分析流行病學(xué)方法專家講座

第七章分析流行病學(xué)方法

預(yù)防醫(yī)學(xué)教研室徐謙分析流行病學(xué)方法第1頁前言是檢驗疾病病因假設(shè)或研究病因或危險原因一類方法。隊列研究分析性研究病例-對照研究分析流行病學(xué)方法第2頁

病例對照研究是分析流行病學(xué)研究方法中最基本、最主要研究類型之一，是探索病因主要工具，是一個由果及因回顧性研究方式。第一節(jié)病例對照研究分析流行病學(xué)方法第3頁（一）病例對照研究（casecontrolstudy）

基本原理:

以確診患某種特定疾病病人作為病例，以不患該病但含有可比性個體作為對照，經(jīng)過問詢、試驗室檢驗或復(fù)查病史，搜集既往危險原因暴露史，測量并比較兩組各原因暴露百分比，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗該原因與疾病之間是否存在統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)。也稱回顧性研究（retrospectivestudy）

分析流行病學(xué)方法第4頁

研究對象曾經(jīng)接觸過一些原因，或具備一些特征，或處于某種狀態(tài)，這些原因或狀態(tài)即為暴露原因，它能夠是有害，也能夠是有益，也叫研究變量。

暴露分析流行病學(xué)方法第5頁a/(a+c)回顧性搜集暴露情況比較人數(shù)暴露疾病acbd＋—＋—病例對照b/(b+d)原理示意圖分析流行病學(xué)方法第6頁特點觀察方向是由果及因；屬于觀察性研究；設(shè)計對照，并進(jìn)行比較；能夠同時研究各種暴露因子。分析流行病學(xué)方法第7頁病例對照研究用途⑴探討疾病可疑危險原因：⑵建立和檢驗病因假說：分析流行病學(xué)方法第8頁三、設(shè)計類型及特點

1.不匹配成組病例對照研究2.匹配病例對照研究(1)成組匹配(2)個體匹配分析流行病學(xué)方法第9頁一、成組設(shè)計從病例和對照人群中分別選取一定數(shù)量研究對象，并進(jìn)行組間暴露史比較。選擇對照沒有特殊要求，普通要求對照數(shù)量應(yīng)等于或多于病例，特點：簡便易行，能夠取得較多信息，但不易控制混雜原因，慣用于研究探索早期階段。分析流行病學(xué)方法第10頁如：Tuyns等（1977年）報道了食管癌與飲食習(xí)慣研究，病例是從當(dāng)?shù)蒯t(yī)院搜集1972年至1974年200例男性食管癌病人，對照是按選舉號次序隨機抽取778名當(dāng)?shù)鼐用?，但只?75人提供了完整調(diào)查數(shù)據(jù)。兩組對象填寫了詳細(xì)食物調(diào)查表，包含吸煙、各種含酒精飲料和其它食物。分析流行病學(xué)方法第11頁二、匹配設(shè)計為了消除主要已知混雜原因?qū)ρ芯拷Y(jié)果影響，按病例混雜原因水平選擇1到數(shù)例匹配對照，共同形成一個匹配組。確保了病例組和對照組在匹配混雜原因（如婚姻情況和年紀(jì)）方面分布一致，防止了混雜原因。分析流行病學(xué)方法第12頁1．個體匹配(individualmatching)即病例與對照以個體為單位進(jìn)行匹配，按照1∶1.1∶2.1∶3.……1∶M百分比將病例和對照進(jìn)行匹配。分析流行病學(xué)方法第13頁2．成組匹配(frequencymatching)亦稱群體匹配、頻數(shù)匹配，即要求某種或一些原因（匹配原因）在對照組與病例組總分布相同。如病例組中男性百分比為50%，則選擇對照中，男性百分比也為50%。分析流行病學(xué)方法第14頁假如所研究是罕見病，或所能取得合格病例數(shù)極少，則采取個體匹配設(shè)計方法；若要以盡可能較少樣本取得盡可能高檢驗效力，則能夠采取1：R匹配方法。分析流行病學(xué)方法第15頁例21976年mack等報道了子宮內(nèi)膜癌病例－對照研究，病例是從美國洛杉磯退休團(tuán)體搜集63例新發(fā)子宮內(nèi)膜癌病人，按每個病例婚姻情況和年紀(jì)配取4例對照，對照沒有做子宮切除，即依然處于發(fā)癌風(fēng)險人群。分析流行病學(xué)方法第16頁三、設(shè)計與實施分析流行病學(xué)方法第17頁(二)研究對象選擇-----病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：納入病例組病例應(yīng)該足以代表患病總體。起源：①普通人群，往往可從現(xiàn)況調(diào)查取得，或從疾病發(fā)病及死亡登記匯報資料中取得，其優(yōu)點是能夠代表全人群情況，結(jié)論推及該小區(qū)人群真實性很好，缺點是較難取得資料。②醫(yī)院病例，其優(yōu)點是輕易搜集病例，節(jié)約經(jīng)費，缺點是不易代表性全體該病患者特點，輕易產(chǎn)生選擇性偏倚。分析流行病學(xué)方法第18頁疾病及其特征要求有明確診療標(biāo)準(zhǔn)；采取客觀診療標(biāo)準(zhǔn)，或者采取國內(nèi)外通用診療標(biāo)準(zhǔn)。為了控制非研究原因干擾，病例選擇時，還應(yīng)該對其人口學(xué)特征(如年紀(jì)、性別、種族等)和其它影響原因做出明確要求。分析流行病學(xué)方法第19頁2.病例類型（自學(xué)）新發(fā)病例現(xiàn)患病例；死亡病例；分析流行病學(xué)方法第20頁（二）對照選擇分析流行病學(xué)方法第21頁1.選擇對照標(biāo)準(zhǔn)①代表性，指選擇對照要能代表對應(yīng)研究總體人群。②可比性，目標(biāo)是為了控制混雜原因。是指除研究原因（暴露原因）以外，其它相關(guān)原因在病例組與對照組間分布應(yīng)一致，如年紀(jì)、性別等。分析流行病學(xué)方法第22頁2.對照起源自然人群：從產(chǎn)生病例自然人群中選擇，或選取病例鄰居、親屬、同事或配偶作為對照等。醫(yī)院對照：選取與病例同一醫(yī)院其它疾病患者分析流行病學(xué)方法第23頁（三）樣本含量預(yù)計所允許犯假陽性錯誤概率α；所希望到達(dá)檢驗把握度（1-β）；病例組暴露率（P1）和對照組暴露（P0）；（研究原因人群暴露率預(yù)計值，普通可用對照組暴露率（P0）來代替）預(yù)計研究原因與研究疾病比值比（OddsRatio,OR）。分析流行病學(xué)方法第24頁（二）方法查表法公式法：近似公式：分析流行病學(xué)方法第25頁為研究西安市肺癌與吸煙關(guān)系，欲進(jìn)行一次病例對照研究。已知西安市普通人群中吸煙率P0為30%，OR為5.0，α為0.05，把握度為0.90

α、β值查表，Zα為1.64，Zβ為1.28

舉例分析流行病學(xué)方法第26頁

代入公式得：病例組與對照組，各需28人代入近似公式計算，所得結(jié)果與原公式靠近分析流行病學(xué)方法第27頁四、資料搜集、整理與分析分析流行病學(xué)方法第28頁醫(yī)院病案統(tǒng)計，疾病登記匯報等摘錄檢測病人標(biāo)本或病人環(huán)境取得對病例或?qū)φ諉栐冋{(diào)查中取得1、資料起源分析流行病學(xué)方法第29頁2、資料搜集原因選定：包含所研究原因、其它可疑原因和可能混雜原因。原因要求：調(diào)查前有明確要求（定量、分級）原因搜集：病例組與對照組調(diào)查項目相同。最好有統(tǒng)計或材料作依據(jù)?？陀^指標(biāo)更加好。分析流行病學(xué)方法第30頁資料搜集方法（1）問詢包含面詢、函詢、電話問詢、計算機輔助問詢、自填問卷。（2）查閱統(tǒng)計包含出生、疾病死亡、健康體檢統(tǒng)計（3）測量包含測量各種指標(biāo)，如機體、環(huán)境測量，區(qū)域、個體采樣器監(jiān)測、生物監(jiān)測，血清學(xué)、組織學(xué)分析等。（4）現(xiàn)場觀察依據(jù)研究需要，赴現(xiàn)場觀察，搜集相關(guān)信息。分析流行病學(xué)方法第31頁㈢資料分析分析流行病學(xué)方法第32頁有沒有顯著性差異描述性統(tǒng)計分析推斷性統(tǒng)計分析年紀(jì)性別職業(yè)兩組分布病例組暴露率對照組暴露率暴露與疾病聯(lián)絡(luò)強度均衡性檢驗分析流行病學(xué)方法第33頁

比較病例組與對照組在研究原因以外其它主要特征方面有否可比性，兩組非研究原因均衡，其暴露率差異與發(fā)病相關(guān)。均衡性檢驗分析流行病學(xué)方法第34頁均衡性檢驗計算OR分層分析與多原因分析推論原因與疾病關(guān)聯(lián)分析流行病學(xué)方法第35頁1.χ2檢驗，傳統(tǒng)四格表專用公式；2.OR計算與可信限預(yù)計及其意義。成組比較法分析分析流行病學(xué)方法第36頁檢驗相對危險度計算資料分析方法，不能說明因果關(guān)系存在用來衡量事物之間聯(lián)絡(luò)強度指標(biāo)分析流行病學(xué)方法第37頁病例對照研究資料整理表病例組暴露率=a/(a+c)對照組暴露率=b/(b+d)1.兩組暴露率統(tǒng)計學(xué)檢驗分析流行病學(xué)方法第38頁2、相對危險度（RR)計算相對危險度(RR)=暴露組發(fā)病率（或死亡率）非暴露組發(fā)病率（或死亡率）判斷：RR>1,表示暴露某原因較未暴露者危險性大RR<1，表示某原因?qū)δ巢∮斜Ｗo(hù)作用RR=1，表示某原因與某病無關(guān)分析流行病學(xué)方法第39頁病例-對照研究中暴露與疾病聯(lián)絡(luò)強度在病例－對照研究中，因為無暴露組和非暴露組觀察人數(shù)，而只是全部病例和全部對照有代表性樣本，故無法直接計算真實發(fā)病率或死亡率，也無法計算相對危險度，只能計算比值比OR。分析流行病學(xué)方法第40頁比值比值：指某事物發(fā)生可能性與不發(fā)生可能性之比。病例組比值=對照組比值=

分析流行病學(xué)方法第41頁比值比OR：指病例組研究原因暴露比值與對照組暴露比值之比。分析流行病學(xué)方法第42頁OR意義OR即暴露組疾病危險性為非暴露組多少倍。當(dāng)OR＝1時，表示暴露與疾病無關(guān)聯(lián)；當(dāng)OR＞1時，表示暴露原因使疾病危險性增加，稱為“正”關(guān)聯(lián)；當(dāng)OR＜1時，說明暴露使疾病危險度降低，稱為“負(fù)”關(guān)聯(lián)，即暴露原因?qū)膊∮斜Ｗo(hù)作用。分析流行病學(xué)方法第43頁OR值可信區(qū)間

(confidenceinterval，CI)前面介紹OR值是關(guān)聯(lián)程度一個點預(yù)計值，假如考慮到抽樣誤差，則可計算OR可信區(qū)間，OR可信區(qū)間有各種算法，慣用Miettnen氏χ2值法，計算公式為：

(1-α)CI％＝分析流行病學(xué)方法第44頁

例7-1英國醫(yī)生Doll和Hill在1950年進(jìn)行了吸煙與肺

癌關(guān)系病例對照研究，試進(jìn)行分析。吸煙史病例對照累計有6886501338無215980累計70970914187-3吸煙與肺癌關(guān)系資料整理表

第一步，χ2檢驗，判斷病例組和對照組暴露率有沒有統(tǒng)計學(xué)意義。本例χ2＝19.13＞6.63，則P＜0.01結(jié)論為拒絕無效假設(shè)，即兩組暴露率存在統(tǒng)計學(xué)意義。分析流行病學(xué)方法第45頁第二步：計算暴露與疾病聯(lián)絡(luò)強度OR。

第三步：計算OR值95％CI95％CI＝OR值95％CI為1.83～4.90，說明吸煙與肺癌高度有害。分析流行病學(xué)方法第46頁對照病例服用未服用對子數(shù)服用12010130未服用510100610累計630110740【例7-2】假定某研究者采取1∶1匹配方法研究孕婦服用反應(yīng)停與嬰兒海豹肢樣畸形關(guān)系，數(shù)據(jù)如表所表示。表7-5孕婦服用反應(yīng)停與嬰兒海豹肢樣畸形配比資料分析流行病學(xué)方法第47頁第一步：χ2檢驗，檢驗病例組和對照組暴露率有沒有統(tǒng)計學(xué)意義。

本例χ2＝480.769＞6.63(χ20.01)，則P＜0.01結(jié)論為拒絕無效假設(shè)，即兩組暴露率存在統(tǒng)計學(xué)意義。

第三步：計算OR值95％CI。

結(jié)論：OR值95％CI為26.58～101.02，提醒孕婦服用反應(yīng)停與嬰兒出生畸形存在高度關(guān)聯(lián)。第二步：計算暴露與疾病聯(lián)絡(luò)強度OR。95％CI＝分析流行病學(xué)方法第48頁五、病例對照研究優(yōu)缺點分析流行病學(xué)方法第49頁1.優(yōu)點①尤其適合用于少見病、罕見病研究。②省力、省錢、省時間，易于組織實施。③可用于疫苗免疫學(xué)效果考評及暴發(fā)調(diào)查等。④可同時研究多個原因與某種疾病聯(lián)絡(luò)，尤其適合用于探討性研究。⑤對研究對象多無損害。分析流行病學(xué)方法第50頁2.不足①不適于研究暴露百分比很低原因。②難以防止選擇偏倚和回想偏倚。③暴露與疾病時間先后難以判斷，信息真實性差。④不能測定暴露和非暴露組疾病比率。分析流行病學(xué)方法第51頁實例年輕女性陰道腺癌與母親妊娠期服用乙烯雌酚關(guān)系

（1）

研究背景（2）研究步驟（3）研究結(jié)果

分析流行病學(xué)方法第52頁乙烯雌酚陰道腺癌分析流行病學(xué)方法第53頁（1）研究背景

美國波士頓Vincent紀(jì)念醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生Herbst在發(fā)覺，1966～1969年收治7例陰道腺癌患者，均為15歲～22歲女青年。通常陰道癌占女性生殖系統(tǒng)癌2%，陰道腺癌僅占陰道癌5%～10%，非常罕見，而這7例全是腺癌；過去年紀(jì)均大于25歲，而這7例全在15歲～22歲之間分析流行病學(xué)方法第54頁Herbst對陰道腺癌危險原因進(jìn)行探索7例病人加上另一個醫(yī)院１例陰道腺癌患者作為病例組每個病人配4個對照，共32個對照調(diào)查員用標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查表對病例、對照與她們母親進(jìn)行了調(diào)查，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理后主要結(jié)果見表1（2）研究步驟分析流行病學(xué)方法第55頁（3）研究結(jié)果表2陰道腺癌病例與對照母親主要暴露原因比較分析流行病學(xué)方法第56頁（4）研究結(jié)果在比較原因中，只有三個原因有顯著差異母親懷孕期間使用過己烯雌酚激素治療(P<0.00001)母親以前流產(chǎn)史(P<0.01)此次懷孕陰道出血史(P<0.05)因有后兩個原因存在才使用己烯雌酚治療做出結(jié)論：母親在妊娠早期服用己烯雌酚使她們在子宮中女兒以后發(fā)生陰道腺癌危險性增加分析流行病學(xué)方法第57頁成年人肺結(jié)核病非生物危險原因

病例對照研究[目標(biāo)]探討影響成年人患肺結(jié)核病非生物危險原因。[方法]采取1：2配比病例對照研究，選取158例25~60歲涂陽肺結(jié)核病患者作為病例組，每個病例選取2名與其住所相鄰/同性別/同年紀(jì)組正常人作為對照；制訂統(tǒng)一調(diào)查表進(jìn)行入戶調(diào)查；采取單原因和多原因條件logitic回歸進(jìn)行統(tǒng)計分析。分析流行病學(xué)方法第58頁[結(jié)果]單原因分析有統(tǒng)計意義變量有婚姻情況、文化程度、個體經(jīng)營、吸煙、外出打工史、家庭年收入、家庭收入在小區(qū)水平、家庭財產(chǎn)；多原因分析進(jìn)入模型有統(tǒng)計學(xué)意義變量為婚姻情況、個體經(jīng)營、吸煙、家庭財產(chǎn)；外出打工史，其O