焦慮癥的查房記錄2

（優(yōu)選）焦慮癥的查房記錄目前一頁(yè)\總數(shù)二十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握焦慮癥的定義2.識(shí)記焦慮癥的臨床表現(xiàn)3.掌握的焦慮癥的護(hù)理措施及護(hù)理診斷4.熟悉焦慮癥病情發(fā)生發(fā)展的過(guò)程，為進(jìn)一步治療提供依據(jù)目前二頁(yè)\總數(shù)二十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)定義原稱焦慮性神經(jīng)癥，以廣泛和持續(xù)性的焦慮或以反復(fù)發(fā)作的驚恐不安為主要的特征的神經(jīng)性障礙，伴有頭昏、胸悶、心悸、口干、出汗、尿頻等自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和運(yùn)動(dòng)性不安等癥狀?？煞譃閺V泛性焦慮和驚恐障礙。目前三頁(yè)\總數(shù)二十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)病因：遺傳因素、神經(jīng)生化因素、心理因素1.遺傳因素：焦慮人格的個(gè)體在應(yīng)激狀態(tài)和不良社會(huì)因素的影響下，容易發(fā)生焦慮，而焦慮人格的特質(zhì)與遺傳密切相關(guān)。2.神經(jīng)生化因素：乳酸學(xué)說(shuō)者認(rèn)為乳酸過(guò)高可引起代謝性酸中毒，導(dǎo)致一系列相關(guān)生化改變會(huì)使具有焦慮傾向的個(gè)體產(chǎn)生焦慮的表現(xiàn)目前四頁(yè)\總數(shù)二十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)病因：遺傳因素、神經(jīng)生化因素、心理因素3.心理因素：行為主義理論認(rèn)為焦慮的發(fā)作時(shí)通過(guò)學(xué)習(xí)而獲得的對(duì)既往可怕情景的條件反射。精神學(xué)派認(rèn)為過(guò)度的內(nèi)心沖突對(duì)自身威脅的結(jié)果可以導(dǎo)致焦慮癥的發(fā)生。目前五頁(yè)\總數(shù)二十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)臨床表現(xiàn)1、廣泛性焦慮癥，可見(jiàn)于任何年齡階段，較多見(jiàn)于40歲之前。無(wú)明顯對(duì)象的煩惱、過(guò)分擔(dān)心和緊張不安為特征占焦慮癥的57%。主要表現(xiàn)在：精神方面（核心癥狀）、軀體方面、警覺(jué)性增高、其他癥狀。廣泛性焦慮癥患者常合并疲勞、抑郁、恐懼、驚恐發(fā)作及人體解體癥狀。目前六頁(yè)\總數(shù)二十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)臨床表現(xiàn)2、驚恐障礙，又稱急性焦慮障礙，伴瀕死感、突然出現(xiàn)歷時(shí)5~10分鐘，自行緩解。驚恐發(fā)作：突然出現(xiàn)強(qiáng)力的恐懼感使患者痛苦萬(wàn)分，難以承受?；乇芗扒笾袨椋涸诎l(fā)作時(shí)包括向周圍人群和醫(yī)療機(jī)構(gòu)求救。目前七頁(yè)\總數(shù)二十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)一般資料患者，XXX，女，71歲，因“反復(fù)情緒不穩(wěn)4+年，再發(fā)伴夜眠差1周”于2014-9-2911:03入院，病史自述，可靠，記錄于當(dāng)日初步診斷：1、焦慮障礙2、顱底凹陷癥目前八頁(yè)\總數(shù)二十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)病史特點(diǎn)患者4+年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)情緒不穩(wěn)、心慌、煩躁，雙上肢及胸部燒灼感，有時(shí)頭昏，多次入我科住院治療，診斷為“焦慮癥”，給予“西酞普蘭、舒必利”等藥物治療，效果可，但均因自行停藥導(dǎo)致前述癥狀再發(fā)。今為進(jìn)一步治療，來(lái)我科住院治療。病來(lái)患者精神、飲食、睡眠欠佳，大小便如常，體重?zé)o明顯變化。目前九頁(yè)\總數(shù)二十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)既往史2006年在貴州省人民醫(yī)院診斷為頸部淋巴結(jié)結(jié)核，經(jīng)治療后痊愈。1+年前于我科行頭顱MRI檢查，結(jié)果示：1、腦白質(zhì)深部少許缺血灶，2、考慮顱底凹陷癥。否認(rèn)“高血壓、心臟病、糖尿病、腎病”等慢性疾病，否認(rèn)“肝炎、傷寒”等傳染病史，對(duì)“磺胺類”過(guò)敏，預(yù)防接種史不詳。余既往史、個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。目前十頁(yè)\總數(shù)二十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)精神檢查神清言利，接觸可，應(yīng)答對(duì)題，定向力（時(shí)間、地點(diǎn)及人物）正常，未引出幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)及感知綜合障礙，無(wú)思維內(nèi)容及形式障礙，情緒焦慮，意志行為減退，自知力完整。目前十一頁(yè)\總數(shù)二十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)護(hù)理記錄9月29日因“反復(fù)情緒不穩(wěn)4+年，再發(fā)伴夜眠差1周”來(lái)我科住院治療，患者訴頭昏，乏力，精神、睡眠、飲食欠佳，大小便如常。精檢：神清言利，接觸可，對(duì)答切題，定向力(時(shí)間、地點(diǎn)及人物)正常，未引出幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)及感知綜合障礙，無(wú)思維內(nèi)容及形式障礙，情緒焦慮，意志行為減退，自知力完整。指導(dǎo)患者堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥，多與他人交流，注意休息。目前十二頁(yè)\總數(shù)二十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)護(hù)理記錄10月9日患者仍訴頭昏，乏力較前減輕，仍猶豫不決。精神飲食可。精神檢查：神清言利，接觸可，對(duì)答切題，定向力(時(shí)間、地點(diǎn)及人物)正常，未引出幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)及感知綜合障礙，無(wú)思維內(nèi)容及形式障礙，情緒焦慮，意志行為稍增強(qiáng)，自知力完整。指導(dǎo)患者堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥，多與他人交流，注意休息。目前十三頁(yè)\總數(shù)二十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)護(hù)理記錄10月15日，患者乏力較前減輕，精神、睡眠、飲食有改善。精檢：神清言利，接觸可，對(duì)答切題，定向力(時(shí)間、地點(diǎn)及人物)正常，未引出幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)及感知綜合障礙，無(wú)思維內(nèi)容及形式障礙，情緒稍焦慮，意志行為正常，自知力完整。患者目前病情平穩(wěn)，遵醫(yī)囑今日辦理出院，囑患者出院后注意休息，適量運(yùn)動(dòng)，避免壓力過(guò)大，堅(jiān)持按時(shí)服藥，如有不適及時(shí)到我科門診復(fù)診。目前十四頁(yè)\總數(shù)二十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)

姓名：XXX性別：女年齡：71家庭住址：疾病診斷：1、焦慮癥；2、顱底凹陷癥日期暴力自傷自殺酗酒飲食木僵睡眠拒藥藏藥大小便31/9無(wú)無(wú)無(wú)欠佳無(wú)欠佳無(wú)無(wú)正常1/10無(wú)無(wú)無(wú)欠佳無(wú)欠佳無(wú)無(wú)正常2/10無(wú)無(wú)無(wú)欠佳無(wú)欠佳無(wú)無(wú)正常3/10無(wú)無(wú)無(wú)欠佳無(wú)欠佳無(wú)無(wú)正常4/10無(wú)無(wú)無(wú)欠佳無(wú)欠佳無(wú)無(wú)正常5/10無(wú)無(wú)無(wú)可無(wú)可無(wú)無(wú)正常6/10無(wú)無(wú)無(wú)可無(wú)可無(wú)無(wú)正常7/10無(wú)無(wú)無(wú)可無(wú)可無(wú)無(wú)正常監(jiān)護(hù)記錄表目前十五頁(yè)\總數(shù)二十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)護(hù)理診斷/問(wèn)題1、疑病—與疑病、無(wú)價(jià)值感有關(guān)2、睡眠類型紊亂：早醒、入睡困難—與情緒焦慮焦慮有關(guān)3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量—與情緒焦慮導(dǎo)致機(jī)體下降有關(guān)4、個(gè)人應(yīng)對(duì)無(wú)效—情緒焦慮、無(wú)助感、精力不足，疑病等因素有關(guān)目前十六頁(yè)\總數(shù)二十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)護(hù)理計(jì)劃1.焦慮與自身無(wú)價(jià)值感有關(guān).評(píng)估病人焦慮的原因、程度及類型。觀察其語(yǔ)言、行為、表情并記錄，遵醫(yī)囑予抗焦慮藥物。2.睡眠類型紊亂與情緒焦慮有關(guān).評(píng)估妨礙病人睡眠的原因及睡眠行態(tài)，提供良好的睡眠環(huán)境。3.應(yīng)對(duì)無(wú)效與精力不足、疑病等因素有關(guān).評(píng)估病人對(duì)壓力的感受能力和應(yīng)激能力。4.恐懼與自身反應(yīng)有關(guān).評(píng)估恐懼的原因、性質(zhì)及程度。以真誠(chéng)、友善的態(tài)度接納病人，與其建立良好的護(hù)患關(guān)系，以增加安全感、溫暖感和信賴感。目前十七頁(yè)\總數(shù)二十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)護(hù)理目標(biāo)患者的癥狀較前得到改善，乏力較前減輕，予堅(jiān)持服藥，癥狀有待進(jìn)一步改善?；颊吣軌蛘_認(rèn)識(shí)疾病表現(xiàn)，以及與內(nèi)心沖突的關(guān)系，使之做到正確應(yīng)對(duì)疾病?；颊吣軌驍z入營(yíng)養(yǎng)均衡的食物，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)正?；颊咚叩玫礁纳?，能夠按時(shí)入睡，并且達(dá)到能夠自我應(yīng)對(duì)失眠的方法，爭(zhēng)取早日康復(fù)。目前十八頁(yè)\總數(shù)二十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)自我調(diào)節(jié)1.樹(shù)立信心：增加自信是治療焦慮癥的必要前提2.自我放松：也就是從緊張情緒中解脫出來(lái)。3.自我反身:神經(jīng)性焦慮是由于患者對(duì)某些情緒的體驗(yàn)或欲望進(jìn)行壓抑，所以要自我反身。4.轉(zhuǎn)移注意力：患者可采用自我刺激法，轉(zhuǎn)移自己的注意力。5.自我暗示睡眠：焦慮癥患者大多數(shù)有睡眠障礙，此時(shí)可以進(jìn)行自我暗示催眠。目前十九頁(yè)\總數(shù)二十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)護(hù)理措施1、按精神科一般護(hù)理常規(guī)。2、熟悉病歷，掌握病情，了解病人的發(fā)病原因，發(fā)病經(jīng)過(guò)及病人的性格特征。3、鼓勵(lì)病人時(shí)一定要從尊重、信任、同情、關(guān)心和理解的心情出發(fā)。與病人建立信賴協(xié)調(diào)的護(hù)患關(guān)系。4、教會(huì)病人使用緩解和消除焦慮情緒的方法，如肌肉放松治療和深呼吸運(yùn)動(dòng)，靜坐、散步、跑步等目前二十頁(yè)\總數(shù)二十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)護(hù)理措施5、鼓勵(lì)積極參加工娛治療和各項(xiàng)文體活動(dòng)，加強(qiáng)與患者溝通、耐心協(xié)助病人。6、鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的情緒和不愉快的感受，使之感到關(guān)心，接受。7、與患者共同探討與疾病有關(guān)的應(yīng)激原及應(yīng)對(duì)方式，協(xié)助學(xué)會(huì)放松。8、告知患者的進(jìn)步，幫助患者樹(shù)立自信心。目前二十一