急性心肌梗死的護理查房()

急性心肌梗死的護理查房()第1頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一急性心肌梗死患者的急救與護理一、概述二、病因與發(fā)病機制三、臨床表現(xiàn)四、輔助檢查五、治療原則六、護理七、健康指導八、案例分析第2頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一一、概念

急性心肌梗死：是心肌缺血壞死在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈急劇下降或中斷，使相應的心肌嚴重而持久的急性缺血導致的心肌壞死。其病變大多數(shù)為冠狀動脈粥樣硬化，少數(shù)為其他病變，如急性冠狀動脈栓塞。第3頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一二、病因與發(fā)病機制

冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，并發(fā)粥樣斑塊破裂、出血、血管腔內(nèi)血栓形成，動脈內(nèi)膜下出血或動脈持續(xù)性痙攣，使管腔迅速發(fā)生持久而完全的閉塞時，如該動脈與其它冠狀動脈間側(cè)枝循環(huán)原先未充分建立，即可導致該動脈所供應的心肌嚴重而持久缺血。一小時以上即可致心肌壞死，在粥樣硬化的冠狀動脈管腔狹窄的基礎(chǔ)上，發(fā)生心排血量驟降（出血.休克或嚴重的心律失常）或左心室負荷劇增（重體力活動.情緒過分激動.血壓劇升或用力大便時）也可使心肌嚴重持久缺血，引起心肌壞死，飽餐，血脂升高，血液粘稠度增高，引起局部血流緩慢，血小板易于聚集而致血栓形成，睡眠時迷走神經(jīng)張力增高，是冠狀動脈痙攣，都可加重心肌缺血而致壞死，心肌梗死即可發(fā)生于頻發(fā)心絞痛的病人，也可發(fā)生在原來并無癥狀者中。第4頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一三、臨床表現(xiàn)

先兆：半數(shù)以上患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動時心悸，氣急，煩躁，心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中以新發(fā)生心絞痛和原有心絞痛加重最為突出，心絞痛發(fā)作較以前頻繁，硝酸甘油療效差，應警惕心梗前驅(qū)癥狀約1/3病人突然發(fā)病，無先兆癥狀。2/3病人發(fā)病前數(shù)日至數(shù)周可有胸部不適、活動時氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。其中已初發(fā)型心絞痛或原有心絞痛惡化最為嚴重。第5頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一主要表現(xiàn)體征通常沒有特異性體征，可完全正常；也可出現(xiàn)心率增快、心尖部S1減弱，血壓普遍下降。如出現(xiàn)并發(fā)癥可有相應體征。1、疼痛：最常見，也是最先出現(xiàn)的癥狀，性質(zhì)可與過去曾發(fā)生過的心絞痛相似，但程度較前嚴重，難以忍受，大汗，有瀕死感；疼痛持續(xù)時間長，一般大于30分鐘；休息或口含硝酸甘油不能緩解。少數(shù)不典型者可表現(xiàn)為上腹痛，易誤認為急腹癥：部分病人可放射至下頜、咽部、牙齦、頸部，常被誤診為相應的其他疾病第6頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一2、全身癥狀：可有發(fā)熱，T38℃左右，持續(xù)約一周，白細胞增高、血沉增快，一般發(fā)病在24~28小時出現(xiàn)，為壞死物質(zhì)吸收所致。3、胃腸道癥狀：上腹痛可以是首發(fā)癥狀和主要癥狀，也可以是放射痛的表現(xiàn)，伴有惡心、嘔吐等；多見于下壁心肌梗死，一般認為是壞死心肌對迷走神經(jīng)的刺激。4心律失常：可以有多種類型的心律失常頻繁發(fā)作，以室性心律失常最常見，室性期前收縮最普遍，室撲/室顫最致命。心肌梗死后在24小時內(nèi)發(fā)生心律失常最多見和最為嚴重，是早期死亡的主要原因。一般前壁心肌梗死常出現(xiàn)室性心律失常，下壁心肌梗死常出現(xiàn)竇性心動過緩、房室傳導阻滯，而前壁心肌梗死出現(xiàn)傳導阻滯，是梗死范圍廣泛的表現(xiàn)。第7頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一5心力衰竭：可以是急性心肌梗死患者首發(fā)或唯一表現(xiàn)，主要是急性左心衰竭，嚴重者出現(xiàn)肺水腫甚至心源性休克；下壁心肌梗死時，若合并右室梗死，可出現(xiàn)急性右心衰竭。6、低血壓、休克：低血壓比較常見，當心肌損傷范圍廣泛，可發(fā)生心源性休克；右室心肌梗死時可出現(xiàn)右心衰竭及嚴重的休克。7、少數(shù)病人已心律失?；蛐牧λソ邽槭装l(fā)癥狀，可稱為“無痛心肌梗死”，多見于老人、有腦血管病變或糖尿病病人。第8頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一四、輔助檢查第9頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一第10頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一第11頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一五、治療原則1、一般治療包括休息、持續(xù)給氧、加強監(jiān)護、建立靜脈通路等。無禁忌者即服用阿司匹林150-300mg，然后每日一次，3日后改為75-150mg每日一次，長期服用。2、保守治療對癥處理解除疼痛可選用以下藥物：(1)哌替啶50-100mg肌肉注射或嗎啡5-10mg皮下注射，必要時1-2小時內(nèi)再注射一次。以后每4-6小時可重復使用(2)疼痛較輕者可用可待因肌注或口服。(3)硝酸脂類：硝酸異山梨醇酯片5-20mg每日三次。(4)β-受體阻滯劑：美托洛爾25-50mg每日2次。(5)抗血小板凝集：低分子肝素鈉。第12頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一3、溶栓治療尿激酶(uk)150-200bu30分鐘內(nèi)靜脈滴注。第13頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一4.口服給藥治療：病人入住搶救室或重癥監(jiān)護病房，常規(guī)給予心電監(jiān)護、吸氧、鎮(zhèn)靜治療，嚴格臥床休息;建立靜脈通路，嚼服阿司匹林片0.3g，口服硫酸氯吡格雷片300mg第14頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一5.介入治療（PCI）a.直接的PTCAb.支架植入術(shù)c.補救性PCId.溶栓治療再通者的PCI6.搭橋第15頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一六、護理1、搶救室護理①立即置病人于搶救室，保持相對安靜，專人護理，床邊備多參數(shù)心電監(jiān)護儀、除顫儀、吸引裝置、呼吸機，急救車內(nèi)各種搶救藥品均處于備用狀態(tài)。②消除病人的緊張情緒，恰當應用語言和非語言溝通，要求護士沉著冷靜，動作有條不紊，適時用鎮(zhèn)定和藹的語氣囑病人絕對臥床休息，以減少心肌耗氧量。③迅速建立兩條以上靜脈通路，一條選用靜脈留置針，另一條靜脈通路可以根據(jù)血管情況選擇，因尿激酶與肝素存在配伍禁忌，不能經(jīng)同一輸液管路同時給藥，同時也方便多渠道補液及隨時應用搶救藥物，以備病情變化時能夠得到及時的治療，提高搶救成功率。第16頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一④吸氧：采用鼻導管吸氧，流量4L/min～6L/min，吸氧對休克或心功能衰竭的病人特別有益，并改善心肌的缺血缺氧，有助于減輕疼痛。⑤心電監(jiān)護：持續(xù)進行心電圖、血壓、血氧飽和度、呼吸的監(jiān)測，密切觀察心律、心率、血壓和心功能的變化，必要時每15min～30min記錄心電圖1次，并固定各導聯(lián)位置，以便觀察溶栓前后ST-T的動態(tài)演變，為治療方案提供客觀資料。⑥積極準備藥物，正確配制藥液，保證用藥劑量準確。⑦遵醫(yī)囑立即采血化驗血細胞分析、血凝系列、肌鈣蛋白、心肌酶等，及時取回結(jié)果。⑧遵醫(yī)囑應用胃黏膜保護劑，以預防消化道出血。第17頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一2、監(jiān)護室護理a.遵醫(yī)囑予以藥物應用并準確記錄用藥開始和完畢時間，同時觀察穿刺部位有無滲出。b.嚴密觀察心電監(jiān)護情況，當缺血心肌經(jīng)溶栓得到血流再灌注時，由于心肌細胞成活程度不同，很容易發(fā)生心律失常，應備好除顫儀和急救藥品。第18頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一c.嚴密觀察病情，監(jiān)測生命體征變化，持續(xù)心電監(jiān)護，觀察心率、心律、血壓變化，并詢問病人胸痛緩解程度。溶栓完畢立即采血化驗凝血系列。d.嚴密觀察有無出血傾向：①內(nèi)臟出血,包括腹膜后或消化道、泌尿道、呼吸道出血;②淺表或體表出血,主要有穿刺或破損部位。e.嚴密監(jiān)測各項指標，同時做好心理護理及生活護理。第19頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一七、健康指導1入院宣教患者入住后，護士應主動細心接待患者，向患者介紹監(jiān)護室環(huán)境，儀器、設(shè)備。幫助患者熟悉環(huán)境，建立良好的護患關(guān)系。2、心理保健指導根據(jù)患者的具體情況給予有目的的安慰和鼓勵，使患者消除緊張的恐懼心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。3、飲食和排便指導急性期給予低脂、低膽固醇、清淡易消化的食物。半流質(zhì)飲食，少食多餐，不宜過飽，不宜進食產(chǎn)氣過多的食物，多食富含維生素易消化飲食。4、藥物知識指導（1）使用血管擴張劑，主要是減輕左心室是前負荷，常用藥是靜滴硝酸甘油的注射劑，口服消心痛，舌下含服硝酸甘油片等。（2）長期服用β受體阻滯劑如倍他樂克等，應囑患者不能突然停藥或漏服，否則會引起心絞痛發(fā)作或心肌梗死的發(fā)生，為防止延緩此類藥物吸收，應在飯前服用，用藥過程中注意監(jiān)測心率、血壓等。（3）服用抗凝，抗血小板聚集藥物，如：拜阿司匹林、鹽酸氯吡格雷等。應囑患者于飯后服用，以防引起腸胃道反應，同時注意監(jiān)測出凝血時間。第20頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一（4）抗心律失常藥，主要有利多卡因、胺碘酮等，用藥時應根據(jù)心電圖情況，調(diào)整藥物，注意患者用藥后的效果及不良反應。（5）急性心肌梗死的溶栓療法，在用藥期間及用藥后，客觀注意出血傾向，如有無皮膚黏膜出血點牙齦出血，鼻出血，血尿等應及時報告醫(yī)生。

5、康復期活動指導心肌梗死急性期應絕對臥床3~7天，有護理人員協(xié)助完成一切生活自理，經(jīng)3~7天治療后，如無并發(fā)癥，無新的心肌缺血改變，護士應指導患者進行康復活動。如床上坐起、看書洗漱等。坐起時動作緩慢，防止體位性低血壓。逐漸增加活動量，以不感勞累為原則。6、出院指導急性心肌梗死患者出院時，護理人員應對其進行詳細的出院指導，防止病情反復。（1）根據(jù)自身情況，選擇合適的運動方式，適當進行體力活動和鍛煉，可促進血液循環(huán)，恢復體力，改變心功能?；顒討驖u進，如運動過程中出現(xiàn)蒼白、呼吸困難、心悸氣緊、第21頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一脈搏增快、胸悶疼痛等不適癥狀，應停止活動并及時就診。（2）合理調(diào)整飲食，以清淡易消化為宜，多進食新鮮水果、蔬菜和纖維食物，養(yǎng)成良好的飲食習慣，少食高脂高膽固醇食物，忌煙、酒、咖啡、濃茶、辛辣等刺激性食物。（3）養(yǎng)成有規(guī)律的起居生活習慣，保持穩(wěn)定情緒。避免各種誘因，建議患者家屬積極參加與康復指導，幫助患者正確面對疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。（4）保持大便通暢。過度用力排便使心臟負荷明顯增加，加重心臟缺氧而容易發(fā)生意外。必要時給予藥物通便。（5）按時服藥，定期檢查。隨身攜帶硝酸甘油片以備急用，如出現(xiàn)心絞痛發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時間延長，疼痛程度加重，含服硝酸甘油片無效時，應急呼“120”救助及時就診。第22頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一八、案例分析基本資料姓名：邱毛寧性別：男年齡：60歲住院號：2524784床號：2床入院時間：2016-05-03診斷：急性心肌梗死第23頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一第24頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一主訴：患者1小時前突發(fā)胸悶、憋氣，心前區(qū)疼痛，向左肩、左上肢放射，活動時氣急、煩躁，不能平臥，于5月3日09:00入院。入院查體：T：36.5度，P100次/分，R26次/分,BP110/60mmhg?；颊呱裰厩澹那皡^(qū)明顯疼痛，兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm,對光反應存在，呼吸急促，口唇輕度發(fā)紺，雙肺布滿濕啰音，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，活動受限，排便困難，下肢輕度腫脹。第25頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一現(xiàn)病史：患者自訴1小時前因心前區(qū)疼痛，程度較劇，活動時氣急、煩躁，體虛無力，排便功能減退，活動困難，被急送我院就診。查心電圖示：III,aVF導聯(lián)QRS波群呈Qr型，Q波深，寬，ST段抬高，II導聯(lián)QRS波群呈qRsr型ST段抬高，I，aVL導聯(lián)ST段壓低，T波倒置。查血示：肌鈣蛋白0.6微克/L。超聲心動顯示；心梗，左心室肥大。第26頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一09：10遵醫(yī)囑予以患者0.9%NS100ml+泮托拉唑60mg，0.9%100ml+前列地爾10ug，呋塞米20mg靜脈滴，并連接胸痛中心啟動扁鵲急救系統(tǒng)予以十二導聯(lián)心電監(jiān)護并實時心電圖。09:15遵醫(yī)囑予以患者口服替格瑞洛180mg+阿司匹林腸溶片300mg嚼服。心內(nèi)科醫(yī)生接到胸痛中心報警前來會診。09:20嚴密監(jiān)測患者生命體征，記錄出入量，與家屬交代病情，介紹相關(guān)注意事項。09:25會診建議患者入急癥監(jiān)護室治療，家屬表示理解，同意該治療方案。09：26協(xié)助患者家屬辦理住院手續(xù)。09:30護送患者至監(jiān)護室。第27頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一日期護理診斷護理目標·措施評價簽名2016-05-0309：30疼痛疼痛是最突出的癥狀，程度較重難以忍受，并出現(xiàn)煩躁冷汗，恐懼或瀕死感，與心肌缺血壞死有關(guān)。目標：患者疼痛得到改善。措施：1.協(xié)助患者臥床休息，2.盡量避免增加勞3.予以心理安慰，4.分散患者注意力。2016-05-0309：40患者疼痛感得到及時改善。第28頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一日期護理診斷護理目標·措施評價簽名2016-05-0309：30胸悶與心肌缺血缺氧有關(guān)。目標；患者呼吸困難改善，能平臥安穩(wěn)入睡。措施：1.持續(xù)低流量氧氣吸入，2.避免勞動，臥床休息，3.保持呼吸道通暢，4.協(xié)助患者取端坐臥位。2016-05-0309：45患者胸悶感得到及時改善。護理計劃第29頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一日期護理診斷護理目標·措施評價簽名2016-05-0309：30焦慮、恐懼感由于持久而難以忍受的劇烈疼痛，對設(shè)備及治療方法不了解，以及現(xiàn)實的或設(shè)想的對自身健康的威脅，病人常有恐懼瀕死感。目標：獲得心理支持，焦慮減輕，夜間能安穩(wěn)入睡。措施：1.在護理操作時動作要輕、準、穩(wěn)、快，穩(wěn)定患者的情緒，2.主動關(guān)心患者的起居及做好生活護理。3.在解釋和安慰患者時，語言要得體，語氣和藹，體貼和關(guān)心患者，2016-05-0309：50患者心理較前放松。護理計劃第30頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一日期護理診斷護理目標·措施評價簽名2016-05-0309：30體液過多與鈉水潴留及體循環(huán)淤血有關(guān)。目標：患者水腫減輕或消失尿量增多。措施：1.給予低鹽低鈉飲食2.遵醫(yī)囑給予利尿藥物應用3.遵醫(yī)囑嚴格控制進液量4.觀察皮膚情況，做好皮膚護理。2016-05-0309：50患者下肢水腫較前減輕。護理計劃第31頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一日期護理診斷護理目標·措施評價簽名2016-05-0309：30心輸出量減少與心肌壞死心泵血功能下降有關(guān)。目標：改善胸悶心悸癥狀，減少回心血量，增加心輸出量。措施：1.采取坐位或半臥位，2.遵醫(yī)囑予強心利尿藥物應用，3.持續(xù)心電監(jiān)測，2016-05-0310：30患者胸悶，心悸癥狀得到改善。護理計劃第32頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一日期護理診斷護理目標·措施評價簽名2016-05-0309：30潛在并發(fā)癥：猝死與心肌缺血致心肌收縮力減低心律失常有關(guān)。目標：預防患者猝死措施：1.持續(xù)血壓監(jiān)測護士應每15~30min測血壓、脈搏一次，2.如血壓下降，患者出現(xiàn)面色蒼白、口唇發(fā)紺、四肢厥冷、煩燥不安、出冷汗等癥狀時，即可判斷患者處于休克狀態(tài)，積極抗休克治療，可使病情轉(zhuǎn)歸。2016-05-0311：30患者血壓得到及時控制。護理計劃第33頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一日期護理診斷護理目標·措施評價簽名2016-05-0309：00潛在并發(fā)癥有出血的危險與抗凝藥物應用，各種置管有關(guān)。目標：預防出血的發(fā)生措施：1.應密切觀察患者的神志、瞳孔、血壓變化，2.注意有無煩躁不安，，神志不清、血壓下降、咯血、嘔血、便血及皮膚黏膜出血，立即與醫(yī)生聯(lián)系，3.并做好急救準備，逐漸使病情好轉(zhuǎn)。2016-05-0412：00患者未出現(xiàn)出血癥狀。護理計劃第34頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一日期護理診斷護理目標·措施評價簽名2016-05-0309：30潛在并發(fā)癥心律失常與心肌缺血缺氧、電解質(zhì)紊亂有關(guān)。目標：改善心律失常措施：1.嚴密監(jiān)測患者的生命體征和心律變化，2.低流量氧氣吸入，3.糾正電解質(zhì)4.做好急救準備，逐漸使病情好轉(zhuǎn)。2016-05-0412：00患者電解質(zhì)得到及時糾正，缺血缺氧癥狀得到改善。護理計劃第35頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一日期護理診斷護