手外傷的康復

手外傷的康復教學目的掌握手外傷的基本康復步驟及方法熟悉手部的臨床解剖熟悉手外傷的臨床檢查與康復評定2重點與難點重點：手肌腱修復術(shù)后的康復難點：手部的臨床解剖及肌腱修復術(shù)后的康復3概述手是人類進行正常生活和工作不可缺少的器官。人類雙手具有復雜、精細、靈巧的功能，能夠靈活而準確地完成捏、握、抓、夾、提、擰等動作。傷情嚴重、感染或初期處理不當；或術(shù)后缺乏功能鍛煉，固定關節(jié)于非功能位，均會導致手功能喪失。45手外科的臨床檢查望診、觸診、動診和量診及特殊檢查6手的望診一般情況：營養(yǎng)、色澤、紋理、瘢痕、畸形手的姿勢7手的休息位休息位：內(nèi)在肌和外在肌張力處于相對平衡狀態(tài)，腕關節(jié)微背伸約10°-15°，并有輕度尺偏。8手的功能位功能位：腕背伸約20°～25°，拇指處于對掌位，掌指及指間關節(jié)微屈。其他手指略分開，掌指關節(jié)及近側(cè)指間關節(jié)半屈曲，遠側(cè)指間關節(jié)微屈曲。9上肢關節(jié)功能位肩關節(jié)：屈曲45°，外展60°，無內(nèi)外旋肘關節(jié)：屈曲90°，前臂半旋前位腕關節(jié)：腕背伸40-50°，尺偏15°，指屈肌處于最大功能位。10手的觸診溫度彈性和質(zhì)地血液循環(huán)壓痛11手的動診關節(jié)活動度(Rangeofmotion)主動與被動(activeandpassive)12手的量診關節(jié)活動度－量角器、距離肢體周經(jīng)－雙測對比肢體長度－雙測對比肢體體積－體積測量儀，阿基米德定律13功能評定－關節(jié)活動度的檢查MP、PIP、DIPTAM=A（MPf+PIPf+DIPf）-A（MPe+PIPe+DIPe）TPM=P（MPf+PIPf+DIPf）-P（MPe+PIPe+DIPe）14評價標準優(yōu)：TAM〉220°屈伸活動正常良：TAM200°～220°為健側(cè)75%以上中：TAM180°～200°為健側(cè)50%以上差：TAM〈180°為健側(cè)50%以下極差：其結(jié)果不如術(shù)前15功能評定－肌力測試MMT握力計捏力計16功能評定－感覺測試淺感覺：痛覺、觸覺、溫度覺、深感覺：運動覺、位置覺、振動覺復合感覺：定位覺、兩點辨別覺、圖形覺、實體覺、材質(zhì)辨別覺、重量覺17整體功能測試Jebson手功能測試明尼蘇達操作等級測試MRMTPurdue釘板測試18手部肌腱損傷的康復肌腱的滑動結(jié)構(gòu)腱周組織滑膜鞘纖維鞘管20肌腱愈合途徑外源性愈合-粘連形成內(nèi)源性愈合-滑液環(huán)境21肌腱愈合過程分期纖維支架形成期：術(shù)后4－5天纖維組織增生期：術(shù)后2周肌腱塑型初期：術(shù)后3周肌腱塑型期：術(shù)后4－12周影響愈合因素：創(chuàng)傷的影響和制動的影響22手的屈肌腱拇長屈?。呵粗钢搁g關節(jié)（正中）指淺屈肌：屈手指近側(cè)指間關節(jié)（正中）指深屈?。呵种高h側(cè)指間關節(jié)（正中、尺）23指屈肌腱分區(qū)Ⅰ區(qū)：遠節(jié)指骨肌腱抵止部至中節(jié)指的中部，只含指深屈肌腱或拇長屈肌腱Ⅱ區(qū)：中節(jié)指骨中部至遠側(cè)掌橫紋平面，此區(qū)有指淺、深2條屈肌腱Ⅲ區(qū)：遠側(cè)掌橫紋至屈肌支持帶遠側(cè)緣Ⅳ區(qū)：腕管區(qū)，此區(qū)9條屈肌腱和正中神經(jīng)擠在一起，易引起神經(jīng)卡壓Ⅴ區(qū)：前臂區(qū)，位于屈肌支持帶上方24手的伸肌腱8條，均由橈神經(jīng)支配橈側(cè)組：拇長伸肌、拇短伸??；尺側(cè)組：4條指伸肌腱，示指固有伸肌腱和小指固有伸肌腱。25手內(nèi)在肌掌中央肌11塊蚓狀肌4塊（正中、尺）骨間掌側(cè)肌3塊、骨間背側(cè)肌4塊（尺）26手內(nèi)在肌魚際部肌拇短展肌、拇短屈肌拇對掌?。ㄕ校┠词占。ǔ撸?7手內(nèi)在肌小魚際部，均由尺神經(jīng)支配小指展肌、小指短屈肌、小指對掌肌28為什么橈神經(jīng)損傷出現(xiàn)“垂腕”畸形，而不出現(xiàn)“垂指”？29肌腱修復術(shù)后的康復要點早期（3周）控制腫脹

抬高患肢物理治療（壓力治療、超短波）主動運動控制感染超短波紫外線30肌腱修復術(shù)后的康復要點中晚期促進組織愈合消除腫脹緩解疼痛恢復功能31屈肌腱修復術(shù)后康復術(shù)后固定體位：背側(cè)石膏托固定，腕關節(jié)屈曲30－45°，掌指關節(jié)45－65°，指間關節(jié)伸直位32屈肌腱修復術(shù)后康復術(shù)后1－2天開始早期活動，被動屈曲指間關節(jié)。在夾板范圍內(nèi)主動伸指間關節(jié)。禁止主動屈曲指間關節(jié)被動伸指間關節(jié)。維持PIP關節(jié)充分伸直位。33術(shù)后第1周:患者戴動力支具以被動屈曲、主動伸直練習為主。術(shù)后2～3周:被動屈曲、主動伸直練習,逐步增加指屈肌腱活動范圍。34屈肌腱修復術(shù)后康復4-5周：滑動練習：單獨指淺屈肌腱的練習，單獨指深屈肌腱的練習；鉤拳練習；直拳練習；復合拳練習。35滑動練習單獨指屈淺肌腱的訓練方法：伸直MP、DIP固定PIP近端主動屈曲PIP36滑動練習單獨指屈深肌腱的訓練方法：伸直：MP、PIP固定DIP關節(jié)近端主動屈曲DIP37鉤拳練習指屈淺肌腱和深肌腱的最大范圍活動方法：PIP和DIP關節(jié)屈曲MP伸直38直角握拳練習指屈淺肌腱做最大范圍滑動。方法：屈曲MP和PIP關節(jié)同時保持DIP伸直39復合握拳練習方法：屈曲MP、PIP和DIP關節(jié)，使指屈淺、深肌腱做最大滑動40屈肌腱修復術(shù)后康復術(shù)后第6周，輕度功能性活動。如PIP關節(jié)屈曲攣縮，可使用手指牽引夾板。術(shù)后第7周，抗阻訓練，如：使用強度各異的海棉球、塑料治療泥進行訓練，以維持手的抓握能力。術(shù)后第8周，強化抗阻訓練，增強肌力、耐力。術(shù)后9-12周，主動活動，強化患指抗阻力指屈練習。41物理療法術(shù)后第2天～2周，選用超短波、紫外線術(shù)后3~4周，選用超聲波和水療。42伸肌腱修復術(shù)后的康復手背伸肌腱表淺，損傷率高，并且容易與骨發(fā)生粘連。與屈肌腱相比伸肌腱較弱,開始主動活動時，容易過分牽伸。伸肌腱結(jié)構(gòu)扁、薄、闊，更容易斷裂。伸肌腱滑動范圍小于屈肌腱，因而在長度方面的代償能力小。傳統(tǒng)上，伸肌腱術(shù)后采用固定治療，近來研究證明，伸肌腱修復術(shù)后(Ⅳ～Ⅶ區(qū))早期在控制范圍內(nèi)進行屈曲活動有助于瘢痕組織重新塑形，使得肌腱有較大活動度，也可防止粘連。43

指伸動作的完成并非由哪塊肌肉單獨收縮而為之，而是一組肌肉的協(xié)同作用。指背部肌腱是由這組協(xié)同運動的肌肉及肌腱移行構(gòu)成指伸肌腱裝置。44指總伸肌腱跨越掌指關節(jié)后部分纖維附于掌指關節(jié)囊背側(cè)，大部分肌腱經(jīng)掌指關節(jié)時為三束。中間束止于中節(jié)指骨底背側(cè)，兩側(cè)束止于末節(jié)指骨底背側(cè)。45臨床診斷如果指伸肌腱在止點斷裂或者在遠端指間關節(jié)（DIP）與近端指間關節(jié)（PIP）之間斷裂，則不能主動伸直遠端指間關節(jié)，出現(xiàn)錘狀指畸形。46如果在掌指關節(jié)與近端指間關節(jié)之間因肌腱中央束斷裂，側(cè)束向掌側(cè)滑移，故近端指間關節(jié)不能伸直，而掌指關節(jié)（MP）和遠端指間關節(jié)仍能伸直。47Verdan分法：指伸肌腱分為8個區(qū)拇指分為5個區(qū)其中奇數(shù)區(qū)與關節(jié)對應，偶數(shù)區(qū)與骨干對應。

肌腱指伸分區(qū)48康復治療-Ⅰ和Ⅱ區(qū)損傷

術(shù)后1～5周用支具固定DIP關節(jié)于伸展位，活動PIP關節(jié)，防止關節(jié)僵硬。術(shù)后6～8周取下支具，開始DIP關節(jié)輕柔無阻力的屈曲練習，練習過后支具固定。術(shù)后9～12周間斷卸去支具，開始輕柔握拳等功能練習，并進行感覺訓練。49術(shù)后1～5周用支具固定PIP關節(jié)于伸展位，活動DIP關節(jié)。術(shù)后6～8周取下支具，MP關節(jié)屈曲位，無阻力屈伸PIP關節(jié)，不練習時支具固定。術(shù)后9～10周增加主動屈伸練習，開始使用柔和動力支具以被動屈曲PIP關節(jié)。術(shù)后11～12周用主動和被動運動及支具等方法，恢復關節(jié)活動范圍。Ⅲ和Ⅳ區(qū)損傷

50術(shù)后1～2周用支具將手制動于腕背伸30°，MP關節(jié)0°，IP關節(jié)自由活動的位置。在支具控制范圍內(nèi)完成主動屈指和被動伸指練習，禁止被動屈指和主動伸指。術(shù)后3～5周卸去掌側(cè)支具，囑患者完成主動屈指練習。Ⅴ、Ⅵ和Ⅶ區(qū)損傷

51術(shù)后6周去除支具，進行屈腕屈指練習和主動伸指練習，從事手指繞橡皮圈外展及橡膠泥作業(yè)。術(shù)后7周逐漸開始抗阻力練習，為恢復工作做準備。52手部骨折的康復手部骨結(jié)構(gòu)及特點8塊腕骨（舟月三角豆，大小頭狀鉤）5塊掌骨14塊指骨骨短小，參與構(gòu)成的關節(jié)多，功能要求高。54骨折部位腕部：Colle’s骨折舟骨骨折（骨不連）月骨骨折（無菌性壞死）掌骨骨折指骨骨折Colle’s骨折典型移位55康復治療基本原則(1)進行早期整復

良好的肢體固定位置

功能位,腕關節(jié)20-30°背伸,拇指對指,掌指關節(jié)半屈合適的固定范圍

腕關節(jié)不超過掌橫紋,手指骨折患指固定56手指掌指關節(jié)57康復治療基本原則(2)合理選擇固定方法重視伴隨損傷的處理積極開展早期運動關節(jié)強直的防治58治療重點骨折固定期（早期）消腫止痛，促進骨折愈合。⑴抬高肢體⑵主動運動⑶物理療法59骨折愈合期（后期）：（1）消除殘存的腫脹；（2）軟化和松解纖維瘢痕組織；（3）增加關節(jié)的ROM；（4）恢復正常的肌力和耐力；（5）恢復手功能協(xié)調(diào)和靈活性。60治療方法(1)物理治療

(2)按摩

(3)運動鍛煉

(4)支具和矯形器的應用

(5)作業(yè)療法61手部骨折常見并發(fā)癥肌腱損傷神經(jīng)損傷關節(jié)強直骨延遲愈合/不愈合或骨壞死62關節(jié)強直的防治早期處理損傷良好的固定位置早期功能鍛煉63手部神經(jīng)損傷的康復臨床表現(xiàn)運動障礙感覺障礙自主神經(jīng)功能障礙65臨床表現(xiàn)主動運動消失、肌肉癱瘓，肌力、肌張力下降或喪失，出現(xiàn)特定的畸形外觀；自主區(qū)麻木、痛、溫、觸、兩點分辨覺等感受消失或減退；皮膚干燥、出汗減少或無汗；失神經(jīng)支配時間長者肌肉萎縮，皮膚變薄、粗糙。66臨床檢查1.感覺神經(jīng)損傷后的檢查正中神經(jīng)：手掌橈側(cè)半、橈側(cè)3-1∕2手指掌面皮膚及其中節(jié)和遠節(jié)指背皮膚尺神經(jīng)：手部尺側(cè)、環(huán)指尺側(cè)和小指掌背側(cè)橈神經(jīng)：手背橈側(cè)及橈側(cè)2個半手指背側(cè)近節(jié)67運動功能檢查-神經(jīng)肌肉支配正中神經(jīng)：前臂屈?。艠锛?、尺側(cè)腕屈肌、指深屈肌尺側(cè)半除外），手部魚際?。ǔ词占。?、2蚓狀肌尺神經(jīng)：尺側(cè)腕屈肌，指深屈肌尺側(cè)半、小魚際肌、骨間肌及第3、4蚓狀肌、拇收肌橈神經(jīng)：各伸肌屬廣泛癱瘓68正中神經(jīng)：猿手橈神經(jīng)：垂腕尺神經(jīng)：爪形手運動功能檢查：典型畸形69典型神經(jīng)損傷手部畸形70爪形手71鼠標手72733.神經(jīng)電生理檢查肌電圖（EMG）神經(jīng)傳導速度（NCV）注意：肌電圖檢查最好在傷后3周進行74康復評定交感神經(jīng)功能評定1.出汗功能檢查（1）檢查者手指觸摸（2）碘淀粉試驗

2.O’Rian溫水浸泡起皺試驗75感覺神經(jīng)功能評定

1.Semmes-Weinstein單纖維感覺測定器一種精細的觸覺檢查，測定從輕觸到深壓的感覺?？煽陀^地將觸覺障礙分為5級，以評定觸覺的障礙程度和在康復過程中的變化。76評定標準分級正常輕觸覺1.65～2.83（編號）輕觸覺減退3.22～3.61保護性感覺減退4.31～4.56保護性感覺喪失4.56～6.65感覺完全喪失＞6.6577

2.兩點分辨試驗（2pointdiscrimination）

2PD試驗是一種重要的檢查方法，是對周圍神經(jīng)損傷修復后，感覺功能恢復的一種定量檢查，這是對感覺客觀有效的反映。

783.移動觸覺4.恒定觸覺5.振動覺6.Tinel’s征

Tinel征是指叩擊神經(jīng)損傷（僅指機械力損傷)或神經(jīng)損害的部位或其遠側(cè),而出現(xiàn)其支配皮區(qū)的放電樣麻痛感或蟻走感,代表神經(jīng)再生的水平或神經(jīng)損害的部位.

79周圍神經(jīng)損傷治療目的保護代償促進神經(jīng)功能恢復80周圍神經(jīng)修復術(shù)后治療原則1期：0－3周：消炎，消腫，鎮(zhèn)痛，促進損傷愈合，保護修復后神經(jīng)。理療，支具固定，藥物2期：3－6周預防粘連、攣縮和繼發(fā)畸形，改善感覺3