GS中靜滴

青霉素含不穩(wěn)定β-內(nèi)酰胺環(huán)葡萄糖是一個(gè)含有還原性糖促進(jìn)β-內(nèi)酰胺類抗生素水解提議：選取生理鹽水做溶媒1、溶媒PH對(duì)注射液影響——藥品降解臨床用藥案例分析第54頁(yè)

品名PH范圍備注葡萄糖注射液葡萄糖氯化鈉注射液0.9%氯化鈉注射液復(fù)方氯化鈉注射液乳酸鈉林格注射液滅菌注射用水

3.2-5.53.5-5.54.5-7.04.5-7.56.0-7.55.0-7.0含Ca2+含Ca2+基本藥品目錄中溶媒PH值臨床用藥案例分析第55頁(yè)

2、增溶劑濃度影響藥品溶解度水溶性差藥品如地西泮、苯妥英鈉、奧美拉唑等需加增溶劑如乙醇、丙二醇、聚乙二醇等。臨床用藥案例分析第56頁(yè)地西泮注射液，每ml含丙二醇40%、乙醇10%、苯甲醇1.5%和水適量。2ml用小于5ml稀釋液或大于80ml（√）2ml溶于20ml溶媒時(shí)，肉眼可見顆粒2ml溶于30ml溶媒時(shí)，渾濁

臨床用藥案例分析第57頁(yè)3、鹽析對(duì)注射液影響定義：藥品中加入強(qiáng)電解質(zhì)溶液，如Na+、K+、Ca2+等，藥品溶解度下降，而產(chǎn)生沉淀。例子：20%甘露醇（作為溶媒）注射液，若加入濃度較高電解質(zhì)，如10%KCl，甘露醇出現(xiàn)鹽析現(xiàn)象。臨床用藥案例分析第58頁(yè)4、溶媒對(duì)滲透壓影響

青霉素、鏈霉素、頭孢噻肟、破傷風(fēng)（TAT）皮試液，不宜用注射用水配制，因其出現(xiàn)假陽(yáng)性率顯著高于生理鹽水為溶媒皮試液。臨床用藥案