甲狀腺疾病的治療體會

甲狀腺炎結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及甲狀腺瘤異位甲狀腺甲狀腺惡性腫瘤甲狀腺結(jié)節(jié)的外科治療目前一頁\總數(shù)四十六頁\編于十六點目前二頁\總數(shù)四十六頁\編于十六點目前三頁\總數(shù)四十六頁\編于十六點一、甲狀腺炎甲狀腺炎是一組炎癥性或類炎癥性的甲狀腺疾病。按病程分類：分為急性、亞急性、慢性甲狀腺炎。所謂急性、亞急性及慢性甲狀腺炎，只反映病程的長短，它們彼此之間無內(nèi)在聯(lián)系，也不互相轉(zhuǎn)化，各有各的病因、病理改變、臨床特點和預(yù)后轉(zhuǎn)歸。目前四頁\總數(shù)四十六頁\編于十六點急性甲狀腺炎多見于中年女性。發(fā)病前1—2周多有咽痛、鼻塞、頭痛、全身酸痛等上呼吸道感染史。表現(xiàn)為頸部、咽喉疼痛，吞咽痛，甲狀腺腫脹、壓痛，疼痛可波及至耳、枕部。嚴重的可形成膿腫。目前五頁\總數(shù)四十六頁\編于十六點目前六頁\總數(shù)四十六頁\編于十六點目前七頁\總數(shù)四十六頁\編于十六點目前八頁\總數(shù)四十六頁\編于十六點亞急性甲狀腺炎病因未明，一般認為同病毒感染有關(guān)：包括腮腺炎病毒、柯薩奇病毒、腺病毒、流感病毒等。臨床表現(xiàn)：發(fā)病前一周多有發(fā)熱或上感，咽痛癥狀，特征性表現(xiàn)為喉部疼痛并向兩頰，牙，頸，耳部放射痛感。目前九頁\總數(shù)四十六頁\編于十六點診斷與鑒別診斷檢查可見甲狀腺腫大，質(zhì)中，可有可無結(jié)節(jié)，壓痛明顯。吸碘率與血中T3,T4呈“分離現(xiàn)象”。ESR升高。甲狀腺穿刺活檢有巨細胞存在。與咽炎，上感，落枕，牙痛鑒別，與甲癌組織內(nèi)出血時疼痛鑒別。目前十頁\總數(shù)四十六頁\編于十六點治療非甾體類解熱，鎮(zhèn)痛藥。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：強的松，大劑量、分次口服、逐步減量、療程約12-16周。如有復(fù)發(fā)者（如激素減量過快，過早）可再重復(fù)用藥，也有效。目前十一頁\總數(shù)四十六頁\編于十六點橋本氏甲狀腺炎屬慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，又稱自身免疫性甲狀腺炎Hashimoto（橋本）1912年。目前十二頁\總數(shù)四十六頁\編于十六點臨床表現(xiàn)甲狀腺腫大，質(zhì)地堅韌。甲狀腺腫通常逐漸增大。少數(shù)病人甲狀腺可迅速增大，少數(shù)發(fā)展成甲狀腺萎縮。有報告橋本氏甲狀腺炎合并癌的發(fā)生率為5％-22%，尤其甲狀腺內(nèi)有孤立結(jié)節(jié)者。目前十三頁\總數(shù)四十六頁\編于十六點診斷甲狀腺腫大（錐體葉腫大更具特征性）TPO-Ab、Tg-Ab升高TSH升高甲狀腺核素顯像不均勻分布細針穿刺細胞學(xué)檢查目前十四頁\總數(shù)四十六頁\編于十六點治療早期無癥狀，血T3,T4又維持正常，可不治療，但需動態(tài)觀察多補充含碘食物。當TSH升高，提示進入臨床甲減期，無典型癥狀，也應(yīng)給予小量替代療法。壓迫氣管或懷疑甲癌可考慮手術(shù)治療。目前十五頁\總數(shù)四十六頁\編于十六點二、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及甲狀腺瘤結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（nodulargoiter）是甲狀腺結(jié)節(jié)中最常見的一種良性病變，由單純性甲狀腺腫發(fā)展而來。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫表現(xiàn)為甲狀腺腺體內(nèi)不均質(zhì)的增生結(jié)節(jié)，一般是多發(fā)，也可以單發(fā)。后期可發(fā)生囊性變并在局部形成纖維化、鈣化等。甲狀腺腺瘤（thyroidadenomas）是甲狀腺良性腫瘤中最常見的種類，可分為濾泡狀和乳頭狀腺瘤兩種，前者比較常見。大部分患者無任何不適感。有的可因囊內(nèi)出血而出現(xiàn)局部脹痛。由于甲狀腺腺瘤惡變風險高達10%，且有引起甲狀腺功能亢進的可能（發(fā)生率約20%），所以應(yīng)盡早切除。目前十六頁\總數(shù)四十六頁\編于十六點三、異位甲狀腺異位甲狀腺是指凡在甲狀腺正常位置以外出現(xiàn)甲狀腺組織統(tǒng)稱異位甲狀腺異位甲狀腺有兩種情況，一是頸部存在正常甲狀腺，其他部位又出現(xiàn)甲狀腺組織。這種異位甲狀腺稱為額外甲狀腺；另一種是正常位置無甲狀腺組織，而在其他部位出現(xiàn)甲狀腺，稱為迷走甲狀腺。目前十七頁\總數(shù)四十六頁\編于十六點異位甲狀腺異位甲狀腺最多見于舌，其次為頸部和胸內(nèi)，也可見于咽后壁、軟腭、鼻腔、氣管、食管、頭、鎖骨上窩和腹腔。異位甲狀腺也會出現(xiàn)功能異常、惡性變及退行性變等。目前十八頁\總數(shù)四十六頁\編于十六點異位甲狀腺誤診誤診為舌根腫塊誤診為甲舌囊腫目前十九頁\總數(shù)四十六頁\編于十六點四、甲狀腺惡性腫瘤甲狀腺惡性淋巴瘤甲狀腺癌目前二十頁\總數(shù)四十六頁\編于十六點甲狀腺惡性淋巴瘤原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤是少見的甲狀腺惡性腫瘤，占甲狀腺癌的1%~2%，男：女為1:3。大多在橋本甲狀腺炎的基礎(chǔ)上發(fā)病，多數(shù)為非霍奇金淋巴瘤。對于原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤的治療主要是手術(shù)、放化療等綜合治療。目前二十一頁\總數(shù)四十六頁\編于十六點甲狀腺癌病理分型

1、乳頭狀癌(papillarycarcinoma)約占成人甲狀腺癌總數(shù)的70%，而兒童甲狀腺癌都是乳頭狀癌。該類型分化好，生長緩慢，惡性程度低。預(yù)后較好。

2、濾泡狀癌(follicularcarcinoma)約占15%，多見于50歲左右的婦女。此型發(fā)展較快，屬中度惡性，且有侵犯血管傾向。因此預(yù)后不如乳頭狀癌。3、未分化癌(anaplasticthyroidcarcinoma)約占5%-10%，多見于老年人，發(fā)展迅速，高度惡性，預(yù)后很差，平均存活3-6個月，一年存活率僅5%-10%。4、髓樣癌(medullarythyroidcarcinoma)少見。發(fā)生于濾泡旁細胞，可分泌降鈣素。惡性程度中等。目前二十二頁\總數(shù)四十六頁\編于十六點超聲下甲狀腺結(jié)節(jié)癌變征象缺乏暈環(huán)征實體或低回聲異質(zhì)性邊緣不規(guī)則微鈣化腺體外延伸結(jié)節(jié)內(nèi)血流紊亂目前二十三頁\總數(shù)四十六頁\編于十六點五、甲狀腺結(jié)節(jié)的外科治療大多數(shù)甲狀腺良性小結(jié)節(jié)患者不需要治療，需每6一12個月隨診1次。甲狀腺結(jié)節(jié)患者出現(xiàn)局部壓迫癥狀，或伴有甲亢，或出現(xiàn)結(jié)節(jié)進行性增大或B超檢查、FNAC檢查提示可疑癌變或患者要求時?？尚型饪剖中g(shù)治療。目前二十四頁\總數(shù)四十六頁\編于十六點手術(shù)方式的選擇單側(cè)結(jié)節(jié)-做單側(cè)腺葉切除雙側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)-根據(jù)ECT檢查結(jié)果冷結(jié)節(jié)一側(cè)作腺葉切除，另一側(cè)保留或次全切，亦可行雙側(cè)甲狀腺次全切，盡量保留上極部單側(cè)乳頭狀癌-單側(cè)腺葉+峽部切除雙側(cè)甲狀腺癌、原發(fā)癌腫瘤＞4cm、切緣陽性、甲狀腺外侵犯、肉眼多發(fā)病灶-甲狀腺全切單側(cè)濾泡性腺癌-最好作甲狀腺全切，至少作甲狀腺次全切目前二十五頁\總數(shù)四十六頁\編于十六點淋巴結(jié)清掃淋巴結(jié)陰性患者作VI區(qū)淋巴結(jié)清掃VI區(qū)淋巴結(jié)陽性，增加II-IV區(qū)淋巴結(jié)清掃II-IV區(qū)淋巴結(jié)陽性，增加V區(qū)淋巴結(jié)清掃目前二十六頁\總數(shù)四十六頁\編于十六點甲狀腺外科治療方法喉返神經(jīng)的解剖與保護甲狀旁腺的解剖與保護VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)目前二十七頁\總數(shù)四十六頁\編于十六點喉返神經(jīng)形態(tài)：1-3mm，白色，有光澤，在老年人和動脈明顯硬化患者中需與相同走向的小動脈鑒別；右側(cè)繞鎖骨下動脈，左側(cè)繞主動脈弓，上升行走于氣管食管溝內(nèi)；于環(huán)甲關(guān)節(jié)后方，也即甲狀軟骨下角下方穿入喉內(nèi)。目前二十八頁\總數(shù)四十六頁\編于十六點喉返神經(jīng)入喉處恒定喉返神經(jīng)由甲狀軟骨下角5~8mm處入喉，甲狀軟骨下角可作為尋找喉返神經(jīng)的標志。甲狀軟骨下角是一個比甲狀腺下動脈更可靠而有效的定位標志，而且甲狀軟骨與喉返神經(jīng)的解剖關(guān)系是恒定的，即使對于喉返神經(jīng)變異者，其入喉位置仍在甲狀軟骨下角下方。目前二十九頁\總數(shù)四十六頁\編于十六點喉返神經(jīng)解剖變異喉不返神經(jīng)：罕見，國內(nèi)0.32-0.63%，是解剖畸形，右側(cè)多見，往往伴有鎖骨下動脈變異或內(nèi)臟轉(zhuǎn)位；喉不返神經(jīng)從迷走神經(jīng)頸段分出，行走極短距離垂直到達入喉點進入喉部而不與甲狀腺下動脈發(fā)生交叉，發(fā)自迷走神經(jīng)較低平面時弧形上行，類似返行；應(yīng)有喉不返神經(jīng)存在的概念，在正常位置找不到喉返神經(jīng)時，不要輕易做切斷操作，尤其在右側(cè)，要注意喉部與頸動脈鞘間的神經(jīng)條索結(jié)構(gòu)，顯露從迷走神經(jīng)頸段直接分出的變異喉返神經(jīng)—喉不返神經(jīng)，以避免損傷。目前三十頁\總數(shù)四十六頁\編于十六點喉返神經(jīng)的喉外分支國內(nèi)外文獻報道，有37.3%～44.5%存在喉外分支。國內(nèi)有一組報道，90%分支包括喉支及喉外支在甲狀腺下極水平以上(10.2±7.4)mm范圍內(nèi)從喉返神經(jīng)主干分出。喉返神經(jīng)支數(shù)：單干型占30.0%，2～5支型占70.0%，其中以2支型為多見，占55.0%；而3～5型亦常先分成2支，然后再分成3～5支進入喉內(nèi)。目前三十一頁\總數(shù)四十六頁\編于十六點喉返神經(jīng)的喉外分支目前三十二頁\總數(shù)四十六頁\編于十六點喉返神經(jīng)的顯露方法方法一：入喉點--顯露上旁腺后，繼續(xù)沿后包膜精細解剖，顯露甲狀軟骨下角，可找到入喉前喉返神經(jīng)及入喉處，沿神經(jīng)向下逆行可顯露其頸部全程。方法二：下動脈--清楚顯露下動脈，在下動脈和氣管旁之間向氣管食管溝鈍性分離，找到喉返神經(jīng)，向入喉處順行操作，可清楚顯露神經(jīng)及其分支。方法三：氣管側(cè)壁--在甲狀腺下極下方尋找，先找到氣管側(cè)壁，然后向外精細解剖，在氣管側(cè)壁和頸總動脈之間找到喉返神經(jīng)再順行向上顯露。目前三十三頁\總數(shù)四十六頁\編于十六點腫瘤影響或再手術(shù)的喉返神經(jīng)顯露被較大良性腫瘤牽拉移位時，喉返神經(jīng)往往被牽拉至氣管側(cè)壁前方，而其下端和入喉處保持不變，神經(jīng)呈弧形行走，繼續(xù)沿后包膜精細解剖即可顯露；甲狀腺癌突破腺葉包膜侵犯喉返神經(jīng)時，腺葉和腫瘤翻起困難，在甲狀腺后方尋找顯露喉返神經(jīng)非常困難，應(yīng)在甲狀腺下極下方尋找，先找到氣管側(cè)壁，然后向外精細解剖找到喉返神經(jīng)再順行向上顯露；目前三十四頁\總數(shù)四十六頁\編于十六點腫瘤影響或再手術(shù)的喉返神經(jīng)顯露VI區(qū)腫大轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)包埋喉返神經(jīng)時，應(yīng)避開此段，在淋巴結(jié)小或少的神經(jīng)段尋找，再順行或逆行顯露全程；再次手術(shù)病例，甲狀腺區(qū)由于首次手術(shù)的影響，在甲狀腺后方尋找顯露喉返神經(jīng)非常困難，很容易誤切神經(jīng)，也應(yīng)在甲狀腺下極下方尋找顯露神經(jīng)，再順行向上顯露全程。目前三十五頁\總數(shù)四十六頁\編于十六點甲狀旁腺甲狀旁腺位于甲狀腺背面真假包膜之間，左右、上下位各兩個；正常甲狀旁腺為扁平狀，橢圓形，黃褐色，質(zhì)軟，長5-6mm，寬3-4mm，厚2mm；甲狀旁腺有自身包膜，與甲狀腺分開。目前三十六頁\總數(shù)四十六頁\編于十六點甲狀旁腺的保留上位旁腺位置較恒定，位于上動脈后分支周圍結(jié)締組織中，緊貼甲狀腺上極背面包膜；甲狀腺上極脫帽后，提起上極腺體，?？梢姷脚韵?，沿后包膜精細銳性分離，可以清楚將甲狀旁腺與上極腺體分離，并保存其血供。如果處理上極血管時不是分支逐一處理，而是大束鉗夾處理，上位旁腺很可能被鉗夾并隨腺體被切除而無法保留。VI區(qū)清掃時，氣管旁腫大轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)往往包繞在喉返神經(jīng)周圍至其入喉處，而上極后方極少有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，所以VI區(qū)清掃術(shù)中，應(yīng)該更注重上位旁腺的保留。目前三十七頁\總數(shù)四十六頁\編于十六點甲狀旁腺的保留下位旁腺位置變化較大，常位于甲狀腺下動脈分支進入腺體處的周圍1-2cm范圍內(nèi)，呈扁平脂肪粒狀，顏色較脂肪粒深，為黃褐色，緊貼披覆于后包膜，沿其邊緣將一薄層結(jié)締組織切開，旁腺常收縮成黃豆狀，再沿旁腺與后包膜間隙精細銳性分離，將下位旁腺從腺體分離并保存血供。下動脈的處理，在貼近腺體的分支逐一切斷結(jié)扎，避免在下動脈主干結(jié)扎，保留下位旁腺的血管供。VI區(qū)清掃時，尤其是氣管旁溝有明顯腫大的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)時，下動脈需在主干結(jié)扎，下位旁腺的血供常常無法保留，旁腺完全游離，甚至無法顯露而隨清掃被切除。目前三十八頁\總數(shù)四十六頁\編于十六點目前三十九頁\總數(shù)四十六頁\編于十六點目前四十頁\總數(shù)四十六頁\編于十六點目前四十一頁\總數(shù)四十六頁\編于十六點目前四十二頁\總數(shù)四十六頁\編于十六點目前四十三頁\總數(shù)四十六頁\編于十六點VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)Ⅵ區(qū)也稱前區(qū)，包括環(huán)甲膜淋巴結(jié)、氣管周圍淋巴結(jié)、甲狀腺周圍淋巴結(jié)及喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)。解剖區(qū)域內(nèi)主要有如下結(jié)構(gòu)：喉返神經(jīng)、甲狀腺下動脈、甲狀腺下靜脈、甲狀腺最下靜脈、甲狀旁腺、胸腺上極、頸段食管及氣管。目前四十四頁\總數(shù)四十六頁\編于十六點VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)術(shù)前喉鏡檢查，明確雙側(cè)聲帶活動情況，了解喉返神經(jīng)受累程度，是手術(shù)中判斷決定喉返神經(jīng)保留或切除的重要指標之一；轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)包繞喉返神經(jīng)并與其融合無法解離時，仍應(yīng)全程顯露神經(jīng)，并綜合考