某醫(yī)院“不明原因發(fā)熱”病因診斷經(jīng)驗談

“不明原因發(fā)熱”病因診斷經(jīng)驗談繆曉輝

第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院上海2006.12

第一頁，共三十頁。一、“不明原因發(fā)熱”的定義FeverofUnknownOrigin(FUO)1.發(fā)熱持續(xù)23周以上;2.體溫數(shù)次超過38.5℃；3.經(jīng)完整的病史詢問、體檢和常規(guī)實驗室檢查不能確診（1周內(nèi)）。第二頁，共三十頁。絕大多數(shù)發(fā)熱的病因是可以在較短時間內(nèi)確定病因，真正的“FUO”的“發(fā)病率”不高“FUO”與“發(fā)熱原因待查”的區(qū)別門、急診醫(yī)師既不要妄下“FUO”的“診斷”,又要認(rèn)真對待病因不能明確的發(fā)熱，尤其是長期高熱一、“不明原因發(fā)熱”的定義第三頁，共三十頁。歷史：沒有人?！肮堋辈辉敢狻肮堋?，“管”不好分科不細(xì)的醫(yī)院由內(nèi)科醫(yī)師管分科較細(xì)的醫(yī)院呼吸科醫(yī)師管得多一些

二、誰來負(fù)責(zé)診治FUO第四頁，共三十頁。想“管”的人多起來了“管”的水平提高了呼吸科醫(yī)師？風(fēng)濕科醫(yī)師？腎內(nèi)科醫(yī)師？血液科醫(yī)師？腫瘤內(nèi)科醫(yī)師？其他內(nèi)科醫(yī)師？感染科醫(yī)師？

二、誰來負(fù)責(zé)診治FUO現(xiàn)狀：第五頁，共三十頁。必須明確“FUO”的病因診斷和病因明確后的治療需要分別對待“FUO”的起源可能涉及全身各系統(tǒng)或各器官感染科醫(yī)師負(fù)責(zé)病因診斷也許更為合適理由

二、誰來負(fù)責(zé)診治FUO第六頁，共三十頁。感染科醫(yī)師負(fù)責(zé)FUO病因診斷可能更為合適1.“FUO”在明確病因之前無法作系統(tǒng)歸類；2.近半數(shù)“不明原因發(fā)熱”的病因系病原體感染；3.感染病科醫(yī)師接觸的“熱癥”較多，經(jīng)驗相對豐富；4.在非“FUO”的發(fā)熱病人中，感染性疾病占80～90%。

二、誰來負(fù)責(zé)診治FUO第七頁，共三十頁。1.系統(tǒng)掌握內(nèi)外科學(xué)理論和臨床基礎(chǔ)知識；2.熟練掌握感染性疾病的診治技能；3.掌握各種腫瘤的定性、定位診斷方法，尤其要認(rèn)識血液系統(tǒng)惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)、發(fā)展過程、特殊規(guī)律、特殊表現(xiàn)；4.熟練掌握風(fēng)濕病的臨床表現(xiàn)和診斷方法。

三、FUO病因診斷對臨床醫(yī)生的要求第八頁，共三十頁。（一）全面了解病史，尤其是可能為發(fā)熱原因提供線索的相關(guān)病史：1.發(fā)熱史：熱程、熱型、熱度；

2.發(fā)熱規(guī)律：是否伴有寒戰(zhàn)、是否有節(jié)律性、是否總是與其他特定癥狀伴隨（如皮疹、關(guān)節(jié)痛），是否有季節(jié)性；3.疾病史：結(jié)核病，免疫功能低下相關(guān)性疾??；

4.特殊地區(qū)定居或旅游史：瘧區(qū)、牧區(qū)；5.其他，如手術(shù)史、用藥史、冶游史，等等。

四、FUO病因診斷的一般方法第九頁，共三十頁。1.不放過任何可疑體征；2.不放過任何部位；3.需要引起重視的一些重要體征：皮疹、出血點(diǎn)，淋巴結(jié)、肝、脾腫大，關(guān)節(jié)腫大、畸形、功能障礙，局部隆起、腫塊，新出現(xiàn)的心臟雜音，肺部羅音，局部叩痛，等等；4.容易被忽視的體征：口、咽、甲狀腺，等

四、FUO病因診斷的一般方法（二）認(rèn)真、過細(xì)、徹底的體格檢查：第十頁，共三十頁。（三）廣范圍的輔助檢查，著重考慮與疑似疾病相關(guān)的“特異性”檢查項目

1.病史和體征不能提供任何線索，2.憑“經(jīng)驗”得不到任何“猜測”結(jié)果；3.業(yè)已作過的檢查無疑點(diǎn)可尋。有必要訂立一個比較規(guī)范的、有指導(dǎo)意義的檢查程序或常規(guī)嗎？

四、FUO病因診斷的一般方法前提：第十一頁，共三十頁。1.“通檢”常規(guī)項目：血、尿、糞，生化；PPD試驗、血沉、CRP；胸片，多部位影像學(xué)檢查；2.血培養(yǎng)反復(fù)多次；3.各種自身免疫指標(biāo)；4.各種腫瘤標(biāo)志物；5.骨穿：多部位、多次；6.肝穿刺活檢？

四、FUO病因診斷的一般方法（三）廣范圍的輔助檢查，著重考慮與疑似疾病相關(guān)的“特異性”檢查項目方法：第十二頁，共三十頁。1.腫大的淋巴結(jié)活檢；2.皮膚、肌肉、血管、淺表部位包塊活檢；3.液性包塊的穿刺；4.心包、胸腔、腹腔、關(guān)節(jié)腔積液、腦脊液穿刺；5.進(jìn)一步的影象學(xué)檢查。舉例：

四、FUO病因診斷的一般方法（四）掌握一定線索后進(jìn)行一些針對性較強(qiáng)的檢查第十三頁，共三十頁。對高度疑似診斷特別要強(qiáng)調(diào)某一檢查項目的重復(fù)檢查：尤其是病原體培養(yǎng)、影像學(xué)檢查、骨髓穿刺。

某些以發(fā)熱為表現(xiàn)的疾病出現(xiàn)其他癥狀有一定的時間：狐貍的尾巴沒有露出來。

四、FUO病因診斷的一般方法第十四頁，共三十頁。1.停藥觀察：時間、指征、病人情況；2.試用抗菌藥物：藥物選擇、治療時間、觀察方法；3.診斷性治療：適用范圍：結(jié)核、風(fēng)濕病，惡性淋巴瘤（少數(shù)情況下）；4.營養(yǎng)支持治療以贏得時間和創(chuàng)造條件。

五、FUO病因診斷的特殊處理方法第十五頁，共三十頁。1.FUO的病因絕大多數(shù)為三大類疾?。?）感染性疾病：半數(shù)左右（2）風(fēng)濕性疾?。?0%～30%左右（3）惡性腫瘤：10%～20%仍有5～10％的病例最終不能明確診斷

六、FUO病因診斷的幾個特定規(guī)律第十六頁，共三十頁。2.首先考慮表現(xiàn)不典型的常見、多發(fā)病；3.長程發(fā)熱，尤其是高熱，必有背景，4.在一定時間內(nèi)和一定檢查條件下總有線索可尋。強(qiáng)調(diào)“耐心、細(xì)致、重復(fù)”的六字準(zhǔn)則。

一般來說，F(xiàn)UO的病因確診率和平均確診時間代表臨床醫(yī)師的診斷水平

六、FUO病因診斷的幾個特定規(guī)律第十七頁，共三十頁。（一）一般體會1.詢問病史一定要詳細(xì)，體格檢查一定要周全；2.診斷過程要循序漸進(jìn)，有的放矢和“撒胡椒面”有機(jī)結(jié)合；3.切忌輕易下結(jié)論，避免先入為主；4.任何病例都要先從常見病、多發(fā)病入手；5.慎重采取診斷性治療措施；6.反對濫用糖皮質(zhì)激素、反對隨意使用退熱藥；7.掌握好抗菌藥物使用和停用的時機(jī)。

七、FUO病因診斷的幾點(diǎn)體會第十八頁，共三十頁。（二）特別體會1.結(jié)核?。ㄓ绕涫欠瓮饨Y(jié)核）的表現(xiàn)千變?nèi)f化，是FUO病因診斷永遠(yuǎn)要考慮的病種之一；2.要重視久病和用藥后的真菌二重感染；3.要重視“藥物熱”的問題；4.要沉得住氣，不要輕言放棄；5.全院、全科（指大內(nèi)科）會診不可取，專家一次會診往往不能解決根本問題；6.對非?？漆t(yī)師的診斷或會診意見要慎重對待；7.經(jīng)驗很重要，經(jīng)驗是“特殊感覺”，或直覺。

七、FUO病因診斷的幾點(diǎn)體會第十九頁，共三十頁。（一）濫用抗菌藥物1.二重感染，尤其是真菌感染，掩蓋原病病貌，使病情加重和復(fù)雜化；2.藥物熱；3.藥物的其他副作用，也使病情復(fù)雜化，增加確診的難度；4.誘發(fā)耐藥，增加后續(xù)處理的難度。

八、不正確診療的情況和后果第二十頁，共三十頁。1.掩蓋病情（體溫正常化），延誤診斷；2.二重感染，尤其是真菌感染，掩蓋原病病貌，使病情加重和復(fù)雜化；3.誘發(fā)感染，使發(fā)熱加重、病情復(fù)雜化；4.誘發(fā)陳舊結(jié)核病復(fù)發(fā)；5.出現(xiàn)激素的其他副作用。

八、不正確診療的情況和后果（二）濫用糖皮質(zhì)激素第二十一頁，共三十頁。1.掩蓋病情（體溫正常化），延誤診斷；2.大量出汗、虛脫、電介質(zhì)紊亂，增加病人痛苦，增加診治難度；3.誘發(fā)藥物熱；4.非甾族激素（消炎）藥的副作用：造血障礙、皮疹、消化道出血，胃腸道反應(yīng)等。

八、不正確診療的情況和后果（三）濫用消炎退熱藥第二十二頁，共三十頁。1.感染性心內(nèi)膜炎誤診2個月；2.慢性膽囊炎膽石癥急診留觀；3.乙肝、腎病者使用免疫抑制劑后感；4.惡性瘧誤診為傷寒1個月；5.夫婦患梅毒，發(fā)熱加皮疹；6.從疑診乳腺癌到真菌感染；

九、臨床經(jīng)驗啟示錄（一）感染性疾病誤診舉例第二十三頁，共三十頁。8.一些特殊的感染：肺外結(jié)核HIV感染及其機(jī)會感染慢性病毒性肝炎（發(fā)熱一周急性肝炎）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染（從結(jié)腦到散腦）器官移植術(shù)后感染（數(shù)十例感染不能確診）免疫功能低下者的發(fā)熱（舉例肝膿腫）

九、臨床經(jīng)驗啟示錄（一）感染性疾病誤診舉例第二十四頁，共三十頁。1.長期惡性高熱，需要警惕血液系統(tǒng)腫瘤；2.長期慢性發(fā)熱需要排除實質(zhì)性腫瘤；3.腫瘤合并感染、發(fā)熱而獲得確診；4.肝臟占位伴發(fā)熱常被誤診；5.記住在FUO的病因中腫瘤所占的比例。

九、臨床經(jīng)驗啟示錄（二）以發(fā)熱為首發(fā)表現(xiàn)的惡性腫瘤第二十五頁，共三十頁。1.自身免疫性疾病是一種血管炎；2.絕大多數(shù)有發(fā)熱表現(xiàn)；3.絕大多數(shù)以發(fā)熱為首發(fā)表現(xiàn)；4.絕大多數(shù)不是高熱；5.可以不出現(xiàn)自身抗體。6.疑難病例舉例：（1）發(fā)熱—白塞?。?）發(fā)熱—炎癥性腸病（3）發(fā)熱—Still?。?）發(fā)熱伴肝損害—自身免疫性肝炎

九、臨床經(jīng)驗啟示錄（三）關(guān)于自身免疫性疾病第二十六頁，共三十頁。1.藥物熱：比例、機(jī)制、藥物（抗生素）、處理舉例：膽管癌術(shù)后、使用15種抗生素的代價2.中樞性發(fā)熱；3.間斷性發(fā)熱；4.偽熱；5.體溫略高于正常；6.發(fā)熱感、中醫(yī)理論中的“熱癥”；7.代謝性疾病引起的發(fā)熱；8.女性排卵期的發(fā)熱。

九、臨床經(jīng)驗啟示錄（四）不易確定病因的幾種發(fā)熱第二十七頁，共三十頁。長征醫(yī)院感染科診治FUO情況簡介1.歸口管理，專設(shè)病區(qū)，18年發(fā)展史；2.開設(shè)了“發(fā)熱與感染”專科門診；3.負(fù)責(zé)全院會診;4.參加院外（上海市及周邊地區(qū)）會診;5.診治了大量病例，解決了病人的迫切需求6.積累了較豐富的診治經(jīng)驗;7.確診率95%以上，平均確診時間提高到14天;8.提高了學(xué)科建設(shè)水平，也是臨床建設(shè)發(fā)展重點(diǎn)方向之一。第二十八頁，共三十頁。謝謝！第二十九頁，共三十頁。內(nèi)容總結(jié)“不明原因發(fā)熱”。門、急診醫(yī)師既不要妄下“FUO”的“診。必須明確“FUO”的病因診斷和病因明確。2.發(fā)熱規(guī)律：是否伴有寒戰(zhàn)、是否有節(jié)律性、是。3.疾病史：結(jié)核病，免疫功能低下相關(guān)性疾病。有必